機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌中國專家共識(shí)（2021版）

摘 要 子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病與肥胖、無孕激素抵抗的雌激素長期刺激有關(guān)。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式。手術(shù)范圍包括全子宮、雙附件切除，以及系統(tǒng)性盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。當(dāng)病灶局限于宮體時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)是優(yōu)先考慮的途徑。由于固有的技術(shù)特點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中能夠體現(xiàn)出比傳統(tǒng)術(shù)式較明顯的優(yōu)勢，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療中。

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜癌；機(jī)器人手術(shù)；手術(shù)治療；專家共識(shí)

中圖分類號(hào) R608 R711 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）05-0414-09

Chinese expert consensus on robotic surgery for endometrial cancer （2021）

Gynecologic Oncology Group of Minimally Invasive and Noninvasive Medicine Committee of CMDA

Abstract Endometrial cancer is a common gynecological malignancy and associated with obesity and long-term estrogen usage without progesterone. Surgery is the mainstay of the initial management of endometrial cancer. The current surgical approach includes removal of uterus， cervix， fallopian tubes， ovaries and systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy or sentinel lymph node biopsy. Minimally invasive surgery is the preferred approach when the lesion is confined to the uterus. With the intrinsic characteristics and advantages over traditional surgical approaches， robotic surgical system has been widely applied into surgical treatment on endometrial cancer.

Key words Endometrial cancer; Robotic surgery; Surgical treatment; Expert Consensus

子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜腺體的一種婦科惡性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方式是開腹分期手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的治療中具有明顯優(yōu)勢。機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)自2005年被批準(zhǔn)用于婦科手術(shù)領(lǐng)域以來，發(fā)展迅猛。由于學(xué)習(xí)曲線短、裸眼3D視野、器械可腕轉(zhuǎn)、符合人體工學(xué)等特點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。但是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中國婦科領(lǐng)域的應(yīng)用時(shí)間較短，關(guān)于其在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用尚存在認(rèn)識(shí)不一致、技術(shù)操作不統(tǒng)一的情況，亟需一個(gè)規(guī)范化的專家共識(shí)。因此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)組織國內(nèi)機(jī)器人及婦科腫瘤領(lǐng)域的有關(guān)專家，通過檢索文獻(xiàn)、專題討論后制定本共識(shí)，以供參考借鑒。

1 制訂背景

1.1 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]，自20世紀(jì)90年代以來，在南非和許多亞洲國家尤為明顯[2]。最新數(shù)據(jù)表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病居女性惡性腫瘤第6位，2020年全球新發(fā)病例417 000例，死亡97 000例[3]，其發(fā)病高危因素包括肥胖、代謝綜合征相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、多囊卵巢綜合征等）[4-5]。在美國，大約57%的子宮內(nèi)膜癌患者與肥胖相關(guān)。體重指數(shù)（Body mass index，BMI）每增加5單位，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高50%以上[6]。據(jù)2019年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。另外，過多的雌激素暴露，包括分泌雌激素的腫瘤、無孕激素對(duì)抗的激素替代治療，以及口服他莫昔芬超過5年以上，均是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。林奇綜合征（Lynch syndrome），尤其是MLH1、MSH2或MSH6胚系錯(cuò)配修復(fù)基因突變者，一生中罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為40%～60%，并且發(fā)病年齡顯著低于普通散發(fā)型子宮內(nèi)膜癌人群[7]。中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)2021年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南》中明確指出，條件允許時(shí)，推薦對(duì)所有的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行林奇綜合征的篩查[8]。

1.2 子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)

手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌治療的主要治療方式。手術(shù)的范圍包括全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)，以及系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。子宮切除可以經(jīng)腹、經(jīng)陰道通過腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成，目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized controlled trials，RCTs）比較了開腹和腹腔鏡兩種手術(shù)路徑治療子宮內(nèi)膜癌的近期療效及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局，顯示經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的近期效果、術(shù)后生活質(zhì)量及腫瘤結(jié)局優(yōu)于或至少不劣于開腹手術(shù)，提示對(duì)于內(nèi)膜癌病灶局限于宮體者，如無手術(shù)禁忌，可優(yōu)先考慮微創(chuàng)途徑[9-13]，尤其適宜于肥胖患者，且具有降低開腹手術(shù)相關(guān)的傷口感染、裂開，以及血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥的優(yōu)勢[14]。

