機(jī)器人輔助胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖一例：國內(nèi)首例報道

摘 要 近年來，隨著微創(chuàng)理念的加深和技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的醫(yī)生應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行食管氣管瘺修補(bǔ)和食管吻合術(shù)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科于2020年8月應(yīng)用Da Vinci Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成了中國首例Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，本研究對手術(shù)要點(diǎn)及療效進(jìn)行報道。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；胸腔鏡；食管閉鎖；食管氣管瘺

中圖分類號 R655.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）05-0423-05

Robot-assisted thoracoscopic surgery on type Ⅲ esophageal atresia： the first case report in China

WANG Ying， TANG Shaotao， CAO Guoqing， LI Shuai， ZHOU Ying， TU Jingrong

（Department of Pediatric Surgery， Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430022， China）

Abstract Team of Department of Pediatric Surgery， Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology successfully performed the first case of robotic thoracoscopic surgery on type Ⅲ esophageal atresia in August 2020， the key procedures and postoperative effect were reported as follows.

Key words Surgical robot; Thoracoscope; Esophageal atresia; Tracheoesophageal fistula

食管閉鎖（Esophageal atresia，EA）是新生兒消化道畸形的重癥疾病，發(fā)病率為1/4 500～1/2 500。

經(jīng)典治療方式是開胸手術(shù)，近年來越來越多的醫(yī)生應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)完成食管氣管瘺修補(bǔ)和食管吻合術(shù)，取得了不低于開胸手術(shù)的遠(yuǎn)期療效[1]。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)是新一代高級微創(chuàng)手術(shù)，在食管閉鎖的治療中國外報道不多[2]。2020年8月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科團(tuán)隊成功完成了1例機(jī)器人Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，因出生后吃奶差，頻繁吐奶，于出生后第2d就診于我院新生兒科，插胃管失敗，行碘水上消化道造影示食管頸段遠(yuǎn)端閉鎖，呈盲端改變，遠(yuǎn)端食管未見顯示（如圖1A）。出生后胎便已排數(shù)次。入院診斷為：食管閉鎖（Ⅲ型），吸入性肺炎?？垢腥炯皩ΠY治療后患兒于出生后第7d下午轉(zhuǎn)至我科，腹部X線未見腸管積氣。查體：體溫：36.8℃；脈搏：142次/min；呼吸：38次/min；體重：3 250g，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。予以禁食，補(bǔ)液治療，完善術(shù)前檢查，患兒于出生后第9d全麻下行機(jī)器人輔助胸腔鏡下食管閉鎖手術(shù)。

2 手術(shù)方法

全麻氣管插管，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人3臂手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。采取左側(cè)前傾約45°俯臥位，右上肢固定于頭側(cè)。采用非對稱Trocar布局（如圖2）：右側(cè)腋中線第5肋間置入1個12mm Trocar進(jìn)入胸腔，導(dǎo)入CO2氣體（壓力為6mmHg），放置30°鏡頭；腔鏡監(jiān)視下右側(cè)腋中線第3肋間和腋后線第7肋間放置2個8mm Trocar置入操作器械，腋前線第6肋間距離鏡頭Trocar 5cm處放置3mm Trocar置入輔助器械。機(jī)器人Trocar置入時采用序貫擴(kuò)張法（如圖3），先置入3mm Trocar，然后置入5mm、8mm和12mm Trocar。從患兒背側(cè)完成機(jī)器人對接。游離結(jié)扎奇靜脈，打開縱隔胸膜，見食管近端閉鎖膨大，與遠(yuǎn)端食管相距1.5cm，食管遠(yuǎn)端與支氣管相通。

評估食管可進(jìn)行一期吻合后，用電鉤和馬里蘭鉗游離食管遠(yuǎn)端，結(jié)扎（如圖4A）并縫扎（如圖4B）食管氣管瘺；游離近端，與遠(yuǎn)端行端端吻合。先用5-0可吸收縫線間斷吻合食管后壁（如圖4C），將鼻胃管經(jīng)吻合口置入胃腔內(nèi)，再用5-0可吸收縫線間斷吻合食管前壁（如圖4D）。檢查無出血，胸腔沖洗，留置胸腔引流管，依層關(guān)胸。術(shù)中生命體征穩(wěn)定，總手術(shù)時間140min（其中裝機(jī)時間40min，胸腔內(nèi)操作時間100min），術(shù)中未見明顯出血。術(shù)后診斷：先天性食管閉鎖Ⅲ型。

