血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素及血壓節(jié)律、血壓變異性變化

田關(guān)源，鄭 玲，鐘曉澤，吳義強(qiáng)，吳武忠

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院風(fēng)濕腎內(nèi)科，廣東 揭陽(yáng) 522095）

維持性血液透析是終末期腎病患者的主要治療方案之一，而血管通路是維持性血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與其他通路相比，因具有壽命長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、干預(yù)少、費(fèi)用低等特點(diǎn)，已成為維持性血液透析患者公認(rèn)的首選血管通路[1]。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因成熟不良致內(nèi)瘺失功的發(fā)生率較高，且血管通路失功仍是透析患者住院的首要原因[2]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也存在一定的早期功能失功現(xiàn)象，一旦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功將會(huì)嚴(yán)重影響患者治療效果與生活質(zhì)量[3]。血流動(dòng)力學(xué)因素與透析通路相關(guān)，尤其是血壓可能會(huì)成為影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的因素，而目前相關(guān)報(bào)道觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更全面、客觀地反映血壓水平和血壓晝夜節(jié)律變化[4]。基于此開(kāi)展本研究，旨在探討血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素及血壓節(jié)律、血壓變異性變化，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至11月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的122例進(jìn)行維持性血液透析的患者，開(kāi)展前瞻性研究。所有患者中男性59例，女性63例；年齡39～78歲，平均（64.23±7.66）歲；其中糖尿病腎病40例，原發(fā)性腎小球腎炎35例，免疫球蛋白A（IgA）腎病23例，高血壓性腎病14例，狼瘡性腎炎6例，梗阻性腎病4例；合并癥：糖尿病66例，高血壓88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病學(xué)（第3版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病患者；年齡20～80歲者；實(shí)施上肢腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合）者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)側(cè)艾倫（Allen）試驗(yàn)陽(yáng)性者；術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈狹窄或閉塞者；術(shù)側(cè)頭靜脈近端有狹窄或血栓者；四肢近端靜脈或中心靜脈狹窄、血栓或因毗鄰病變阻礙靜脈回流者；預(yù)計(jì)存活時(shí)間短于3個(gè)月者；術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈留置心臟起搏器者；有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)禁忌證（如凝血功能障礙、感染及不能配合手術(shù)等）者等。本研究經(jīng)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢性評(píng)估 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺充盈不良，上方不能觸及震顫，血管雜音微弱，或未能聞及，血流量＜200 mL/min，血流量過(guò)少或者血流終止，不能達(dá)到血液透析的最低血流量要求；內(nèi)瘺通暢判定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺充盈良好，上方觸及震顫，可聞及響亮血管雜音，血流量≥ 200 mL/min[6]。以是否動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期失功分為初級(jí)通暢組（102例）與早期失功組（20例）。其中內(nèi)瘺早期失功的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后內(nèi)瘺成熟不良或開(kāi)始透析后3個(gè)月內(nèi)透析血流量不足以維持透析[7]。

1.2.2 一般資料 ①人口學(xué)資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量。②臨床資料：合并癥、血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇、C‐反應(yīng)蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素等，采集所有患者空腹靜脈血5 mL，一部分血樣采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；另一部分血樣進(jìn)行離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血磷水平，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C‐反應(yīng)蛋白、全段甲狀旁腺激素水平。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 日常活動(dòng)下，于術(shù)前24 h采用攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀器（德國(guó)IEM公司，型號(hào)：Mobil‐O‐Graph）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓，日間于6∶00至22∶00進(jìn)行監(jiān)測(cè)，30 min/次，夜間于22∶00至次日6∶00進(jìn)行監(jiān)測(cè)，夜間睡眠時(shí)間＜6 h或日間睡眠＞10 h則數(shù)據(jù)無(wú)效。血壓節(jié)律參數(shù)包括：24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、夜間SBP及DBP下降率。血壓變異性指標(biāo)包括：24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h SBP SD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h DBP SD）及變異系數(shù)（CV），CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均數(shù)；夜間血壓均值比白天血壓均值下降率≥ 10%稱杓型血壓，＜10%稱非杓型血壓[8]。

