銀離子敷料聯(lián)合COX健康行為互動(dòng)模式在糖尿病足患者中的應(yīng)用效果探討

任 妮，劉朝東

（廣安市人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 廣安 638099）

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，具有致殘的風(fēng)險(xiǎn)，若治療不及時(shí)，可致感染、壞疽，甚至導(dǎo)致死亡。臨床常用水凝膠蠶食清創(chuàng)聯(lián)合濕療傷口敷料修復(fù)糖尿病足潰瘍面，其可在一定程度上促進(jìn)創(chuàng)面?zhèn)诘挠希委煏r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且發(fā)生外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而影響治療效果[1‐2]；而銀離子敷料可促進(jìn)糖尿病足潰瘍面形成殺菌環(huán)境，避免反復(fù)感染，具有較好的治療效果[3]。糖尿病足傷口長(zhǎng)期不愈合易引起患者疼痛及負(fù)面情緒，因此，給予糖尿病足患者相應(yīng)干預(yù)措施有利于提高患者生活質(zhì)量。COX健康行為互動(dòng)模式（Cox‐IMCHB）是美國(guó)印第安納州護(hù)理學(xué)家考克斯提出的，Cox‐IMCHB是一種從多角度結(jié)合糖尿病足患者病情建立護(hù)患互動(dòng)性的干預(yù)方式，有利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)效果[4]?；诖?，本研究主要探討銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預(yù)對(duì)糖尿病足患者血清血管內(nèi)皮黏附分子‐1（VCAM‐1）、白細(xì)胞介素‐6（IL‐6）、白細(xì)胞介素‐8（IL‐8）及白細(xì)胞介素‐10（IL‐10）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年10月至2021年10月廣安市人民醫(yī)院收治的100例糖尿病足患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。其中對(duì)照組患者中男性28例，女性22例；年齡50～69歲，平均（59.54±4.41）歲；創(chuàng)傷面積 9～19 cm2，平均（14.21±2.01） cm2。觀察組患者中男性27例，女性23例；年齡51～68歲，平均（59.53±4.02）歲；創(chuàng)傷面積10～19 cm2，平均（14.23±2.09） cm2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊(cè)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；糖尿病足疾病分級(jí)[6]為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；無(wú)精神系統(tǒng)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究敷料有過(guò)敏和禁忌證者；肢體發(fā)生廣泛性壞死需截肢者；耐受性較差者等。本研究經(jīng)廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均實(shí)施飲食、血糖控制，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，并采用過(guò)氧化氫溶液（天津市東方廣誠(chéng)醫(yī)藥化工有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020931，規(guī)格：3%）進(jìn)行創(chuàng)面清洗，負(fù)壓吸引清洗液。對(duì)照組患者在清洗創(chuàng)面后，使用醫(yī)用冷敷水凝膠（湖北特必達(dá)生物醫(yī)療科技有限公司，鄂襄陽(yáng)械備20170013號(hào)，規(guī)格：30 mL/瓶）進(jìn)行蠶食清創(chuàng)，1次/d，步驟如下：觀察創(chuàng)面是否有竇道存在，如有竇道存在，需觀察其潛行的范圍及深度，選擇創(chuàng)面周邊的最低點(diǎn)及張力最高點(diǎn)進(jìn)行清創(chuàng)，用紗布引流條進(jìn)行填塞，外層用干紗布進(jìn)行覆蓋并粘貼，當(dāng)創(chuàng)面壞死組織徹底清除，且創(chuàng)面肉芽組織形成后，給予濕療傷口敷料（Paul Hartmann Ag，型號(hào)：10 cm×10 cm），1次/d。觀察組患者水凝膠蠶食清創(chuàng)方式同對(duì)照組，每日清創(chuàng)后立即在水凝膠上層給予銀離子創(chuàng)傷抗菌敷料（安信生物科技有限公司，型號(hào)：25 cm×10 cm），1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 護(hù)理方法 兩組治療期間均實(shí)施Cox‐IMCHB干預(yù)，具體方式如下：①組建研究小組。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各責(zé)任護(hù)士為小組成員，小組成員根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況制定護(hù)理計(jì)劃，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核評(píng)估，護(hù)理過(guò)程中針對(duì)患者的疾病進(jìn)展與變化進(jìn)行小組內(nèi)討論、調(diào)整。②情感支持。針對(duì)患者可能存在的心理問(wèn)題給予心理疏導(dǎo)，告知保持情緒穩(wěn)定的方式，并督促患者每天做一遍心理放松操。③建立健康行為。根據(jù)患者病情情況，指導(dǎo)患者在晚餐后1 h進(jìn)行約30 min的四肢主動(dòng)活動(dòng)，6次/周，增加局部血液循環(huán)。④換藥指導(dǎo)。對(duì)患者家屬進(jìn)行換藥方法的指導(dǎo)，1次/周，對(duì)不同程度的傷口進(jìn)行講解，作換藥示范，同時(shí)讓家屬操作，告知患者家屬注意保持創(chuàng)面無(wú)菌，由創(chuàng)傷口向外消毒，若為感染傷口則由外向創(chuàng)傷口消毒，并在操作過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)與糾正。⑤護(hù)患互動(dòng)。使患者對(duì)自身情況進(jìn)行自我評(píng)估，并列出健康目標(biāo)，由護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，并在Cox‐IMCHB的干預(yù)下逐一實(shí)現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。治療后，參照《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊(cè)》[5]中糖尿病足的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療效果，痊愈：創(chuàng)面完全愈合，創(chuàng)面無(wú)滲液；顯效：創(chuàng)面愈合＞ 90%，創(chuàng)面有少量滲液；有效：90% ＞ 創(chuàng)面愈合≥ 40%，換藥時(shí)創(chuàng)面有滲液流出，換藥后緩解；無(wú)效：創(chuàng)面愈合＜ 40%或擴(kuò)大，仍有大量滲液不斷滲出?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②臨床相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者清創(chuàng)、肉芽組織形成和上皮組織形成時(shí)間。③創(chuàng)面面積縮小率。分別于治療1、7 d及1個(gè)月后，觀察并比較兩組患者創(chuàng)面面積，并計(jì)算創(chuàng)面面積縮小率，創(chuàng)面面積縮小率=（治療前創(chuàng)傷面積 -?治療后創(chuàng)傷面積）/原創(chuàng)傷面積×100%。④炎性因子。分別于治療前與治療1個(gè)月后，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間為10 min）后取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清 VCAM‐1、IL‐6、IL‐8、IL‐10 水平。⑤治療效果滿(mǎn)意度。治療后，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度，總分為100分，80～100分為非常滿(mǎn)意，60～79分為比較滿(mǎn)意，0～59分為不滿(mǎn)意[7]?？倽M(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+比較滿(mǎn)意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1個(gè)月后，觀察組患者痊愈23例，顯效14例，有效9例，無(wú)效4例；對(duì)照組患者痊愈19例，顯效11例，有效6例，無(wú)效14例。觀察組患者的總有效率為92.00%（46/50），高于對(duì)照組的72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.775，P＜0.05）。

