中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報告寫作要點和核對清單

徐京巾，張 敬，唐 玲，李 野，鄧建華，吳銀平，黃 磊，葉振華，4

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078；3.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理雜志社，江蘇 南京，210037；4.上海樂護(hù)文化傳播有限公司，上海，201900）

病例報告是一種常見的醫(yī)學(xué)論文體裁，是臨床上有關(guān)單個病例或幾個病例的詳盡報告，通過對新發(fā)疾病、罕見疾病、某些常見疾病的不常見表現(xiàn)或新治療措施、技術(shù)等進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄，為研究者提供分析和決策的線索［1］。病例報告是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中呈現(xiàn)原始觀察的第一線證據(jù)，可作為量性研究證據(jù)的有益補充［2］。為提高病例報告質(zhì)量，CARE小組和一些期刊發(fā)布了病例報告的寫作規(guī)范［3-4］，也有文獻(xiàn)報道了適合中醫(yī)醫(yī)案報告的中醫(yī)病例報告（CARC）標(biāo)準(zhǔn)［5］，但很少有針對護(hù)理內(nèi)容的病例報告寫作規(guī)范，不能完全滿足護(hù)理人員病例報告寫作需求。因此，本文通過嘗試擴展CARE指南，以期與護(hù)理病例報告類論文兼容，編制《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報告寫作要點和核對清單》，為國內(nèi)的護(hù)理工作者撰寫高質(zhì)量病例報告和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報告規(guī)范的制定和推廣應(yīng)用提供借鑒與參考依據(jù)。

1 主要內(nèi)容

根據(jù)國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會（ICMJE）制定的《學(xué)術(shù)研究實施與報告和醫(yī)學(xué)期刊編輯與發(fā)表的推薦規(guī)范》［6］、中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫發(fā)布的案例寫作要求［7］、中醫(yī)醫(yī)案報告規(guī)范的思考與建議［8］，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)科特點，在2016年制定的病例報告指南（CARE）的基礎(chǔ)上增加了護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理措施、護(hù)理評價等條目，形成了《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報告寫作要點和核對清單》，2021年8月21日在國家版權(quán)局進(jìn)行版權(quán)登記（登記號：國作登字-2021-A-00190579），實現(xiàn)了知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)。見表1。

表1 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報告寫作要點和核對清單

續(xù)表

2 解讀

2.1 題目（條目1）

題目應(yīng)簡明扼要，將本文中最受關(guān)注的內(nèi)容列于題目中，幫助讀者清楚地確定病例報告的重點，體現(xiàn)論文體裁為病例報告。具體題目用詞可選“【幾】例（案、則）/【特殊性】/【疾病名稱】/【護(hù)理】/【病例報告】（個案/報告）”。例如《機器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術(shù)患者個案管理護(hù)理報告》［9］，《1例頑固經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈異位奇靜脈成功正位的PICC護(hù)理報告》［10］。

2.2 作者署名及其單位（條目2）

作者署名是為標(biāo)明論文的責(zé)任人，是論文著作權(quán)歸作者所有的聲明。規(guī)范的作者署名有利于編輯、讀者與作者溝通和聯(lián)系［11-12］。作者姓名排序應(yīng)在投稿前由全體作者共同確定，信息真實、準(zhǔn)確，投稿后不應(yīng)再作改動，組織機構(gòu)不作為作者進(jìn)行署名［6］。作者單位有不同名稱（以官方網(wǎng)址提供信息為準(zhǔn)）可全部列出（如“XX醫(yī)院”“XX大學(xué)附屬醫(yī)院”“XX中心”，不同名稱之間以空格區(qū)分），具體到二級機構(gòu)（如“XX科室”、“XX部門”等），各單位后加上省份城市名（直轄市名）并標(biāo)注郵政編碼。單位英文名稱以官方網(wǎng)址提供的英文譯名為準(zhǔn)。作者向期刊投稿時，應(yīng)該按期刊投稿指南或作者須知中的格式和要求進(jìn)行標(biāo)注?！吨形麽t(yī)結(jié)合護(hù)理》姓名采用姓在前、名在后，姓的拼音字母全部大寫，名的拼音首字母大寫其余小寫；Journal of Integrative Nursing（JIN）對作者姓名采用名在前、姓在后規(guī)則。

