微型外固定支架與克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理治療指關(guān)節(jié)開放性骨折患者的臨床研究

賀 燕，秦 軍

（江陰市人民醫(yī)院手外科，江蘇 無錫 214400）

手部骨折多見于掌骨與指骨骨折，其中指關(guān)節(jié)開放性骨折為臨床常見的手部骨折類型之一，患者臨床表現(xiàn)為手指腫脹、疼痛，甚至出血，若不能及時治療，可引起關(guān)節(jié)僵硬或強直，甚至終身殘疾。內(nèi)固定術(shù)是手部骨折治療的首選方法，其中克氏針內(nèi)固定治療為指關(guān)節(jié)開放性骨折患者的臨床常用療法，可幫助恢復(fù)患者指關(guān)節(jié)功能，但研究發(fā)現(xiàn)，克氏針內(nèi)固定容易因內(nèi)固定不穩(wěn)定而限制患者早期功能鍛煉，使患者術(shù)后手功能恢復(fù)緩慢[1]。近年來，微型外固定支架逐漸被應(yīng)用于手術(shù)骨折患者的臨床輔助治療過程中，其利用萬向接頭的設(shè)計，具有簡便、穩(wěn)定、多功能調(diào)節(jié)矯正等優(yōu)勢，可促進術(shù)后手功能的恢復(fù)[2]。此外，指關(guān)節(jié)開放性骨折患者由于對手術(shù)的恐慌、疾病的擔(dān)憂等，可能產(chǎn)生不良心理影響術(shù)后恢復(fù)，而綜合護理可予以患者針對性干預(yù)措施，以提高臨床治療效果[3]。鑒于此，本研究旨在探討微型外固定支架、克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理對指關(guān)節(jié)開放性骨折患者手指活動情況、炎性因子、骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江陰市人民醫(yī)院2017年1月至2021年12月收治的80例指關(guān)節(jié)開放性骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（40例）患者中男性23例，女性17例；年齡21～57歲，平均（47.91±2.31）歲；其中中節(jié)指骨骨折9例，近節(jié)指骨骨折31例；示指20例，中指11例，環(huán)指9例；左側(cè)26例，右側(cè)14例。觀察組（40例）患者中男性21例，女性19例；年齡24～59歲，平均（48.00±2.45）歲；其中中節(jié)指骨骨折12例，近節(jié)指骨骨折28例；示指18例，中指12例，環(huán)指10例；左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位、骨折方向等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科手術(shù)學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無克氏針內(nèi)固定、微型外固定支架手術(shù)禁忌證者；單個手掌患病、單個指關(guān)節(jié)骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重機體器質(zhì)性疾病者；伴肌腱完全斷裂、大片組織神經(jīng)嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重血管受損者；骨腫瘤者等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)江陰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 予以對照組患者克氏針內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，刷洗患肢、常規(guī)消毒、鋪無菌單及清創(chuàng)，在C型臂X線機透視下對骨折部位進行手術(shù)復(fù)位，再根據(jù)具體骨折程度，選用合適克氏針，固定方式選用電鉆（較輕骨折者縱向固定穿入1枚克氏針，較重骨折部位交叉固定2枚或多枚克氏針），透視下對患指活動情況進行檢查，確定克氏針穿出長度適宜、骨折端穩(wěn)定性良好后，對固定的克氏針進行折彎剪短處理，然后清創(chuàng)并修復(fù)損傷的組織。觀察組患者在克氏針內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合微型外固定支架治療，克氏針內(nèi)固定方法與對照組相同，觀察骨折對線，對位效果滿意后，放置固定釘于骨折處，根據(jù)骨折、損傷軟組織的情況確定進針點（常規(guī)狀態(tài)下傾斜30°～60°從背側(cè)進針），避免誤傷微小血管和神經(jīng)，分別以低速電鉆自骨折遠(yuǎn)端垂直骨干縱軸、骨折線近端垂直骨干縱軸處放置2枚半螺紋釘（需直達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)），安裝微型外固定支架，旋轉(zhuǎn)萬向接頭糾正骨折移位，透視觀察復(fù)位情況，滿意后擰緊螺栓固定支架，再次沖洗傷口，縫合皮膚軟組織。兩組患者均于術(shù)后隨訪12周，于術(shù)后6～8周拆除針尾外露的克氏針、微型外固定支架。

