連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥胰腺炎患者的效果觀察

石 鵬

（廣水市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 隨州 432700）

重癥胰腺炎的臨床發(fā)生率較高，患者發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，會累及患者多個組織和器官。胰腺對于血流變化較為敏感，在疾病影響下，患者會出現(xiàn)多種病理反應(yīng)，包括胰腺壞死和出血等，對胰腺微循環(huán)產(chǎn)生不良影響，且胰腺內(nèi)蛋白酶活化可導(dǎo)致胰腺與周圍組織炎性損傷，胰蛋白酶進(jìn)入血液則會引發(fā)機(jī)體釋放大量炎性因子，甚至爆發(fā)瀑布樣炎癥級聯(lián)反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者生命健康。臨床常規(guī)治療方案，雖能夠有效糾正患者酸堿紊亂，清除患者體內(nèi)代謝毒素，恢復(fù)免疫平衡，但對于患者炎癥反應(yīng)的抑制效果欠佳[1]。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療可以為胰腺炎患者提供連續(xù)性血液凈化，通過連續(xù)而緩慢地清除機(jī)體中的水分和溶質(zhì)，及時清除患者體內(nèi)的炎性因子，改善患者免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而緩解患者的癥狀癥狀[2]。因此，本研究選取78例重癥胰腺炎患者開展研究，旨在探討CRRT對重癥胰腺炎患者血氣分析指標(biāo)及血清白細(xì)胞介素‐6（IL‐6）、白細(xì)胞介素‐8（IL‐8）、C‐反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將廣水市第一人民醫(yī)院2020年8月至2021年8月收治的78例重癥胰腺炎患者分為對照組[39例，行常規(guī)治療（維持水電解質(zhì)平衡，禁食、禁水、抑酸、營養(yǎng)支持，據(jù)呼吸情況與血氣分析情況給予機(jī)械通氣等）]與觀察組（39例，CRRT聯(lián)合常規(guī)治療）。對照組中男、女患者分別為20、19例；年齡18～76歲，平均（48.18±5.89）歲。觀察組中男、女患者分別為21、18例；年齡19～77歲，平均（48.76±5.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《急性胰腺炎診治指南（2014）》[3]中重癥胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分[4]不低于8分者；年齡≥ 18周歲者；發(fā)病時間少于2 d者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫性疾病者；存在嚴(yán)重性精神障礙者；存在惡性腫瘤者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者常規(guī)治療：禁水，禁食，胃腸減壓，維持血容量、維持水與電解質(zhì)平衡、解痙、止痛、保肝、利尿、抗感染、營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者呼吸情況與血氣分析情況給予機(jī)械通氣；針對性應(yīng)用生長抑素或奧曲肽、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等藥物，觀察患者有無出現(xiàn)并發(fā)癥，若有，則展開積極處理[5]。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療，具體操作：于患者右側(cè)股靜脈展開穿刺，為患者建立體外循環(huán)。儀器選取聚砜膜透析器（日本旭化成，型號：APS‐15U）、血濾機(jī)[百特醫(yī)療用品貿(mào)易（上海）有限公司，型號：AK98]，將其設(shè)置為連續(xù)性靜脈血液濾過模式。以葡萄糖酸鈣口服溶液（江西川奇藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063563，規(guī)格：10%）10 mL、0.9%氯化鈉注射液3 000 mL、10%氯化鉀注射液（廣西南寧百會藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020238，規(guī)格：10 mL∶1 g）10 mL、25%硫酸鎂注射液[開封制藥（集團(tuán)）有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022332，規(guī)格：10 mL∶2.5 g]3 mL和注射用水500 mL作為置換液，以患者實際情況，將血流量設(shè)置為150～200 mL/min，將置換液流量設(shè)置為35～50 mL/（kg·h），觀察患者輸入液體量和尿量，以觀察結(jié)果為依據(jù)，對超濾量進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象，可適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物。均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床癥狀緩解時間，包括腹脹緩解、血淀粉酶恢復(fù)正常、腸鳴音恢復(fù)時間。②比較兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)，采集兩組患者動脈血3 mL，用血氣分析儀檢測碳酸氫根離子（HCO3-）、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。③比較兩組患者治療前后炎性因子水平，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清IL‐6、IL‐8、CRP水平。④比較兩組患者不良反應(yīng)（腹痛、高血糖和頭暈頭痛）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時間 觀察組患者腹脹緩解、血淀粉酶恢復(fù)正常、腸鳴音恢復(fù)時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癥狀緩解時間比較(±s, d)

表1 兩組患者癥狀緩解時間比較(±s, d)