2.3 摘要（條目3）

摘要有助于讀者快速了解文章的基本情況，通常是讀者在篩選文章時首先詳細(xì)閱讀的部分，摘要中提供的信息往往決定作者是否會進(jìn)一步閱讀全文，因此書寫盡量簡練但全面，能夠體現(xiàn)文章的關(guān)鍵內(nèi)容［13-14］，字?jǐn)?shù)通常100～250字，具體需參照投稿期刊的要求［15］。由于病例報告和干預(yù)類研究不同，摘要撰寫可以采取結(jié)構(gòu)式（簡介、案例介紹和結(jié)論）或非結(jié)構(gòu)式［13，15］，首先簡要總結(jié)病例的特異性和重要性，再描述病例報告的主體內(nèi)容，如重點的治療、干預(yù)方式和/或護(hù)理情況描述（護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、護(hù)理實施、護(hù)理評價等），最后闡述通過本案例報告獲得的經(jīng)驗、啟示、建議和結(jié)論，突出本病例報告的價值［16-17］。

2.4 關(guān)鍵詞（條目4）

關(guān)鍵詞是指最能反映論文主題信息的特征詞或詞組，準(zhǔn)確的關(guān)鍵詞有利于文章被讀者檢索和引用［11］。關(guān)鍵詞包括主題詞和自由詞，關(guān)鍵詞盡量從《醫(yī)學(xué)名詞與主題詞（MeSH）對應(yīng)表》、《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》中選取，也可按如下順序和格式進(jìn)行標(biāo)引：主要癥狀或體征；涉及的人體系統(tǒng)；中西醫(yī)診斷；技術(shù)或方法；干預(yù)類型；護(hù)理；病例報告等，如關(guān)鍵詞：“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理”、“病例報告”、“integrative nursing”、“case report”等。

2.5 引言（條目5）

引言是文章的第一部分，應(yīng)提供相關(guān)背景來引出文章主體，體現(xiàn)病例報告特殊性和必要性［18］。西醫(yī)描述舉例：罕見病、少見病、合并癥、疑難病、反常臨床表現(xiàn)、特殊轉(zhuǎn)歸等；中醫(yī)描述舉例：常案、類案、變案、壞案、疑難病例、罕見病例、奇效病例、特效病例等。病例是疑難病例，病情重，護(hù)理難度大；病例是常見病理，本身沒有特殊性，但護(hù)理措施有特色、效果好，比如運用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、新技術(shù)、新療法。引言中可描述本病例報告的必要性、本病例當(dāng)前療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以及本病例的貢獻(xiàn)，出處和來源需要標(biāo)注參考文獻(xiàn)，還可以在文章討論部分開展深入的分析和比較［19-20］。

2.6 臨床資料（條目6—10）

臨床資料主要包括時間表、患者信息、體格檢查、診斷評估、治療干預(yù)。臨床資料的收集應(yīng)層次分明、邏輯清晰，按時間順序、以時間軸為綱對本病例的主要信息和診療過程進(jìn)行描述，可以列成表或圖。在書寫病例資料時，客觀全面但要有所側(cè)重，對于中醫(yī)病案可使用中醫(yī)概念和方法，如添加中醫(yī)“四診情況（望聞問切）”和陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、中醫(yī)診斷（病和證）和西醫(yī)診斷、中醫(yī)證機概要/辨證分析；治療干預(yù)應(yīng)使用中醫(yī)技術(shù)及概念，干預(yù)類型使用中醫(yī)技術(shù)及概念（如中藥、針灸等）［8，21］。