3 術(shù)后及隨訪

術(shù)畢將患兒帶氣管插管送NICU病房；術(shù)后第2d拔管后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)抗感染治療，胸管引流未見異常；術(shù)后第3d開始經(jīng)胃管鼻飼糖水，第12d復(fù)查碘水造影示吻合口通暢，無吻合口漏及狹窄（如圖1B），拔出胸腔引流管。經(jīng)口喂養(yǎng)20ml/次，1次/2h，患兒無嘔吐，術(shù)后14d出院。術(shù)后1個月電話隨訪，患兒經(jīng)口喂養(yǎng)增加至90～120ml/次，體重增至4.5kg，無嘔吐及嗆咳。

4 討論

先天性食管閉鎖按Gross五型分類，其中最常見的為Ⅲ型，即近端食管閉鎖合并遠(yuǎn)端食管氣管瘺，約占食管閉鎖的85%。食管閉鎖術(shù)后并發(fā)癥對患兒生活質(zhì)量影響很大，常見并發(fā)癥為食管吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流、食管吻合口瘺復(fù)發(fā)、呼吸道疾病和胸廓畸形等。

手術(shù)是Ⅲ型食管閉鎖唯一的治療手段，但是傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血較多、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)時間長，且手術(shù)瘢痕明顯，胸壁肌肉骨骼畸形發(fā)生率高[3]，胸腔鏡手術(shù)對胸壁損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短，骨骼畸形率明顯低于開放手術(shù)[4]。但胸腔鏡手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，需要手術(shù)醫(yī)生具有嫻熟的操作技巧以及扶鏡手和助手熟練的配合，術(shù)后患兒出現(xiàn)吻合口漏和吻合口狹窄的概率也較高[5]。

2000年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問世并首先應(yīng)用于成人外科，2001年開始應(yīng)用于大齡兒童。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)其較普通腔鏡有很多優(yōu)勢，如3D視覺系統(tǒng)可以使解剖層面更清晰、擁有七個自由度的機(jī)械臂可以使手術(shù)操作更流暢細(xì)致，以及抖動過濾功能可以使畫面更穩(wěn)定。然而機(jī)器人體積和機(jī)械直徑較大，對于嬰幼兒特別是新生兒進(jìn)行手術(shù)操作技術(shù)難度很大。新生兒肋間隙窄，置入機(jī)器人Trocar困難；胸腔容積狹小，直徑僅為8cm左右，無法保證操作孔之間的距離，機(jī)械臂在胸腔內(nèi)、外容易發(fā)生碰撞。2007年，Klein M D等[6]嘗試機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖，因操作難度太大中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)等。2009年Meehan J J等[7]報道1例達(dá)芬奇機(jī)器人Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，但2周后出現(xiàn)食管氣管瘺復(fù)發(fā)，再次經(jīng)開放手術(shù)修補(bǔ)成功。2015年，Ballouhey Q等[2]報道了3例達(dá)芬奇機(jī)器人Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)，其中2例失敗，1例獲得了成功。本科室從2015年引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來，積累了200多例小兒機(jī)器人胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[8-9]，并汲取以往機(jī)器人食管閉鎖手術(shù)失敗的教訓(xùn)，做了以下幾方面改進(jìn)：①采用序貫擴(kuò)張法置入8mm和12mm Trocar；②實(shí)施非對稱Trocar布局，第3肋間Trocar距離鏡頭3cm，第7肋間Trocar距離鏡頭5cm；③直線微距離移動手柄，右手柄移動幅度更小；這樣可以順利完成食管氣管瘺的修補(bǔ)和食管端端吻合。術(shù)中未發(fā)生明顯體內(nèi)外機(jī)械的碰撞，解剖層次清晰、精準(zhǔn)，瘺管修補(bǔ)和食管吻合輕松完美，術(shù)中、術(shù)后近期未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

