脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾微波消融治療脾動(dòng)脈盜血綜合征

吳宇旋，肖偉俅，劉育齊，郭堅(jiān)溪，陳曉珊，張定國(guó)

（深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化內(nèi)科）

肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者常合并脾動(dòng)脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS），SASS加重肝臟實(shí)質(zhì)的缺氧狀態(tài)，故將SASS作為肝硬化患者治療的靶點(diǎn)之一。深圳市人民醫(yī)院介入放射科應(yīng)用脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾微波消融治療脾動(dòng)脈盜血綜合征一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，2021年6月因“發(fā)現(xiàn)肝硬化并脾功能亢進(jìn)10余年”入院，既往有乙肝病史20余年，2009年至2016年間多次因門靜脈高壓癥消化道出血行內(nèi)鏡下套扎治療。?？企w查：中度貧血貌，腹稍膨隆，脾臟肋下8 cm可及，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。肝功能Child-Pugh評(píng)分為8分（B級(jí)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.69×109/L，HB 66 g/L，PLT 31×109/L，血清白蛋白32.4 g/L，膽紅素及凝血功能正常。影像學(xué)檢查：CT提示中量腹腔積液，肝總動(dòng)脈內(nèi)徑2.1 mm，脾動(dòng)脈內(nèi)徑6.6 mm（同一平面測(cè)量3次取平均值），脾肝總動(dòng)脈內(nèi)徑比值為3.1，見圖1。診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期并脾功能亢進(jìn)、SASS、腹腔積液。2021年6月16日行脾動(dòng)脈主干栓塞，術(shù)中造影見肝動(dòng)脈細(xì)小，脾動(dòng)脈增粗，符合SASS表現(xiàn)，見圖2。在脾動(dòng)脈靠近脾門處釋放波科0.035 系統(tǒng)的10 mm×400 mm的interlock彈簧圈1 枚及COOK 0.018系統(tǒng)的8 mm×4 mm微彈簧圈3枚，部分阻斷脾動(dòng)脈主干血流，見圖3。2021年8月2 日行CT引導(dǎo)下脾微波消融術(shù)，使用2 根15 G水冷微波消融針(南京維京九洲)穿刺脾臟并用85～95 W功率進(jìn)行微波消融，共消融四個(gè)位點(diǎn)，累計(jì)消融時(shí)間約40 min，見圖4。2022年1月10日來院復(fù)查，患者無明顯不適，飲食及體力狀況較前改善，可以從事一般工作。血WBC 2.95×109/L，HB 79 g/L，PLT 61×109/L，血清白蛋白41.5 g/L。腹部CT顯示脾臟較術(shù)前縮小，且可見大片無強(qiáng)化毀損區(qū)，見圖5；肝周少量積液，肝動(dòng)脈較術(shù)前明顯增粗，肝總動(dòng)脈內(nèi)徑3.8 mm，脾動(dòng)脈內(nèi)徑5.1 mm，脾肝總動(dòng)脈內(nèi)徑比值為1.3，見圖6。肝功能Child-Pugh評(píng)分為6分（A級(jí)）。

圖1 術(shù)前CT：顯示脾動(dòng)脈增粗，肝動(dòng)脈細(xì)小，肝動(dòng)脈內(nèi)徑2.1 mm

圖2 腹腔動(dòng)脈造影：見脾動(dòng)脈增粗，肝動(dòng)脈纖細(xì)，符合SASS表現(xiàn)

圖3 在脾動(dòng)脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動(dòng)脈血流

圖4 脾微波消融術(shù)中：脾門處高密度為彈簧圈，脾臟可見微波消融針

圖5 微波消融術(shù)后：脾臟可見無強(qiáng)化毀損區(qū)

圖6 術(shù)后CT：顯示肝動(dòng)脈內(nèi)徑3.8 mm，較術(shù)前明顯增粗

將術(shù)前、術(shù)后CT影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維醫(yī)學(xué)影像處理軟件（深圳市一圖智能科技有限公司），算得術(shù)前脾體積1 616 cm3，術(shù)前肝體積622 cm3，見圖7。術(shù)后脾體積1 316 cm3，其中脾壞死體積801 cm3，存活脾體積515 cm3，術(shù)后肝體積673 cm3，見圖8。脾毀損比例=（術(shù)前脾體積-術(shù)后存活脾體積）/術(shù)前脾體積，本病例脾毀損比例為68%。

