對(duì)比不同入路行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥中的治療效果

農(nóng)明普，蒙法科

（崇左市人民醫(yī)院骨科，廣西 崇左 532200）

腰椎間盤突出癥（lumbosacral disc herniations，LDH）屬于骨科常見病，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)造成患者勞動(dòng)力喪失，對(duì)患者日常生活及工作影響較大。目前對(duì)于LDH治療措施較多，其中針對(duì)癥狀較為嚴(yán)重、突出物較大或脫垂患者，采用保守治療整體效果一般，臨床上建議采取手術(shù)治療[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在LDH治療中應(yīng)用廣泛，其在直視下進(jìn)行操作，具有操作簡便、易行、安全性相對(duì)較高等優(yōu)勢[2]。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)主要分為經(jīng)椎板間入路（PEID）與經(jīng)椎間孔入路（PETD），PEID與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，符合脊柱外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣，同時(shí)無需將部分上關(guān)節(jié)突磨除，可縮短手術(shù)耗時(shí)，且其工作通道活動(dòng)范圍更大，有利于分離、顯露及切除椎間盤，但部分節(jié)段椎板間隙狹小，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生，會(huì)增加工作通道置入難度[3]。PETD術(shù)中無需過多牽拉神經(jīng)根、硬膜囊，可減少對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的損傷，但PETD術(shù)中需多次穿刺定位，會(huì)使手術(shù)耗時(shí)延長，增加透視次數(shù)，同時(shí)其工作通道較為固定，活動(dòng)范圍較小[4]。鑒于此，本研究旨在探討不同入路行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對(duì)LDH患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性的影響，以為微創(chuàng)治療LDH手術(shù)入路的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2021年4月于崇左市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的149例LDH患者的臨床資料，按照手術(shù)入路方式不同將其分為PEID組（60例）與PETD組（89例）。PEID組患者中男性33例，女性27例；年齡34～76歲，平均（55.19±6.03）歲；病變節(jié)段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分別為 10、31、19 例。PETD 組患者中男性 48例，女性41例；年齡34～78歲，平均（54.86±5.97）歲；病變節(jié)段：L3‐4、L4‐5、L5‐S1分別為 16、46、27 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)（第3版）》[5]中LDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)核磁共振、CT檢查確診者；經(jīng)規(guī)范保守治療≥ 3個(gè)月無效者；能夠耐受手術(shù)治療者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折者；合并骨軟化癥或代謝性骨病者；合并惡性腫瘤或感染者；腰椎畸形者；患有精神疾病者；合并肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 PEID組患者采用經(jīng)PEID行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療：于C臂機(jī)下對(duì)病變節(jié)段、椎間隙進(jìn)行明確，取切口于病變節(jié)段正中線旁，大小約為0.8 cm，經(jīng)導(dǎo)針將擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管置入并固定，隨后完成內(nèi)鏡安裝并與顯示器連接，將黃韌帶及上位椎體椎板下緣進(jìn)行顯露，切除多余脂肪，將黃韌帶部分切除后進(jìn)入椎管，將下方硬膜囊、神經(jīng)根顯露，并將神經(jīng)根膜推至對(duì)側(cè)，將粘連的神經(jīng)與突出髓核分離，并將該組織清除，進(jìn)行神經(jīng)根減壓，若神經(jīng)根搏動(dòng)良好，采用射頻電極消融止血，將工作通道、椎間孔鏡撤出，縫合切口。PETD組患者采用經(jīng)PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療：于C臂機(jī)下對(duì)髂嵴最高點(diǎn)連線進(jìn)行標(biāo)記，并定位椎間盤的椎板窗，于棘突后正中線旁做平行線，并將該線與髂嵴最高點(diǎn)連線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，于透視下對(duì)穿刺針角度進(jìn)行調(diào)整，待針尖至上關(guān)節(jié)突尖部，將導(dǎo)絲置入后，穿刺針拔出，皮膚切開，擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管置入，置入椎間孔鏡，清除病變髓核組織，充分減壓神經(jīng)根、硬膜囊，并采用與PEID組相同方法完成后續(xù)操作。術(shù)后患者均進(jìn)行止痛、抗炎及脫水等治療，術(shù)后第1天患者常規(guī)臥床休息，術(shù)后第2天復(fù)查腰椎X線，并佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)活動(dòng)需在佩戴腰圍下進(jìn)行，術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用電話或門診隨訪方式記錄患者復(fù)查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月手術(shù)效果。其中患者腰部疼痛、酸軟、下肢麻木等臨床癥狀消失，活動(dòng)不受限制，恢復(fù)正常工作和生活為優(yōu)；患者臨床癥狀明顯改善，活動(dòng)輕度受限，不影響工作和生活為良；患者臨床癥狀有所改善，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活為可；癥狀未改善或加重為差[5]?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及住院時(shí)間。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表（JOA）[6]評(píng)估兩組患者腰椎功能，總分29分，評(píng)分越高說明腰椎功能越好。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行腰椎X線片檢查脊柱穩(wěn)定性，并對(duì)腰椎前凸角度、腰椎曲度進(jìn)行測定。④比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)后6個(gè)月兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) PEID組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于PETD組，透視次數(shù)顯著少于PETD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量與住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)透視次數(shù)(次 ) 住院時(shí)間(d)PEID 組 60 17.34±3.95 63.98±14.57 4.48±1.05 4.96±1.02 PETD組 89 16.82±4.09 80.59±16.35 13.63±6.30 5.23±1.17 t值 0.772 6.350 11.134 1.453 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間JOA評(píng)分及腰椎前凸角度、腰椎曲度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

