1型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測依從性及掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用

陳 靜，謝雯俊，劉 彥，嚴加安，王 莉

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 揚州，225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院護理部，江蘇 揚州，225001）

1型糖尿?。═1DM）是一種胰島素絕對不足、需要規(guī)范使用胰島素治療的內(nèi)分泌代謝性疾病。自我監(jiān)測血糖是T1DM患者胰島素綜合治療的重要組成部分，自我血糖監(jiān)測依從性直接關(guān)系到血糖控制效果［1-2］?？焖賿呙枋狡咸烟潜O(jiān)測系統(tǒng)是一種全新的自我血糖監(jiān)測與持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，使用傳感器監(jiān)測組織間液葡萄糖氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生的電信號，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后期處理轉(zhuǎn)化為傳感器代碼，最大特點在于使用工廠校準原理，能規(guī)避指血校正受人為與環(huán)境因素的干預(yù)，保證監(jiān)測效果的準確性與安全性［3-4］。本文從T1DM及胰島素規(guī)范治療、自我血糖監(jiān)測依從性及影響因素、掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)在T1DM患者中的應(yīng)用等方面開展綜述如下。

1 T1DM及胰島素規(guī)范治療

1.1 T1DM

T1DM也稱胰島素依賴型糖尿病，是指體內(nèi)胰島β破壞、胰島素分泌絕對不足導(dǎo)致的一種終身性內(nèi)分泌代謝性疾病。過去20年來，國內(nèi)T1DM整體發(fā)病率較低，但仍呈逐年上升的趨勢（增加了近4倍），每年新增T1DM患者超過13 000例，發(fā)病率約為1.01/10萬（0.18-1.84）［5］。T1DM起病較急，臨床主要表現(xiàn)為“多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降”的“三多一少”癥狀，嚴重時可出現(xiàn)脫水、心力衰竭、休克等［6］。

1.2 胰島素規(guī)范治療

使用外源性胰島素是T1DM治療的基本原則，強化胰島素治療方案是各國指南的共識［7-8］。胰島素治療包括餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素治療的“3+1”方案，即三餐前注射短效胰島素或速效胰島素類似物、睡前注射中長效胰島素或長效胰島素類似物，或者是皮下持續(xù)輸注胰島素治療，即胰島素泵等。治療的目的在于平穩(wěn)控制血糖水平、預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展并且改善患者生活質(zhì)量。研究［9］表明，每日皮下多次注射胰島素、持續(xù)皮下胰島素輸注等強化治療措施均能有效控制T1DM患者血糖水平，減少胰島素用量，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生。Szypowska等［10］一項包括16 570例T1DM患兒的研究認為，持續(xù)胰島素泵輸注治療血糖控制度可達44.4%。但就目前醫(yī)療水平而言，更多的文獻研究認為，使用胰島素治療盡管能夠改善患者血糖水平，但很難達到國際糖尿病聯(lián)盟規(guī)定的良好血糖控制標準［11-12］。同時T1DM患者尚不能完全治愈或無法自愈，且不論使用胰島素治療副作用如何（只能及時防范與應(yīng)對），必須終身規(guī)范使用胰島素治療，這對T1DM患者自我管理能力是一個極大的考驗［13］。

2 自我血糖監(jiān)測依從性及影響因素

2.1 自我血糖監(jiān)測

糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的“金標準”，因血紅蛋白的壽命為120 d左右，故HbA1c可以有效地反映采血前2～3個月的平均血糖水平，已被作為評估血糖控制情況和預(yù)測糖尿病慢性并發(fā)癥的重要指標。成人HbA1c＜7.0%、年齡＜18歲的兒童和青少年HbA1c＜7.5%、其他特殊類型（如老年合并輕中度并發(fā)癥者HbA1c＜8.0%、老年合并嚴重并發(fā)癥者HbA1c＜8.5%）是目前各國指南規(guī)定的T1DM患者血糖達標標準［8，14］。在糖尿病確診后若能快速達到這個目標范圍可以減少遠期大血管并發(fā)癥的發(fā)生，如何保證不同個體特征患者HbA1c達標率是T1DM患者治療的核心［15-16］。如何結(jié)合國內(nèi)T1DM患者的特點，分析影響自我血糖監(jiān)測的因素，實施針對性的健康教育、項目管理、設(shè)備更新等多種途徑管理方案，以加強T1DM患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）頻率，達到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的目的，是臨床關(guān)注的重點［17-18］。

2.2 自我血糖監(jiān)測影響因素

相關(guān)研究［19］表明，國內(nèi)T1DM患者血糖控制整體水平較差，10～12歲、13～15歲、16～18歲年齡 段 HbA1c 分 別 為（7.99±1.79）% 、（8.54±2.04）%、（9.07±2.01）%，與患者性別、年齡、病程、自我管理行為等因素明顯相關(guān)。2016年《中國T1DM胰島素治療指南》［15］推薦患者自我血糖監(jiān)測頻率：血糖達標者每天監(jiān)測血糖4次，治療階段或血糖控制不達標者每天血糖監(jiān)測7次及以上（包括早中晚餐前、睡前、運動前后等）。但一項以年齡＞18歲、糖尿病病程＞1年的896例T1DM患者橫斷面的研究報道顯示，沒有自我監(jiān)測血糖（0次/d）的患者達到21.5%（193/896），每天自我監(jiān)測血糖頻次在4.0～5.9次的患者僅為4.1%（37/896），且自我血糖監(jiān)測頻率與性別、患者及父母文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟水平明顯相關(guān)［20］。糖尿病已成為全人類的健康殺手，自我血糖監(jiān)測是T1DM綜合治療中不可或缺的組成部分，與患者血糖控制水平獨立相關(guān)［21］。相關(guān)研究［22］表明，自我血糖監(jiān)測頻率是T1DM青少年兒童（59例）血糖控制達標（HbA1c＜7.5%）的保護因素（OR=1.238，95%CI：1.088-1.409，P=0.001）。Mind?er等［23］研究報道，每日增加一次血糖監(jiān)測頻率，可使HbAlc降低0.32%。

