急性心肌梗死患者并發(fā)心源性休克的相關(guān)影響因素分析

張 瓊

（樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 樂山 614000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要指冠狀動(dòng)脈因急性、持續(xù)性缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，臨床上多有持久而劇烈的胸骨后疼痛，休息與服用硝酸酯類藥物后不能完全緩解，嚴(yán)重影響患者健康與生活質(zhì)量；心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低，從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足而引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征，是AMI最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致AMI死亡的主要原因之一，是臨床治療的難點(diǎn)與重點(diǎn)[1]。目前關(guān)于AMI患者并發(fā)CS的研究多集中于治療方面，而關(guān)于AMI患者并發(fā)CS的危險(xiǎn)因素研究較少。鑒于此，本研究旨在探討AMI患者并發(fā)CS的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步預(yù)防AMI患者并發(fā)CS提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院收治的520例AMI患者的臨床資料，根據(jù)患者是否并發(fā)CS將其分為合并CS組（30例）與未合并CS組（490例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]中關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并CS組患者符合《急性心肌梗死并心源性休克的診斷與治療》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有皮膚濕冷、少尿、肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)者；血清高敏肌鈣蛋白T（hs‐cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK‐MB）水平超過參考范圍上限2倍；冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常者；腎、肝等重要器官功能不全者；嚴(yán)重心律失常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法 入院后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血約5 mL，取其中2 mL，采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）水平；剩余3 mL靜脈血以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清超敏‐C反應(yīng)蛋白（hs‐CRP）、血清肌鈣蛋白T（TNT）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL‐C）水平，采用放射免疫法測定血清肌紅蛋白（MB）水平；另采用多普勒超聲心動(dòng)圖儀檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①心肌梗死部位與冠脈病變。統(tǒng)計(jì)兩組患者心肌梗死部位與冠脈病變情況，包括急性ST段抬高型心肌梗死部位（前壁、非前壁）、冠脈病變支數(shù)（單支病變、雙支病變、三支病變）。②影響AMI患者并發(fā)CS的單因素分析。根據(jù)電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、高血脂史、心梗史、飲酒史、病變血管定位、糖尿病史、術(shù)前心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)（TIMI）血流分級為3級[4]、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)心率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、LVEF，全血WBC、Hb，血清hs‐CRP、TNT、MB、HDL‐C 水平等。③ AMI患者并發(fā) CS的多因素Logistic回歸分析。將AMI患者是否并發(fā)CS作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死部位與冠脈病變 合并CS組急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變占比均顯著高于未合并CS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心肌梗死部位與冠脈病變情況比較[例(%)]

2.2 單因素分析 合并CS組中有高血壓史、左主干病變、術(shù)前TIMI血流分級為3級、有高血脂史患者占比及全血WBC、血清hs‐CRP、TNT峰值、MB水平均顯著高于未合并CS組，男性占比、LVEF水平均顯著低于未合并CS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者年齡、心梗史、飲酒史、糖尿病史、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)心率、BMI、全血Hb、血清HDL‐C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 影響AMI患者并發(fā)CS的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 將AMI患者是否并發(fā)CS作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行AMI患者并發(fā)CS的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、高血壓史、高血脂史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均為影響AMI患者并發(fā)CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.079、2.069、3.425、3.360、4.242、3.347，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響AMI患者并發(fā)CS的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AMI為臨床多發(fā)的急性危重心血管疾病之一，主要指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血供中斷或急劇減少，相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的急性缺血造成的心肌壞死。CS是指因患者心臟功能極度減退，造成心輸出量明顯減少，導(dǎo)致嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭的綜合征[5]。CS多發(fā)生于AMI發(fā)病后數(shù)日內(nèi)，是AMI的常見并發(fā)癥，若未進(jìn)行及時(shí)處理，可進(jìn)一步加重患者病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，分析影響AMI患者并發(fā)CS的危險(xiǎn)因素，對臨床采取積極的預(yù)防、治療及改善患者預(yù)后，降低患者病死率意義重大。

本研究通過多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、伴有高血脂史、高血壓史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高均是AMI患者并發(fā)CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁時(shí)，最容易發(fā)生室壁瘤，容易有附壁血栓，影響心功能，進(jìn)而導(dǎo)致CS的發(fā)生；冠脈三支病變說明心肌梗死病情嚴(yán)重，壞死的心肌更易被纖維瘢痕組織替代，使心肌喪失活動(dòng)能力，最終

注：AMI：急性心肌梗死；TIMI：心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；hs‐CRP：超敏‐C反應(yīng)蛋白；Hb：血紅蛋白；TNT：肌鈣蛋白T；MB：肌紅蛋白；HDL‐C：高密度脂蛋白膽固醇。形成CS[6]。高血脂、高血壓等基礎(chǔ)疾病均可對患者血管系統(tǒng)造成損害，使得患者心臟負(fù)荷增加，一旦發(fā)生AMI，致使患者心排血量降低，進(jìn)而導(dǎo)致CS發(fā)生，與李馨妍等[7]研究結(jié)果相符。對于合并高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的AMI患者需給予特殊護(hù)理，尤其需注意血壓、血脂水平及心、肺等重要臟器的檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，避免血管系統(tǒng)受損，進(jìn)而減少CS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生AMI后，尤其在梗死范圍較大時(shí)，心室功能將受到損傷，釋放肌紅蛋白、乳酸脫氫酶等有害物質(zhì)，導(dǎo)致心肌損害加重，對心肌收縮舒張功能產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而易增加AMI患者并發(fā)CS的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在AMI患者心肌梗死缺血區(qū)域，白細(xì)胞大量聚集并被激活，大量的氧自由基被釋放出來，損害細(xì)胞膜離子通道和轉(zhuǎn)運(yùn)功能，使得肌漿網(wǎng)和線粒體運(yùn)輸鈣離子（Ca2+）運(yùn)輸功能受損，造成Ca2+超出承載力，引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)而增加患者并發(fā)CS的風(fēng)險(xiǎn)；對于全血WBC水平升高的AMI患者，臨床需重視對患者的血常規(guī)檢測，若出現(xiàn)WBC水平升高，可根據(jù)情況給予適量抗生素，以預(yù)防CS的發(fā)生。AMI患者心肌細(xì)胞膜在心肌缺血、缺氧的狀況下受到損傷，將MB釋放出來，導(dǎo)致MB進(jìn)入血漿，增加左心室充盈壓與心臟容量負(fù)荷，心功能出現(xiàn)不同程度的損傷，心肌收縮無力情況加重，增加CS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。對于血清MB水平升高的AMI患者，需完善心臟彩超與心電圖檢查，并在專科醫(yī)生指導(dǎo)下檢查診斷后制定個(gè)體化治療方案，給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠等治療，以恢復(fù)患者心肌收縮，早期恢復(fù)心肌供血，減輕心肌損傷，預(yù)防CS的發(fā)生[10]。臨床可密切關(guān)注具備以上高風(fēng)險(xiǎn)特征的AMI患者的病情進(jìn)展，針對性、預(yù)防性給予藥物治療，減輕心肌損傷，避免發(fā)展為CS，改善患者預(yù)后。

綜上，AMI患者并發(fā)CS的危險(xiǎn)因素包括急性ST段抬高型心肌梗死部位為前壁、冠脈三支病變、伴有高血脂史、高血壓史、全血WBC水平升高、血清MB水平升高等，臨床需盡早識別CS的危險(xiǎn)因素，并給予患者針對性的治療和干預(yù)，以預(yù)防AMI患者并發(fā)CS。