描述治療和干預(yù)措施時需注意：①藥品及化學(xué)試劑使用通用名稱（注明來源、批號、規(guī)格、劑量和單位）；②涉及創(chuàng)新或改良方法需詳細(xì)描述，或配照片、示意圖等以供他人重復(fù)開展。③中醫(yī)采用中藥湯劑、中成藥列出組成藥物的名稱、劑量、炮制方法、服用方法，針灸要描述所取穴位名稱（治療部位）、針刺方法、治療頻次。④其他非藥物療法也需要描述內(nèi)容和療程。

病例報告中如涉及作用于人體的示例圖片或照片，應(yīng)選擇最能反映病例特征的圖片，并注意保護(hù)患者隱私權(quán)和肖像權(quán)，各類型圖片均需要提供高清晰度原圖。線條圖橫縱坐標(biāo)注明量值和單位，影像圖標(biāo)注L、R表示左、右，特殊部分需要標(biāo)識說明，可以使用箭頭標(biāo)識。

2.7 護(hù)理（條目11-15）

2.7.1 護(hù)理評估（條目11）：護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步，全面、規(guī)范、正確的評估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件［22］?？梢詮幕颊呱?、心理、社會三個方面進(jìn)行評估，體現(xiàn)整體護(hù)理理念。中醫(yī)護(hù)理評估要以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，遵循整體觀及辨證施護(hù)原則。

2.7.2 護(hù)理診斷（條目12）：在護(hù)理評估完成后，通常會出現(xiàn)單個病例存在多個護(hù)理問題，建議對護(hù)理問題進(jìn)一步梳理和凝練，整理出本案例中最需要解決、最值得關(guān)注的護(hù)理問題，也便于與后續(xù)的護(hù)理計劃和措施相對應(yīng)。

2.7.3 護(hù)理計劃（條目13）：制定科學(xué)合理的護(hù)理計劃是正確實施護(hù)理措施的前提，不僅要靠護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗，也要基于最佳科研證據(jù)［23］，還要充分考慮患者的意愿和偏好，獲得患者及家屬的同意。文中應(yīng)簡要說明給予患者某項干預(yù)的理由，對發(fā)生當(dāng)前護(hù)理問題的原因，預(yù)期護(hù)理療效有一定的闡述。

2.7.4 護(hù)理實施（條目14）：護(hù)理實施過程是病例報告中需要重點展開的部分，對此部分的描述應(yīng)詳細(xì)、具體，提高干預(yù)的準(zhǔn)確性和透明度［24］。以中醫(yī)手法排乳技術(shù)為例［25］，應(yīng)對操作中穴位的選擇，穴位的按摩時間，具體的排乳步驟、手法、排乳時間、療程等進(jìn)行詳盡描寫，可以配照片、示意圖或視頻來保證此項技術(shù)的可重復(fù)性。

2.7.5 護(hù)理評價（條目15）：護(hù)理評價應(yīng)貫穿在護(hù)理措施的過程中，評價內(nèi)容可以包括實驗室生物標(biāo)志物、相關(guān)量表得分的變化，以及患者或當(dāng)事人的依從性、主觀感受。貫穿整個護(hù)理過程的縱向評價有助于引發(fā)讀者對結(jié)果和治療深入思考，這些思考可以在討論部分展開論述［15，20］。

2.8 結(jié)果和隨訪（條目16）

在此部分，可以報告患者經(jīng)過一段時期治療和護(hù)理后的臨床結(jié)果，并對干預(yù)的依從性和耐受性進(jìn)行評估。此外，還要明確報告是否發(fā)生不良或意外事件，如發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)記錄［16］。