有關(guān)T1DM患者自我血糖監(jiān)測影響因素的文獻報道較多，但未形成統(tǒng)一的界定。如年齡因素，有學(xué)者認為年齡越小，家長關(guān)注程度越強，自我血糖監(jiān)測頻率會更高；年齡增加，病程越長，學(xué)習(xí)及工作壓力越大，重視程度會越低。表現(xiàn)為自我血糖監(jiān)測頻率與年齡的負相關(guān)性［24］。也有研究［25］認為，年齡越小，心智越不成熟，罹患T1DM疾病的困擾與希望得到社會承認的矛盾加劇，自我管理能力較差，不能進行有效的自我血糖監(jiān)測。但在患者文化程度及父母文化程度、家庭經(jīng)濟狀況上，均認為，文化程度越高，家庭經(jīng)濟狀況越好，自我血糖監(jiān)測頻率越高。另外也有從心理狀況、是否接受過健康教育［26］、有無社會及同伴支持［27-28］等不同層面探討對T1DM自我血糖監(jiān)測的影響，說明T1DM患者自我血糖監(jiān)測依從性是一個受多因素影響的結(jié)果。糖尿病患者自我血糖監(jiān)測文獻計量學(xué)分析表明，從血糖監(jiān)測技術(shù)等方面分析糖尿病患者自我血糖監(jiān)測依從性的影響因素，仍處于一個相對薄弱的位置，而分析T1DM患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)進行血糖監(jiān)測依從性文獻報道則更少［29-30］。

3 掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)在T1DM患者中的應(yīng)用

3.1 掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)

自我血糖監(jiān)測是T1DM綜合治療中重要的一環(huán)，維持足夠的自我監(jiān)測頻率（6～12次/d）是保證血糖控制效果的關(guān)鍵［16］。傳統(tǒng)血糖監(jiān)測采血疼痛、測量不便、夜間測量受限等諸多因素，均可能導(dǎo)致患者發(fā)生心理及生理上的變化，成為影響糖尿病自我血糖監(jiān)測依從性低下的誘因［31-32］?？焖賿呙枋狡咸烟潜O(jiān)測系統(tǒng)（FGM）由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）演變而來，是一種全新的自我血糖監(jiān)測與持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，包括植入皮下的傳感器、觸屏閱讀器兩部分，通過傳感器監(jiān)測組織間液葡萄糖氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生的電信號，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后期處理轉(zhuǎn)化為葡萄糖濃度（傳感器代碼），進而反映血糖水平［33］。其最大特點在于使用工廠校準原理，能規(guī)避指血校正受人為與環(huán)境因素的干擾，在獲取即時葡萄糖數(shù)據(jù)的同時，也能獲取既往8～24 h動態(tài)葡萄糖曲線［34］。而且佩戴時間最長可達14 d，能存儲90 d動態(tài)葡萄糖圖譜數(shù)據(jù)［35］。

3.2 T1DM患者應(yīng)用掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的依從性

掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的準確性與安全性已被國內(nèi)外學(xué)者證實［36］。Edge等［37］研究發(fā)現(xiàn)，快速掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于T1DM患者中，平均相對誤差值為13.9%，83.8%落在A區(qū)。胡可嫣等［38］研究報道，與傳統(tǒng)自我血糖監(jiān)測相比，快速掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)平均相對誤差值為14.23%，落在A區(qū)（83.29%）、B區(qū)（16.20%）合計99.49%。在滿分5分的患者滿意度調(diào)查中，平均4.43分（得分率88.60%）。Dover等［39］一項為期16周的研究表明，F(xiàn)GM能夠降低T1DM患者HbA1c（8.0%降至7.5%）。更多文獻研究認為，F(xiàn)GM有助于及時發(fā)現(xiàn)低血糖等不良事件，且患者及家屬接受程度及滿意度較高［40-41］。

FGM適應(yīng)人群廣，幾乎適合所有T1DM患者［42］。但糖尿病患者個體特征差異大，也可能會出現(xiàn)共識誤差柵格分析（EGA）配對數(shù)據(jù)準確度不相同的情況［43］。Kenneth 等［44］研究報道，體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2配對數(shù)據(jù)落在A區(qū)明顯高于BMI≤28 kg/m2患者。也有研究［45］發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GMSS準確性存在佩戴時間負相關(guān)性（佩戴1 h數(shù)據(jù)準確較低），可能與首次植入傳感器所致機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外佩戴快速掃描葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)會出現(xiàn)丙烯酸酯誘發(fā)皮膚疼痛、瘙癢、紅斑等過敏反應(yīng)［46］。也有因汗液分泌旺盛、活動量過大等導(dǎo)致傳感器脫落的風險［47］。另外也有使用費用較高、患者無法利用分析報告等弊端，這些均可能成為T1DM患者使用FGM依從性下降的原因［48］。

4 小結(jié)

綜上所述，T1DM患者自我血糖監(jiān)測依從性整體水平不高，影響因素眾多。FGM使用便捷，準確性和安全性值得肯定，可為T1DM自我血糖監(jiān)測提供幫助。應(yīng)加強對T1DM患者個體特征評估，強化自我血糖監(jiān)測教育，充分利用包括信息支持（隨訪平臺、微信等）、同伴支持、家屬支持等多元化社會支持系統(tǒng)，以進一步增強T1DM患者使用FGM的依從行為，服務(wù)于其自我血糖監(jiān)測管理，以保證血糖控制水平、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量。