1.2.2 護理方法 兩組患者均從入院護理至術(shù)后6周，進行綜合護理。①環(huán)境護理措施：護理人員告知患者與家屬不可在室內(nèi)吸煙，為患者創(chuàng)造無煙病房；定期對病房進行整理，保證病房的舒適安靜與溫馨。②體位護理措施：護理人員正確指導(dǎo)患者在術(shù)后保持平臥體位，同時將患指抬高至心臟平面的15 cm以上，防止患者指關(guān)節(jié)開放性骨折一側(cè)血液循環(huán)不暢通。③心理干預(yù)措施：護理人員應(yīng)加強與患者及其家屬的溝通，以充分了解患者心理狀態(tài)、日常生活習(xí)慣等，給予針對性心理疏導(dǎo)；引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心想法，指導(dǎo)患者家屬共同參與開導(dǎo)患者，并向患者講述一些成功病例以提高其康復(fù)信心。④鎮(zhèn)痛與預(yù)防感染措施：常規(guī)監(jiān)測患者體溫，在夜間要注意對患者進行保暖；根據(jù)患者病情、醫(yī)囑等指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛藥物；同時及時服用抗生素，以防止發(fā)生感染。⑤飲食干預(yù)措施：術(shù)后指導(dǎo)患者食用易于消化、營養(yǎng)豐富的食物，可添加水果、蔬菜等。⑥康復(fù)訓(xùn)練措施：在病情許可的前提下，指導(dǎo)患者術(shù)后3 d開始行手指主動、被動伸屈功能鍛煉，鍛煉強度以患者感覺不到疲倦與疼痛為宜。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手指活動度總優(yōu)良率。根據(jù)手指總主動活動度（TAM）評分[5]可將患者術(shù)后12周手指活動度分為優(yōu)（主動屈曲度 ＞ 220°）、良（主動屈曲度為 200° ～ 220°）、可（主動屈曲度為 180° ～ 199°），差（主動屈曲度 ＜ 180°），手指活動度總優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況。包括骨折愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)可活動時間，采用量角器測量法評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后12周的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）、掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲度數(shù)和伸直欠缺度數(shù)，TAM值 =（MP + PIP + DIP）屈曲度 -（MP + PIP + DIP）伸直欠缺度數(shù)，總活動范圍為0°～360°。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3周血清血清腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α）、白細(xì)胞介素‐1β（IL‐1β）、C‐反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法進行檢測。④比較兩組患者骨代謝指標(biāo)水平。血液采集、血清制備方法同③，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清核因子‐κB受體活化因子配體（RANKL）、核因子‐κB受體活化因子（RANK）、骨保護蛋白（OPG）水平；采用放射免疫分析法檢測血清骨鈣素（BGP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（臨床指標(biāo)恢復(fù)情況、炎性因子水平、骨代謝指標(biāo)）以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后12周，觀察組患者手指活動度總優(yōu)良率為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 臨床指標(biāo)恢復(fù)情況 觀察組患者骨折愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)可活動時間均短于對照組；術(shù)后12周TAM均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TAM：手指總主動活動度。

組別 例數(shù) 骨折愈合時間(周) 術(shù)后關(guān)節(jié)可活動時間(周)TAM(°)術(shù)前 術(shù)后12周對照組 40 10.11±1.40 5.03±0.84 108.80±19.90 219.82±22.08*觀察組 40 7.37±0.98 3.88±0.95 109.56±20.04 257.69±31.79*t值 10.141 5.736 0.170 6.188 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清炎性因子水平 相比于術(shù)前，術(shù)后3周兩組患者血清 TNF‐α、IL‐1β、CRP 水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF‐α：腫瘤壞死因子‐α；IL‐1β：白細(xì)胞介素‐1β；CRP：C‐反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)TNF‐α(μg/L) IL‐1β(ng/L) CRP(μg/mL)術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)前 術(shù)后3周對照組 40 15.39±2.90 8.46±3.22* 17.81±4.30 7.08±2.06* 32.72±5.12 17.52±3.27*觀察組 40 15.08±2.19 5.07±1.09* 17.74±4.24 5.37±0.94* 32.69±5.14 10.99±2.43*t值 0.540 6.307 0.073 4.776 0.026 10.137 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 骨代謝指標(biāo)水平 相比于術(shù)前，術(shù)后12周兩組患者血清RANKL、RANK水平均下降，觀察組低于對照組；而血清OPG、BGP水平均上升，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較(±s)

表4 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。RANKL：核因子‐κB受體活化因子配體；RANK：核因子‐κB受體活化因子；BGP：骨鈣素；OPG：骨保護蛋白。

組別 例數(shù)RANKL(ng/L) RANK(ng/L) BGP(ng/mL) OPG(ng/L)術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周對照組 40 19.82±4.58 15.56±1.75* 7.45±2.49 5.84±0.72* 12.95±2.20 24.32±2.47* 250.72±26.38 293.75±24.16*觀察組 40 20.04±4.77 9.83±1.26* 7.62±2.41 4.62±0.28* 12.93±02.22 30.70±2.45* 250.34±26.72 356.82±29.42*t值 0.210 16.806 0.310 9.988 0.040 11.598 0.064 10.478 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