2.9 討論（條目17）

討論部分是對本病例報告的深入分析和思考，可以圍繞以下幾個方面展開表述［13］：①本病例相關(guān)的背景、理論、標(biāo)準(zhǔn)、指南、現(xiàn)狀與進(jìn)展。②本病例的優(yōu)勢和局限性：透明地討論局限性，包括提及單個病例的結(jié)果可能不適用于一般患者。③對類似已發(fā)表的案例的回顧和相關(guān)文獻(xiàn)的討論：將該病例的結(jié)果與相關(guān)臨床試驗或者病例報告的結(jié)果進(jìn)行比較分析［13，16］。④本病例報告的價值所在，對臨床護(hù)理的作用和價值。⑤結(jié)論：結(jié)論部分通常很簡短，側(cè)重于從案例報告中吸取的主要經(jīng)驗。中醫(yī)病案可以添加按語進(jìn)行說明、評價、總結(jié)和升華。⑥一些可能的發(fā)展和應(yīng)用，如長期隨訪或新的研究課題。

2.10 患者觀點、知情同意書（條目18和19）

提倡給予患者機會，讓他們分享對于此次醫(yī)護(hù)過程的體驗和看法，具有特色或新穎的護(hù)理方法的報告可能在很大程度上依賴于患者的觀點［26］。另外，有的期刊要求提供病例報告公開的患者的知情同意書，如患者正參與某項臨床研究或試驗，寫出研究名稱、研究編號或提供倫理委員會證明。

2.11 其他信息（條目20）

在文章結(jié)尾，作者應(yīng)聲明本文有無利益沖突，如有基金、項目、課題或計劃，請?zhí)顚懟痦椖康拿Q和編號。致謝部分可以向非作者致謝。例如，若發(fā)表在《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理》期刊，作者可申請“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)術(shù)能力提升工程專項基金”，經(jīng)編輯部審核同意后向作者進(jìn)行全部或部分資助。

2.12 參考文獻(xiàn)（條目21）

參考文獻(xiàn)是反映文章科學(xué)性及學(xué)術(shù)水平的重要依據(jù)［27］。建議盡量引用近3年內(nèi)發(fā)表的中英文參考文獻(xiàn)，參考文獻(xiàn)數(shù)量盡量多于10條。中文期刊可參考參考文獻(xiàn)著錄規(guī)范（國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。

3 小結(jié)

盡管病例報告屬于低級別的證據(jù)，但對于新型疾病、罕見病、新方法的認(rèn)知還更多地需要依賴病例報告［28-29］。在醫(yī)學(xué)研究的過程中，對個別病例的觀察與總結(jié)是后續(xù)開展的大樣本臨床研究的前提和基礎(chǔ)。特別對是對于中醫(yī)護(hù)理和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理題材而言，由于中醫(yī)學(xué)具有個性化治療、診療方法靈活多變、重視功能與自身感受等學(xué)科特點，尤其適合以個案報告的形式體現(xiàn)學(xué)術(shù)價值和臨床意義［30］。另外，病例報告的選題來源于一線臨床工作中，病例資料獲取簡單，適合作為護(hù)理人員寫作的起點。2021年6月30日，人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局頒發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》［31］，提出實行成果代表作制度，臨床病案、手術(shù)視頻、護(hù)理案例等均可作為業(yè)績成果代表作參加評審，從國家政策層面對病例報告給予重視和支持。隨著護(hù)理科研能力和人才的發(fā)展，護(hù)理病例報告規(guī)范越來越受到重視，已經(jīng)成為護(hù)理類科研論文投稿的一個新趨勢［32］。

通過編制《護(hù)理病例報告寫作要點和核對清單》，將有助于臨床醫(yī)護(hù)人員和科研工作者在撰寫護(hù)理病例報告過程中避免重要疾病信息的缺失，為護(hù)理病例報告規(guī)范的制定和應(yīng)用提供借鑒與參考依據(jù)。同時也會促進(jìn)和提高病例報告的質(zhì)量，增強報告的清晰性、完整性、透明性和一致性，提高稿件錄用率，從而形成良好循環(huán)，最終有益于提升醫(yī)療衛(wèi)生保健的整體服務(wù)水平。