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo) 治療期間，觀察組患者清創(chuàng)、肉芽組織形成和上皮組織形成時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s, d)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s, d)

組別 例數(shù) 清創(chuàng)時(shí)間 肉芽組織形成時(shí)間上皮組織形成時(shí)間對(duì)照組 50 6.43±1.54 10.21±4.21 11.32±4.42觀察組 50 3.42±1.09 7.43±3.34 8.32±2.87 t值 11.281 3.658 4.025 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 創(chuàng)面面積縮小率 與治療1 d后比，治療7 d、1個(gè)月后，兩組患者創(chuàng)面面積縮小率均呈逐漸升高趨勢(shì)，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面面積縮小率比較(±s, %)

表2 兩組患者創(chuàng)面面積縮小率比較(±s, %)

注：與治療1 d后比，*P＜0.05；與治療7 d后比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療1 d后 治療7 d后 治療1個(gè)月后對(duì)照組 50 27.43±4.65 40.65±5.87* 81.45±1.87*#觀察組 50 27.54±6.45 53.43±7.45* 98.12±0.75*#t值 0.098 9.528 58.505 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與治療前比，治療1個(gè)月后，兩組患者血清 VCAM‐1、IL‐6、IL‐8 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前及治療1個(gè)月后血清IL‐10水平經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子比較(±s)

注：與治療前比，△P＜0.05。VCAM‐1：血管內(nèi)皮黏附分子‐1；IL‐6：白細(xì)胞介素‐6；IL‐8：白細(xì)胞介素‐8；IL‐10：白細(xì)胞介素‐10。

組別 例數(shù)VCAM‐1(ng/mL) IL‐6(pg/L) IL‐8(pg/L) IL‐10(pg/L)治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后對(duì)照組 50 875.34±121.65 754.72±112.19△ 25.32±7.98 18.65±7.65△ 268.54±22.65 175.43±13.36△ 62.32±13.23 59.43±7.45觀察組 50 883.32±120.42 532.43±113.21△ 25.37±8.02 14.43±3.32△ 268.49±22.54 141.28±11.67△ 62.56±13.14 59.27±7.68 t值 0.330 9.862 0.031 3.578 0.011 13.613 0.091 0.106 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 治療效果滿(mǎn)意度 治療1個(gè)月后，觀察組患者總滿(mǎn)意度為98.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療效果滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