表3 兩組患者腰椎功能與脊柱穩(wěn)定性比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表。

組別 例數(shù)JOA評(píng)分(分 ) 腰椎前凸角度(°) 腰椎曲度(cm)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月PEID 組 60 12.25±3.92 24.13±2.40* 30.86±1.39 40.15±1.76* 1.27±0.31 1.94±0.39*PETD 組 89 12.67±4.02 23.74±2.05* 31.05±1.46 39.78±1.70* 1.34±0.28 1.88±0.42*t值 0.632 1.063 0.794 1.285 1.433 0.880 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

采用保守治療LDH療效欠佳，可能導(dǎo)致突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，造成神經(jīng)根損害進(jìn)一步加重。既往臨床上采用開放性外科手術(shù)治療LDH，視野開闊、減壓徹底，雖然能夠徹底清除髓核組織，但需要廣泛剝離椎旁組織，創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者腰椎穩(wěn)定性影響較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)于經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來，已成為治療LDH首選手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，椎間孔鏡手術(shù)治療效果確切，且對(duì)脊柱穩(wěn)定性及肌肉韌帶復(fù)合體損傷較小，但實(shí)施手術(shù)操作的空間存在限制，對(duì)病變椎間盤組織進(jìn)行完整切除的難度較大，同時(shí)對(duì)術(shù)者的相關(guān)操作技巧、經(jīng)驗(yàn)具有更高的要求[8]。

隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)依據(jù)手術(shù)入路的不同可分為PEID和PETD兩類，PEID對(duì)于有開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或者椎間盤鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來說，局部解剖結(jié)構(gòu)更加熟悉，術(shù)前定位簡單，透視次數(shù)少，其通過分層切開黃韌帶，使椎管顯露，能安全、有效地摘除髓核，減輕神經(jīng)根壓力[9]。同時(shí)PEID無骨性遮擋，無需穿刺椎間盤，能夠在減少透視引導(dǎo)下通過椎板間隙，置入靶點(diǎn)位置，且工作套管易擺動(dòng)，工作通道活動(dòng)范圍更大，有利于取出高度移位或游離脫垂型髓核組織，但PEID對(duì)醫(yī)師要求較高，需與多種手術(shù)器械結(jié)合使用[10]。PETD不需要像其他入路方式牽拉硬膜囊和神經(jīng)，是通過Kambin安全三角進(jìn)入椎管，于直視下對(duì)突出、游離及脫出椎間盤組織進(jìn)行處理，有利于減輕對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫[11]。但PETD對(duì)穿刺要求高，需要反復(fù)透視以提高穿刺準(zhǔn)確性，且后續(xù)操作在椎管內(nèi)進(jìn)行，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，且對(duì)于椎間孔狹窄、高髂嵴患者而言穿刺難度更大，需要于C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺過程中透視次數(shù)較多，手術(shù)耗時(shí)長[12]。本研究結(jié)果顯示，PEID組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于PETD組，透視次數(shù)顯著少于PETD組，而兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH效果相當(dāng)，但PEID透視次數(shù)更少，手術(shù)時(shí)間更短。同時(shí)本次研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH的安全性均較高，而兩組神經(jīng)根痛的原因可能是由于患者術(shù)后未遵醫(yī)囑，過早進(jìn)行勞作或未佩戴腰圍活動(dòng)所致；同時(shí)術(shù)中操作時(shí)，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根過度牽拉，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根造成損傷所致會(huì)造成下肢麻木，但均在對(duì)癥治療后緩解；術(shù)后切口感染可能與患者的自身營養(yǎng)狀況及抵抗力較差有關(guān)。

正常的腰椎有向前的生理前凸，對(duì)維持脊柱的生理曲線和人體的平衡、姿勢起著重要的作用，不僅能增加脊柱的緩沖震蕩能力，還能負(fù)重及維持腰部和骨盆穩(wěn)定性，而LDH患者腰椎前凸角度減小，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛癥狀；腰椎曲度指腰椎的彎曲程度，若患者存在長期的腰部勞損或者有腰部的損傷，就會(huì)造成腰椎的生理曲度變直，進(jìn)而產(chǎn)生腰部疼痛、活動(dòng)不利等一系列癥狀[13]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分、腰椎前凸角度、腰椎曲度均升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)均有利于恢復(fù)患者腰椎功能，改善脊柱穩(wěn)定性，但兩者療效比較無顯著差異。分析其原因?yàn)?，LDH的治療重點(diǎn)在于摘除突出髓核，解除神經(jīng)壓迫，PEID與PETD均可借助可變向磨鉆、超聲骨刀、鏡下環(huán)鋸等工具，直視下將突出鈣化的椎間盤、游離和松動(dòng)髓核切除，減壓椎管，松解受壓神經(jīng)根和硬膜囊，因而兩種入路方式均能獲得手術(shù)治療的目的，改善患者腰椎功能，治療效果差異不大[14]。但鄧信昌等[15]研究認(rèn)為，雖然PEID與PETD治療LDH具有相同的手術(shù)效果，但PEID的神經(jīng)根分離率和鈣化切除率均顯著高于PETD，更推薦臨床應(yīng)用。

綜上，經(jīng)PEID與PETD行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH均有利于恢復(fù)患者腰椎功能，效果相當(dāng)，安全性均較高，而PEID透視次數(shù)更少，手術(shù)時(shí)間更短。但本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未能研究長期的治療效果，且未對(duì)神經(jīng)根分離率和鈣化切除率等指標(biāo)進(jìn)行比較，今后還需延長患者隨訪時(shí)間，探究術(shù)后長時(shí)間內(nèi)患者的復(fù)發(fā)情況，并獲得更多的研究數(shù)據(jù)，為臨床治療提供準(zhǔn)確、科學(xué)的理論依據(jù)。