組別 例數(shù) 腹脹緩解 血淀粉酶恢復(fù)正常 腸鳴音恢復(fù)對照組 39 4.77±0.65 6.38±1.15 4.27±0.95觀察組 39 2.78±0.37 3.78±0.60 2.23±0.32 t值 16.616 12.518 12.709 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血氣分析指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者HCO3-、PaO2水平均升高，且觀察組高于對照組；PaCO2水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HCO3-：碳酸氫根離子；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HCO3-(mmol/L) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 15.13±2.57 20.79±3.02* 56.99±7.78 78.26±3.87* 55.65±4.16 47.16±3.65*觀察組 39 15.02±3.02 23.57±2.46* 56.66±6.34 86.98±7.15* 55.98±4.03 40.65±4.15*t值 0.173 4.457 0.205 6.698 0.356 7.356 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清IL-6、IL-8、CRP 與治療前比，治療后兩組患者血清IL‐6、IL‐8、CRP水平均降低，且觀察組與對照組比降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、IL-8、CRP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清IL-6、IL-8、CRP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL‐6：白細(xì)胞介素‐6；IL‐8：白細(xì)胞介素‐8；CRP：C‐反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)IL‐6(ng/L) IL‐8(ng/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39 242.33±11.07 190.35±11.23* 332.16±25.35 172.02±35.44* 137.24±4.16 57.46±7.79*觀察組 39 242.51±10.77 155.11±10.06* 332.87±25.84 122.13±36.47* 137.65±4.07 37.24±5.16*t值 0.073 14.597 0.122 6.127 0.440 13.514 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

重癥胰腺炎患者全身各個部位的正常功能都會受到影響，患者出現(xiàn)電解質(zhì)和水失衡、免疫功能紊亂現(xiàn)象。該疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制具有復(fù)雜性，其病理過程受到多種因素介導(dǎo)，有研究表明，重癥胰腺炎病情發(fā)生發(fā)展過程中炎性因子大量釋放，直接影響患者疾病嚴(yán)重程度，且大多患者發(fā)病早期便出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)展迅速[6]。故對患者早期進(jìn)行炎癥反應(yīng)的控制至關(guān)重要。維持水、電解質(zhì)平衡，給予營養(yǎng)支持及針對性應(yīng)用抗生素藥物等常規(guī)治療可改善胰腺炎患者臨床癥狀，保證循環(huán)系統(tǒng)血流穩(wěn)定，達(dá)到治療效果。但由于大部分重癥胰腺炎患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，促使病情發(fā)展迅速，常規(guī)治療雖能夠緩解患者癥狀表現(xiàn)，但對于炎癥反應(yīng)的抑制效果欠佳。

近年來，CRRT療法被廣泛應(yīng)用于重癥胰腺炎臨床治療中，其主要以吸附和對流為途徑，將患者機(jī)體內(nèi)部大量炎性介質(zhì)清除，改善患者免疫力，對每天體液出入量進(jìn)行調(diào)節(jié)，將循環(huán)系統(tǒng)血流維持在穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防患者出現(xiàn)臟器功能衰竭，改善患者臨床癥狀[7]。本研究中，觀察組患者癥狀緩解時間均較對照組縮短，不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組降低，提示給予重癥胰腺炎患者CRRT治療能夠有效改善患者相關(guān)臨床癥狀，縮短各項癥狀緩解時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。

重癥胰腺炎患者常伴有腹脹、腹膜后滲液，從而導(dǎo)致腹壓升高，嚴(yán)重者甚至造成腹腔間隔綜合征，胸腔壓力也會隨腹壓上升，引發(fā)高氣道阻力與低氧血癥、高碳酸血癥，因此重癥胰腺炎患者除存在胰腺、肺組織等器官損害，常伴有酸堿失衡與血氣分析指標(biāo)異常，其中HCO3-用于衡量患者體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，而PaO2、PaCO2為常見的動脈血氣分析指標(biāo)[8‐10]。CRRT能夠快速改善重癥胰腺炎患者病情，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，予以充分營養(yǎng)支持，并將血液中的代謝產(chǎn)物連續(xù)不斷地清除，從而達(dá)到更好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的效果；此外，其還可通過超濾作用清除體內(nèi)多余液體與炎性因子，改善肺間質(zhì)水腫與肺順應(yīng)性，降低呼吸頻率，減少二氧化碳的產(chǎn)生，緩解過度通氣癥狀，從而改善血氣分析指標(biāo)[11]。本研究中，治療后觀察組患者HCO3-、PaO2水平均較對照組升高，PaCO2與對照組比降低，提示給予重癥胰腺炎患者CRRT治療能夠有效改善患者血氣分析指標(biāo)。

重癥胰腺炎患者機(jī)體內(nèi)部存在大量炎性介質(zhì)，會致使患者全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征，其中炎性介質(zhì)在胰腺部位堆積最為嚴(yán)重，會致使患者胰腺出現(xiàn)壞死、出血等表現(xiàn)[12]。血清IL‐6、IL‐8、CRP均為典型促炎因子，為評價重癥胰腺炎患者炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，其水平在患者機(jī)體內(nèi)呈高水平表達(dá)時，能夠破壞胰腺細(xì)胞，也可以造成遠(yuǎn)處臟器的損傷，進(jìn)而惡化病情[13]。

CRRT治療能夠有效清除機(jī)體內(nèi)毒性物質(zhì)和大量炎性介質(zhì)，從而減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解病情；同時CRRT治療還能調(diào)控細(xì)胞因子的釋放，恢復(fù)促炎與抗炎細(xì)胞因子間的動態(tài)平衡，從而抑制炎癥反應(yīng)，阻礙重癥胰腺炎病情進(jìn)展[14‐15]。本研究中，治療后觀察組患者血清炎性因子水平與對照組比降低，提示對重癥胰腺炎患者采取CRRT治療能夠有效抑制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

綜上，給予重癥胰腺炎患者CRRT治療能夠有效緩解患者臨床癥狀，改善患者血氣分析指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高。但本研究樣本量較少，致使研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)需進(jìn)一步開展大樣本量深入研究。