指關(guān)節(jié)骨折患者多由暴力、重物砸傷、交通事故、高處墜落所致，其主要治療原則為復(fù)位、固定骨折恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。其中克氏針內(nèi)固定為其主要療法，借助對線與對位，便于協(xié)調(diào)骨折組織，但較易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連等，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)，導(dǎo)致其療效欠佳[6]。

微型外固定支架是一種常用的外固定材料，為單邊式結(jié)構(gòu)，術(shù)中固定多以單個關(guān)節(jié)為主，只需在骨折遠(yuǎn)端和近端各置入1～2枚半螺紋固定針即可，無需大切口，有效鞏固了骨折端的血液循環(huán)，也減少了局部軟組織損傷，避免二次傷害；且其治療穩(wěn)定性更高，有助于避免周圍關(guān)節(jié)的相互影響，促進手指相關(guān)功能的恢復(fù)[7‐8]。同時，綜合護理的實施可促使患者在生理 -?心理 -?社會交往方面均保持良好的狀態(tài)，緩解患者的心理壓力，有利于術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究中，觀察組患者骨折愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)可活動時間均短于對照組；手指活動度總優(yōu)良率、TAM均高于對照組，提示微型外固定支架、克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理可有效改善指關(guān)節(jié)開放性骨折患者手關(guān)節(jié)活動情況，促進骨折愈合。

指關(guān)節(jié)出現(xiàn)開放性骨折后可激活身體固有的免疫細(xì)胞而引起炎癥反應(yīng)，促進血清TNF‐α、IL‐1β、CRP等炎性因子異常釋放，進而加重患者局部炎癥，不利于指關(guān)節(jié)出現(xiàn)開放性骨折患者術(shù)后恢復(fù)[10]。而微型外固定支架只需進行小切口切開、創(chuàng)傷較小，可減輕對骨折斷端與軟組織血供的影響，與克氏針內(nèi)固定相聯(lián)合，同時具有內(nèi)固定穩(wěn)固與對骨折處軟組織破壞小的優(yōu)勢，利于改善機體骨代謝，促進軟組織和骨折愈合，進而抑制炎性因子的釋放，降低血清TNF‐α、IL‐1β、CRP水平[11]。綜合護理通過體位護理、鎮(zhèn)痛及預(yù)防感染等的實施，可在一定程度上減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，有助于調(diào)節(jié)機體免疫力，促進病情恢復(fù)[12]。本研究中，術(shù)后3周觀察組患者血清TNF‐α、IL‐1β、CRP水平比對照組降低，進一步說明指關(guān)節(jié)開放性骨折患者采用微型外固定支架、克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理進行治療，可有效抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。

血清RANKL基因主要表達(dá)于骨、骨髓及淋巴組織中，可與破骨細(xì)胞表面受體RANK相結(jié)合，其水平升高會加快破骨細(xì)胞生成、分化、活化，從而破壞骨質(zhì)；而血清OPG是調(diào)控成骨細(xì)胞功能活動的重要分子，可通過競爭性地結(jié)合RANKL，阻礙RANKL與RANK結(jié)合，抑制骨折處破骨細(xì)胞活性[13]；血清BGP則可反映指關(guān)節(jié)開放性骨折患者成骨細(xì)胞狀況，其水平越高，表示患者骨折術(shù)后愈合質(zhì)量越佳。指關(guān)節(jié)開放性骨折患者使用微型外固定支架固定時，無需廣泛切開，不破壞韌帶，可有效保護骨折端血運和局部軟組織的完整性，減輕骨質(zhì)破壞，還可經(jīng)外部牽引固定器糾正骨折移位而促進骨折復(fù)位，可最大程度地保證骨質(zhì)生物學(xué)的完整性，且與克氏針內(nèi)固定相聯(lián)合后穩(wěn)定性良好，有利于患者盡早進行功能恢復(fù)鍛煉，促進軟組織、骨折愈合，以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而有效調(diào)整機體骨代謝，使血清RANKL、RANK水平降低，同時促進血清OPG、BGP水平升高[14‐15]。綜合護理可通過心理干預(yù)讓患者的心理保持愉悅，加之飲食干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等，不僅可提高患者康復(fù)信心，還可促進骨折愈合，進而調(diào)整骨代謝指標(biāo)平衡[16]。本研究中，觀察組患者術(shù)后12周血清RANKL、RANK水平與對照組比下降，血清OPG、BGP水平均比對照組升高，提示微型外固定支架、克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理可有效改善指關(guān)節(jié)開放性骨折患者骨代謝水平，促使病情轉(zhuǎn)歸。

綜上，指關(guān)節(jié)開放性骨折患者采用微型外固定支架、克氏針內(nèi)固定聯(lián)合綜合護理進行治療，可有效改善其骨代謝和炎癥反應(yīng)，進而改善手關(guān)節(jié)活動，促進骨折愈合，值得臨床推廣。