機(jī)器人手術(shù)從兒童到嬰幼兒，再到新生兒文獻(xiàn)均有報道。但年齡越小，報道的病例數(shù)越少。目前達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備和器械是基于成人開發(fā)的，不適于新生兒手術(shù)，需特殊技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)對接和操作。機(jī)器人手術(shù)缺乏觸覺反饋，這就需要經(jīng)驗(yàn)更為豐富的外科醫(yī)生才能順利完成新生兒外科的解剖和吻合。機(jī)器人手術(shù)另一個缺點(diǎn)是費(fèi)用較開放手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)高。因此我們認(rèn)為，具有豐富開放食管閉鎖手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練操作機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同來完成機(jī)器人食管閉鎖是可行的[10]。兒外科醫(yī)生還應(yīng)積極參與機(jī)器人智能學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)控制和更小手術(shù)機(jī)械的開發(fā)，確保機(jī)器人的正確使用和適應(yīng)證范圍進(jìn)一步擴(kuò)大[11]。未來隨著小型機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展和成本的下降，其手術(shù)適應(yīng)證范圍將逐漸擴(kuò)大，機(jī)器人手術(shù)在新生兒外科手術(shù)中受限將被逐步克服，從而讓更多患兒獲得更好的預(yù)后[12]。

5 結(jié)論

查閱文獻(xiàn)，本研究是中國Ⅲ型食管閉鎖機(jī)器人手術(shù)的首例報道。尚需進(jìn)一步積累更多的病例并對長期功能進(jìn)行隨訪，以進(jìn)一步證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)的可行性和安全性，從而拓寬機(jī)器人在小兒外科的應(yīng)用范圍。

參考文獻(xiàn)

[1] Roberts K， Karpelowsky J， Fitzgerald D A， et al. Outcomes of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula repair[J]. J Paediatr Child Health， 2016， 52（7）： 694-698.

[2] Ballouhey Q， Villemagne T， Cros J， et al. Assessment of paediatric thoracic robotic surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2015， 20（3）： 300-303.

[3] Wei S， Saran N， Emil S， et al. Musculoskeletal deformities following neonatal thoracotomy： long-term follow-up of an esophageal atresia cohort[J]. J Pediatr Surg， 2017， 52（12）： 1898-1903.

[4] Bastard F， Bonnard A， Rousseau V， et al. Thoracic skeletal anomalies following surgical treatment of esophageal atresia. Lessons from a national cohort[J]. J Pediatr Surg， 2018， 53（4）： 605-609.

[5] Okuyama H， Koga H， Ishimaru T， et al. Current practice and outcomes of thoracoscopic esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair： a multi-institutional analysis in Japan[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2015， 25（5）： 441-444.

[6] Klein M D， Langenburg S E， Kabeer M， et al. Pediatric robotic surgery： lessons from a clinical experience[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2007， 17（2）： 265-271.

[7] Meehan J J. Robotic surgery in small children： is there room for this？ [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2009， 19（5）： 707-712.

[8] 張茜， 曹國慶， 湯紹濤， 等. da Vinic機(jī)器人腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫[J]. 臨床小兒外科雜志， 2016， 15（02）： 137-139.

[9] 王勇， 湯紹濤. 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療小兒縱膈腫瘤1例[J]. 臨床小兒外科雜志， 2017， 16（5）： 518-20.

[10] Pierre A F， Thomas B， Aurelien B， et al. The potential and the limitations of esophageal robotic surgery in children[J]. Eur J Pediatr Surg， 2020. DOI： 10.1055/s-0040-1721770.

[11] Ure B. Esophageal atresia， Europe， and the future： BAPS Journal of Pediatric Surgery Lecture[J]. J Pediatr Surg， 2019， 54（2）： 217-222.

[12] Cundy T P， Shetty K， Clark J， et al. The first decade of robotic surgery in children[J]. J Pediatr Surg， 2013， 48（4）： 858-865.