1.2.4 多普勒超聲檢查 于術(shù)前24 h采用便攜式彩色多普勒超聲儀器（美國(guó)索諾聲公司，型號(hào)：M‐Turbo）進(jìn)行檢測(cè)。掃查肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及頭靜脈，觀察其是否存在狹窄或閉塞，在上臂近肘部止血帶束臂并囑患者握拳以測(cè)量加壓擴(kuò)張后頭靜脈直徑，開(kāi)啟彩色多普勒血流顯像測(cè)定血流量。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期失功的發(fā)生情況。②比較初級(jí)通暢組和早期失功組患者一般情況、臨床指標(biāo)及術(shù)前內(nèi)瘺彩超參數(shù)。③比較兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)。④采用K‐M生存曲線分析術(shù)后1年患者內(nèi)瘺通暢率。⑤采用多變量Cox回歸分析法分析維持性血液透析患者術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用K‐M法對(duì)患者術(shù)后1年內(nèi)瘺通暢曲線進(jìn)行繪制，并采用log‐rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用多變量Cox回歸分析法分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期失功情況及初級(jí)通暢組和早期失功組患者一般情況、臨床指標(biāo)及術(shù)前內(nèi)瘺彩超參數(shù) 122例患者中，早期失功20例，占比為16.39%，初級(jí)通暢102例，占比為83.61%。早期失功組患者年齡、糖尿病患者占比、血小板計(jì)數(shù)、血清C‐反應(yīng)蛋白、總膽固醇、血磷、全段甲狀旁腺激素均顯著高于初級(jí)通暢組，頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈血流量、頭靜脈血流量、束臂后頭靜脈直徑及束臂后頭靜脈血流量顯著低于初級(jí)通暢組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 初級(jí)通暢組和早期失功組患者一般情況、臨床指標(biāo)及術(shù)前內(nèi)瘺彩超參數(shù)比較(±s)

表1 初級(jí)通暢組和早期失功組患者一般情況、臨床指標(biāo)及術(shù)前內(nèi)瘺彩超參數(shù)比較(±s)

項(xiàng)目 初級(jí)通暢組(102例)早期失功組(20例 ) t/χ2值 P值年齡 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, 歲 ) 58.62±9.51 68.02±11.71 3.886 ＜0.05女性[例(%)] 54(52.94) 9(45.00) 0.422 ＞0.05糖尿病[例(%)] 48(47.06) 18(90.00) 12.417 ＜0.05高血壓病[例(%)] 71(69.61) 17(85.00) 1.971＞0.05血小板計(jì)數(shù)(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, ×109/L)187.00±51.00 216.00±69.00 2.186 ＜0.05血清 C‐反應(yīng)蛋白(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mg/L) 2.38±0.06 10.31±4.60 17.708 ＜0.05總膽固醇 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mmol/L) 4.04±1.26 4.89±0.96 2.855 ＜0.05血磷 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mmol/L) 1.61±0.41 1.94±0.42 3.278 ＜0.05血清全段甲狀旁腺激素(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, pg/L) 414.51±87.89 507.02±102.09 4.190 ＜0.05橈動(dòng)脈直徑 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 2.29±0.78 2.38±0.66 0.483 ＞0.05橈動(dòng)脈血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 301.88±57.99 119.33±57.67 12.884 ＜0.05頭靜脈直徑 (images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 2.37±0.89 1.90±0.78 2.200 ＜0.05頭靜脈血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 145.23±38.23 107.76±27.09 4.176 ＜0.05束臂后頭靜脈直徑(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mm) 3.02±0.99 2.11±0.39 4.039 ＜0.05束臂后頭靜脈血流量(images/BZ_9_1464_935_1486_966.png±s, mL/min) 235.23±32.43 167.89±31.12 8.545 ＜0.05

2.2 初級(jí)通暢組和早期失功組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù) 與初級(jí)通暢組比，早期失功組患者24 h SBP、24 h SBP SD、24 h SBP CV、非杓型血壓患者占比均顯著升高，而夜間SBP、DBP下降率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 初級(jí)通暢組和早期失功組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

2.3 術(shù)后1年內(nèi)瘺通暢率 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后通過(guò)電話、微信及門診復(fù)診方式定期隨訪1年，應(yīng)用K‐M法繪制術(shù)后1年內(nèi)瘺通暢率曲線，采用log‐rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較，早期失功組1年內(nèi)累積通暢率為0，初級(jí)通暢組1年內(nèi)累積通暢率為85.29%，初級(jí)通暢組1年內(nèi)通暢率顯著高于早期失功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=143.67，P＜0.05）；122例患者中，3個(gè)月內(nèi)初級(jí)通暢率為83.61%，1年內(nèi)通暢率為71.31%，見(jiàn)圖1。20例早期失功組患者，其中2例腦血管意外死亡，2例心肌梗死死亡，2例急性心力衰竭死亡，5例血栓形成，4例內(nèi)瘺吻合口狹窄，5例流出道狹窄。