圖7 三維重建：算得術(shù)前肝體積622 cm3

圖8 三維重建：算得術(shù)后肝體積673 cm3

2 討論

SASS這一概念于1990年由Langer等[1]通過對(duì)部分肝移植術(shù)后患者的DSA血管造影征象總結(jié)所得。目前關(guān)于SASS的報(bào)道主要聚焦于肝移植術(shù)后出現(xiàn)肝功能緩慢惡化，而肝膽管由于其主要源于肝動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，損傷更為明顯，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致移植肝臟失活。最近一項(xiàng)納入19項(xiàng)研究共219例患者的薈萃分析指出，肝移植術(shù)后SASS發(fā)生率2.6%～10.1%[2]。血管造影術(shù)是診斷SASS的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，可見肝動(dòng)脈纖細(xì)，血流緩慢，入肝后動(dòng)脈染色延遲，但管腔通暢，同時(shí)脾動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲（直徑＞4 mm或＞1.5倍肝總動(dòng)脈直徑）。后來劉全達(dá)等[4-5]對(duì)SASS作了進(jìn)一步闡述，并提出SASS作為脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓癥患者的治療靶點(diǎn)之一。Quintini等[6]認(rèn)為SASS可通過“門靜脈過度灌注”理論解釋，門脈過度充盈，門脈高血流量增加，肝動(dòng)脈阻力增加，肝動(dòng)脈低灌注而脾臟血流增加。SASS治療的重點(diǎn)在于門脈血流減少、肝臟血流灌注改善，目前應(yīng)用的方法主要有脾臟切除術(shù)[7-8]、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[9]、脾動(dòng)脈主干彈簧圈或者球囊栓塞術(shù)[10-12]等。

我科在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道采用局麻下通過CT引導(dǎo)對(duì)脾功能亢進(jìn)患者行脾臟射頻消融術(shù)[13]，術(shù)后患者脾功能亢進(jìn)有所緩解，但效果仍然不夠滿意，故提出脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融治療脾功能亢進(jìn)的術(shù)式，后來我們發(fā)現(xiàn)此聯(lián)合方案能提高脾消融效率同時(shí)也可以有效糾正SASS。行脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞需要掌握一定的技巧，釋放COOK 0.018系統(tǒng)微彈簧圈時(shí)先通過推送桿把微彈簧圈推入微導(dǎo)管內(nèi)，然后用生理鹽水沖出微導(dǎo)管即可，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。而釋放0.035系統(tǒng)的interlock則有一定難度，需要術(shù)者和助手默契配合，關(guān)鍵是要持續(xù)通過Y閥注射生理鹽水，全程保持導(dǎo)管潤(rùn)滑，釋放過程盡量不要回撤，否則一旦出現(xiàn)卡頓，可能造成彈簧圈無法釋放甚至難以撤回，同時(shí)要根據(jù)脾動(dòng)脈直徑選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇?，彈簧圈過大或者過小都會(huì)影響脾動(dòng)脈限流的效果。脾微波消融是業(yè)界比較有爭(zhēng)議的手術(shù)，因?yàn)槠⑴K血流豐富，大家擔(dān)心穿刺消融會(huì)有大出血等風(fēng)險(xiǎn)，我們一般采取先用22 G細(xì)針穿刺固定脾臟，因?yàn)橥瑫r(shí)有CT的精確引導(dǎo)，微波消融針一般一次穿刺即可到達(dá)滿意位置，所以穿刺本身的危險(xiǎn)性不大。由于脾臟血流非常豐富，很多醫(yī)師質(zhì)疑脾消融難以達(dá)到足夠的消融范圍，但我們因?yàn)橄谇耙呀?jīng)行脾動(dòng)脈主干栓塞減少脾臟血流，故多數(shù)患者能達(dá)到滿意的消融范圍，部分巨脾患者也可以采取分次治療的策略。本病例應(yīng)用此聯(lián)合方案術(shù)后獲得高達(dá)68%的脾毀損比例，術(shù)后患者血WBC、HB、PLT也明顯升高，進(jìn)一步提示此方案確可提高脾消融術(shù)的效率。此方案同時(shí)充分發(fā)揮經(jīng)血管介入栓塞及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脾微波消融兩種微創(chuàng)介入手段，提高了脾消融術(shù)的效率，起到1+1＞2的效果。

本病例患者術(shù)后肝動(dòng)脈較術(shù)前明顯增粗，脾肝總動(dòng)脈內(nèi)徑比值由3.1 下降到1.3，提示脾動(dòng)脈盜血得到有效的糾正，術(shù)后患者血清白蛋白恢復(fù)正常，同時(shí)腹腔積液基本消失，肝功能Child-Pugh分級(jí)由B級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)，更令人欣慰的是術(shù)后患者肝臟體積也較前增大，實(shí)現(xiàn)了肝再生。以上變化提示SASS患者行脾動(dòng)脈主干栓塞及脾消融術(shù)后肝動(dòng)脈血流量增加，肝臟富氧血流灌注增加，糾正了肝細(xì)胞缺氧狀態(tài)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及增加肝臟儲(chǔ)備功能。這與盧昊等[11]對(duì)60 例脾功能亢進(jìn)并SASS患者行改良脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所得到的結(jié)果基本相符。本患者術(shù)前有反復(fù)消化道出血，本來有行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的指征，但術(shù)后患者無再發(fā)消化道出血，考慮是因?yàn)槠?dòng)脈主干栓塞后減少了脾動(dòng)脈血流，從而降低了門靜脈壓力，提示此方案或可部分替代TIPS手術(shù)。