糖尿病足主要與患者長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳、血管病變等因素有關(guān)，治療難度較大。目前臨床多用水凝膠聯(lián)合敷料治療，通過(guò)水凝膠清創(chuàng)可使糖尿病足創(chuàng)傷面形成濕潤(rùn)環(huán)境，有利于壞死組織的清除，縮短清創(chuàng)時(shí)間。濕療傷口敷料是一種較為有效的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的敷料，但在患者創(chuàng)傷面分泌物過(guò)多的情況下，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬無(wú)法完全愈合，部分患者預(yù)后效果較差[8]。此外，在治療過(guò)程中，由于創(chuàng)面?zhèn)诮o患者帶來(lái)一定程度的疼痛與不便，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、無(wú)助等負(fù)面情緒[9]，因此，選擇一種有效的治療方式及護(hù)理干預(yù)措施對(duì)提高糖尿病足患者的治療效果意義重大。

銀離子敷料通過(guò)金屬銀離子與細(xì)菌內(nèi)的細(xì)胞蛋白質(zhì)結(jié)合，促進(jìn)細(xì)菌的死亡及變性，以此實(shí)現(xiàn)抑菌及殺菌的作用；且銀離子敷料吸收透氣性能較好，可吸收傷口滲出物，促進(jìn)局部肉芽組織的生成，加快傷口愈合的速度[10]。由于糖尿病足患者下肢動(dòng)脈病變主要由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，而銀離子敷料聯(lián)合水凝膠治療能夠?yàn)樘悄虿∽銊?chuàng)面提供密閉的壞境，維持創(chuàng)面在合適的濕度，有利于促進(jìn)糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面的愈合，有效減輕創(chuàng)傷面炎癥反應(yīng)，控制動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而可有效控制下肢動(dòng)脈病變，提高治療效果[11]。Cox‐IMCHB干預(yù)可通過(guò)對(duì)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)疏理，傾聽(tīng)使患者感到消極的原因，并幫助其建立愉快的心理情緒，有利于提高患者治療依從性。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，觀察組患者的治療總有效率與總滿(mǎn)意度均顯著高于對(duì)照組，治療期間清創(chuàng)、肉芽組織形成及上皮組織形成時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，治療7 d、1個(gè)月后創(chuàng)面面積縮小率均顯著高于對(duì)照組，提示銀離子敷料治療聯(lián)合Cox‐IMCHB干預(yù)糖尿病足可有效提高患者的臨床療效，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合，進(jìn)而提升患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度。

糖尿病足患者發(fā)生潰瘍后易引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血清IL‐6、IL‐8大量生成，進(jìn)一步誘導(dǎo)其他種類(lèi)的炎性因子分泌增多，而VCAM‐1可進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病足患者局部炎癥細(xì)胞的增殖，其水平越高表示患者炎癥反應(yīng)越重[12]。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，觀察組患者血清VCAM‐1、IL‐6、IL‐8水平均顯著低于對(duì)照組，提示銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預(yù)糖尿病足可明顯降低糖尿病足患者的炎癥反應(yīng)程度。分析其原因可能為，水凝膠中主要含羥甲基+纖維素及藻酸鈣等成分，可促進(jìn)創(chuàng)面部位肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)，銀離子敷料中的銀離子通過(guò)對(duì)潰瘍創(chuàng)面的抑菌、殺菌作用，進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)而可減輕機(jī)體炎性刺激，降低炎癥反應(yīng)[13]；此外Cox‐IMCHB干預(yù)中護(hù)理人員與患者制定健康目標(biāo)時(shí)，促使患者根據(jù)自身健康狀況進(jìn)行評(píng)估，使患者主觀建立了健康行為，過(guò)程中與護(hù)理人員一同面對(duì)不良行為，主動(dòng)進(jìn)行調(diào)整與改善，有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)[14]。

綜上，銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預(yù)有利于提高糖尿病足患者的臨床療效與滿(mǎn)意度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，加速機(jī)體康復(fù)。但本研究仍存在屬于單中心研究、樣本量較小的不足，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步探究銀離子敷料聯(lián)合Cox‐IMCHB干預(yù)在糖尿病足患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療糖尿病足提供有效參考。