圖1 術(shù)后1年內(nèi)瘺通暢率曲線

2.4 血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素 以內(nèi)瘺早期失功為因變量，以年齡、糖尿病、血小板、血清C‐反應(yīng)蛋白、總膽固醇、血磷、iPTH等為自變量，進(jìn)行多變量Cox回歸分析，結(jié)果顯示，C‐反應(yīng)蛋白水平升高、術(shù)前頭靜脈直徑降低、非杓型血壓、24 h SBP SD升高均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR= 2.245、3.334、3.567、3.412，均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 影響血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的多變量Cox回歸分析

3 討論

目前，動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功率仍較高，血液透析患者治療的重點(diǎn)仍然是保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能及延長(zhǎng)其使用壽命[9]。相關(guān)研究顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3個(gè)月、半年及1年內(nèi)瘺通暢率逐漸下降，與本研究結(jié)果基本相符[10]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后，由于氧化應(yīng)激、組織缺氧、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等的影響，從而引起血管重塑（血管向外擴(kuò)張和/或靜脈動(dòng)脈化）失敗是早期失功的主要原因。

相關(guān)臨床研究顯示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可較為準(zhǔn)確和全面地評(píng)估慢性腎臟病患者的血壓狀態(tài)，預(yù)測(cè)患者心腎的不良預(yù)后[11]。血壓變異性是高血壓患者靶器官損害的危險(xiǎn)因素，而收縮壓變異性（SBP SD）、舒張壓變異性（DBP SD）是反映血壓變異性的主要指標(biāo)。本研究中，與初級(jí)通暢組比，早期失功組患者24 h SBP、24 h SBP SD、24 h SBP CV、非杓型血壓患者占比均顯著升高，而夜間SBP、DBP下降率均顯著降低，提示血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功也受血壓影響，其原因可能在于，透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)率主要反映機(jī)體體液積聚情況，過(guò)多的水、鈉潴留可導(dǎo)致患者電解質(zhì)代謝紊亂及體液失衡，從而使血壓變異性加重；SBP升高提示人體動(dòng)脈內(nèi)壓上升，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺靜脈同期內(nèi)獲得較高的壓力沖擊，使患者靜脈微結(jié)構(gòu)損傷加劇，不利于靜脈的緩慢性動(dòng)脈轉(zhuǎn)化進(jìn)程，影響血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，增加早期失功的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，老年人（年齡＞65歲）、吸煙、存在并發(fā)癥（糖尿病、冠心?。⒇氀?、低血清白蛋白、動(dòng)脈硬化、透析中低血壓、透析后壓迫止血時(shí)間≥ 30 min、頭靜脈內(nèi)徑＜2 mm的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功率較高[13‐14]。本研究中多變量Cox回歸分析結(jié)果顯示，C‐反應(yīng)蛋白升高、術(shù)前頭靜脈直徑越小，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。其中，早期失功組患者頭靜脈直徑太小可直接影響內(nèi)瘺血流量，繼而增加失功的風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)多變量Cox回歸分析中，C‐反應(yīng)蛋白水平升高為血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素，可能機(jī)制為血管壁炎癥狀態(tài)導(dǎo)致單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而出現(xiàn)血管內(nèi)膜不規(guī)則增生，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)瘺維護(hù)意識(shí)，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并及時(shí)調(diào)整用藥；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬健康宣教，提高其治療依從性。目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)研究表明，維持性血液透析患者血壓晝夜節(jié)律改變，夜間血壓增高，大多呈非杓型血壓[17]。臨床研究顯示，非杓型血壓是終末期腎病患者靶器官損傷、心血管事件的危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示，非杓型血壓為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素，可能與血壓晝夜節(jié)律紊亂，產(chǎn)生波動(dòng)的剪切力，導(dǎo)致血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生有關(guān)[19]，升高的短時(shí)血壓變異性可致左室增大、收縮功能受損，并增加心血管事件的發(fā)生率，而長(zhǎng)時(shí)血壓變異性為維持性血液透析患者心血管事件和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，但目前尚無(wú)研究表明收縮期血壓變異性與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的關(guān)系，本研究提示24 h SBP SD為血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響因素，目前機(jī)制不明，血壓變異性升高可能通過(guò)血液透析時(shí)循環(huán)壓力波動(dòng)出現(xiàn)組織缺氧，并造成器官損害，并引起血管損傷[21]。在臨床中應(yīng)及時(shí)給予患者合理的降壓治療，尤其針對(duì)非杓型血壓患者，降低24 h SBP SD水平，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，C‐反應(yīng)蛋白水平升高、術(shù)前頭靜脈直徑降低、非杓型血壓、24 h SBP SD升高均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素，改善維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)，降低24 h SBP SD，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)臨床需密切觀察術(shù)前頭靜脈直徑，以預(yù)測(cè)內(nèi)瘺是否成熟。但本研究為單中心小樣本，隨訪時(shí)間短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行深入研究。