1.3 子宮內(nèi)膜癌的機(jī)器人手術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡下的子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)在某些情況下存有一定的困難和局限性，例如在實(shí)施盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)，受手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、患者肥胖及腹腔鏡所固有特點(diǎn)等因素的影響，不同程度地制約了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)中的廣泛應(yīng)用。機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)具備360°可腕轉(zhuǎn)的器械、震顫濾除、更高倍數(shù)放大的術(shù)野、人體工學(xué)設(shè)計(jì)、裸眼3D視野等優(yōu)勢，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，術(shù)者能夠快速掌握手術(shù)技巧，這為子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)治療帶來了革命性的改變。目前，該手術(shù)系統(tǒng)已越來越多地被應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療。一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了肥胖子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)結(jié)局，其中249例患者接受機(jī)器人手術(shù)，406例接受腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間較長，中轉(zhuǎn)開腹的概率低，住院時(shí)間縮短，且淋巴切除的比例高[15]。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種途徑比較，子宮內(nèi)膜癌的腫瘤結(jié)局無顯著差異[16]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Xi）另一優(yōu)勢是自帶的熒光顯示系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以方便地進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的前哨淋巴結(jié)繪圖。有研究顯示，機(jī)器人熒光顯示系統(tǒng)診斷淋巴結(jié)陽性的敏感度為97.2%，陰性預(yù)測值為99.6%[17]。前哨淋巴結(jié)繪圖技術(shù)的應(yīng)用可以避免系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)帶來的淋巴水腫、手術(shù)時(shí)間延長等弊端[18]。

為規(guī)范機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，推動(dòng)有關(guān)技術(shù)的普及與提高，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤專委會(huì)組織國內(nèi)機(jī)器人及婦科腫瘤領(lǐng)域的有關(guān)專家，通過檢索文獻(xiàn)、專題討論后制定本共識(shí)，以供參考借鑒。

2 適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)方式

2.1 適應(yīng)證

子宮內(nèi)膜癌的機(jī)器人手術(shù)治療主要適用于病灶局限于子宮者，即臨床Ⅰ/Ⅱ期患者的全面分期手術(shù)。

2.2 禁忌證

禁忌證包括：①病變超出子宮的臨床Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者。②臨床Ⅱ期累及宮頸，累及骶主韌帶或病灶大小超過2cm不適合微創(chuàng)治療者。③有其他手術(shù)禁忌證者：患者合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能異?；?及其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，不能耐受手術(shù)者；不能耐受人工氣腹及陡峭的頭低腳高體位者。

2.3 手術(shù)方式

手術(shù)方式包括：全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。可選擇前哨淋巴結(jié)活檢替代淋巴系統(tǒng)切除。對(duì)于年齡lt;45歲的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌、子宮肌層浸潤lt;1/2、無乳腺癌/卵巢癌或林奇綜合征家族史、術(shù)前檢查和術(shù)中評(píng)估無卵巢受累和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)者，可考慮保留卵巢，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管。病理學(xué)結(jié)果為子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應(yīng)同時(shí)切除大網(wǎng)膜或進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢。

對(duì)于子宮頸疑有/已有腫瘤累及者，若評(píng)估宮頸病變可手術(shù)，可行全子宮切除為基礎(chǔ)的分期手術(shù)。

3 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

3.1 明確病理類型

術(shù)前應(yīng)明確子宮內(nèi)膜癌的組織病理學(xué)類型，多通過分段診刮或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜電切獲得。病理學(xué)類型仍以組織形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)（Bockman二分類法），分為子宮內(nèi)膜樣腺癌和非子宮內(nèi)膜樣腺癌兩種類型。全面分期手術(shù)前組織形態(tài)學(xué)存在可重復(fù)性差的缺點(diǎn)，建議2名以上病理醫(yī)師核實(shí)，必要時(shí)商請專家會(huì)診或免疫組化進(jìn)一步明確，尤其是高級(jí)別病變或伴有混合型組織學(xué)類型者[19]。

子宮內(nèi)膜癌的分子分型彌補(bǔ)了傳統(tǒng)組織學(xué)分類的劣勢，目前多采納基于癌癥基因圖譜（The cancer genome atlas，TCGA）的4種分子亞型[20]：POLE突變型、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（High level of microsatellite instability，MSI-H）、低拷貝型和高拷貝型，分子分型能夠協(xié)助判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)充治療的選擇。

3.2 評(píng)估宮頸是否受累

初步評(píng)估的方法是分段診刮確定宮頸是否受累，但準(zhǔn)確性偏低，多數(shù)情況下很難通過分段診刮判斷宮頸間質(zhì)是否受累。宮腔鏡檢查或影像學(xué)檢查，如增強(qiáng)核磁共振（MRI），能夠提供比較準(zhǔn)確的信息[21]，當(dāng)高度可疑子宮內(nèi)膜癌時(shí)，建議直接分段診刮，如確需宮腔鏡輔助診斷，注意調(diào)低膨?qū)m壓力，減少癌細(xì)胞脫落播散的概率。

3.3 評(píng)估肌層、附件及淋巴結(jié)是否受累

影像學(xué)檢查是初步評(píng)估的重要手段。經(jīng)陰道的超聲檢查可以判斷腫瘤大小、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤程度及附件是否受累等。對(duì)于淋巴結(jié)的評(píng)估，多采用增強(qiáng)CT或MRI，因?yàn)樵鰪?qiáng)MRI的特異性較高[21]。

4 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1 入手術(shù)室前

4.1.1 患者及家屬簽署知情同意書

告知患者及家屬術(shù)中采用的手術(shù)方式、手術(shù)路徑，以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和疾病的替代治療手段。

4.1.2 術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查

除了詳細(xì)的病史采集、全身體檢、婦科雙合診、三合診檢查外，還要進(jìn)行血尿常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、ABO血型、出凝血時(shí)間、輸血前感染檢查、心電圖、胸片、肝膽腎超聲等檢查。60歲以上的患者建議行肺功能、心臟彩超、下肢血管超聲等檢查。

4.1.3 其他準(zhǔn)備

其他事項(xiàng)包括腸道、陰道、局部皮膚準(zhǔn)備。擬行加速康復(fù)路徑的患者按照加速康復(fù)外科的程序進(jìn)行飲食準(zhǔn)備。

4.2 入手術(shù)室后

4.2.1 麻醉

進(jìn)入手術(shù)間后首先進(jìn)行三方手術(shù)安全核查，建立靜脈通道，進(jìn)行氣管插管全身麻醉。

4.2.2 體位擺放

取頭低腳高的Trendelenburg體位，一般采用30°的傾斜角度，以便使腸管、大網(wǎng)膜等器官因重力滑向上腹部，暴露術(shù)野。常規(guī)在患者雙肩部放置肩托，且背部使用海綿防滑墊，以防止患者因體位而下滑。采用截石位時(shí)，注意保護(hù)患者的腘窩，防止過度外展的體位，并預(yù)防腓總神經(jīng)損傷，同時(shí)應(yīng)盡可能穿下肢彈力襪以預(yù)防血栓形成。

4.2.3 放置舉宮器

術(shù)前確定有宮頸受累時(shí)則不使用舉宮器，使用第三號(hào)手術(shù)機(jī)械臂在盆腔內(nèi)牽拉子宮替代。關(guān)于舉宮器的使用與子宮內(nèi)膜癌不良腫瘤結(jié)局的相關(guān)性存有爭議，缺乏前瞻性多中心的隨機(jī)臨床對(duì)照研究，舉宮器的使用也需采取審慎的態(tài)度。

4.2.4 置入Trocar

建立人工氣腹后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的布局置入Trocar。根據(jù)是否舉宮、盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除與否、子宮大小等因素，使用兩個(gè)手術(shù)機(jī)械臂或三個(gè)手術(shù)機(jī)械臂的設(shè)計(jì)進(jìn)行布局（如圖1）。Trocar置入的基本原則是各手術(shù)機(jī)械臂之間應(yīng)有足夠的間距，一般不小于8cm。床旁助手的Trocar位置應(yīng)在兩個(gè)手術(shù)機(jī)械臂連線的外側(cè)，以避免術(shù)中受手術(shù)機(jī)械臂的干擾。

4.2.5 機(jī)器人床旁系統(tǒng)與各Trocar的連接

將機(jī)器人床旁系統(tǒng)推至手術(shù)床并與各Trocar相連接。機(jī)器人床旁系統(tǒng)的進(jìn)入有直入和側(cè)入兩種方式。

4.2.6 置入內(nèi)窺鏡和操作器械

一般選用30°內(nèi)窺鏡，根據(jù)操作者的習(xí)慣和對(duì)器械的熟悉程度，選用單極電鏟、電極電剪、超聲刀、雙極電凝、持針器等進(jìn)行手術(shù)的電凝切割和縫合。若用第三號(hào)手術(shù)機(jī)械臂，則連接無損傷心包抓鉗，進(jìn)行術(shù)中協(xié)助。

4.2.7 其他操作

床旁助手可通過助手孔進(jìn)行吸引、無損傷抓鉗協(xié)助暴露或根據(jù)術(shù)者指令更換機(jī)器人手術(shù)器械等。

5 手術(shù)步驟

手術(shù)方式主要為全子宮切除術(shù)+雙附件切除和盆腔淋巴結(jié)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。實(shí)施其他手術(shù)步驟前，雙極電凝鉗凝閉雙側(cè)輸卵管峽部，留取盆腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。

5.1 全子宮+雙附件切除

①處理雙側(cè)附件：單極電鏟打開盆腔側(cè)腹膜，游離骨盆漏斗韌帶，暴露同側(cè)輸尿管，雙極電凝充分凝閉（或用血管夾結(jié)扎）骨盆漏斗韌帶后切斷。順勢打開同側(cè)闊韌帶前后頁至宮旁。同法處理對(duì)側(cè)。②處理雙側(cè)圓韌帶：將子宮體擺向?qū)?cè)，使圓韌帶保持一定張力，在距離宮角約2cm處凝切圓韌帶，同法處理對(duì)側(cè)。③打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。④處理子宮血管：將闊韌帶后葉分離處繼續(xù)下推，暴露子宮動(dòng)靜脈，三號(hào)手術(shù)機(jī)械臂協(xié)助將子宮牽向?qū)?cè)，在子宮峽部水平凝閉子宮血管，同法處理對(duì)側(cè)。⑤處理骶、主韌帶（該步驟視情況而定）：將子宮向側(cè)上方上擺（舉），暴露骶主韌帶，雙極電凝之后用單極電鏟或電剪在起始部位切斷骶、主韌帶。⑥單極電鏟或電剪刀環(huán)形切開陰道壁，完整取出子宮。⑦可吸收線連續(xù)或“8”字縫合陰道殘端。

5.2 盆腔淋巴結(jié)切除

助手牽拉左側(cè)圓韌帶斷端（若先行淋巴結(jié)切除，則提拉左側(cè)圓韌帶），單極電鏟或電剪刀沿盆側(cè)壁向上、向外打開側(cè)腹膜，暴露髂外動(dòng)靜脈，沿髂外動(dòng)靜脈的表面自上而下清掃淋巴脂肪組織，上界達(dá)髂總動(dòng)脈上2～3cm，下界達(dá)旋髂深靜脈，內(nèi)側(cè)界達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣，外界達(dá)腰大肌內(nèi)側(cè)緣，底界達(dá)閉孔神經(jīng)表面。完整成片切除盆腔淋巴結(jié)，標(biāo)本裝袋，術(shù)畢自陰道取出。同法處理對(duì)側(cè)。

5.3 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除

該手術(shù)適于特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌，以及盆腔淋巴結(jié)可疑陽性者。使用第三號(hào)手術(shù)機(jī)械臂的無損傷抓鉗，將小腸和大網(wǎng)膜向患者頭側(cè)推開并保持，暴露腹主動(dòng)脈主干，以腸系膜下動(dòng)脈為標(biāo)記，縱行打開腹主動(dòng)脈表面的腹膜，向上至十二指腸橫緣下水平。沿腹主動(dòng)脈主干向兩側(cè)打開，暴露下腔靜脈、兩側(cè)輸尿管、左腎靜脈下緣。依次切除該范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織，上界達(dá)腎靜脈，下界達(dá)骶前區(qū)域，兩側(cè)達(dá)左右髂總血管。注意保護(hù)腹主動(dòng)脈表面的神經(jīng)束。

5.4 術(shù)中前哨淋巴結(jié)示蹤

前哨淋巴結(jié)示蹤適宜于臨床Ⅰ/Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌，可替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)[8]。

①臨床上用吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）作為示蹤劑。將25mg/支的ICG用20ml的滅菌注射用水稀釋備用。②在放置舉宮器前，取稀釋好備用的ICG（1.25mg/ml）2ml，分別在宮頸的3點(diǎn)、9點(diǎn)位上皮下1～3mm深度各注射1ml。③在術(shù)者操控臺(tái)觸摸屏上調(diào)出Firefly界面（Da Vinci Xi），在Firefly mode點(diǎn)擊激活（Activate firefly）按鈕，此時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的熒光顯影。④術(shù)中切除有熒光顯示的淋巴結(jié)及增大的淋巴結(jié)。若未見前哨淋巴結(jié)熒光顯示，則進(jìn)行該側(cè)淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除。

5.5 關(guān)閉腹腔

檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血點(diǎn)，用2 000ml滅菌注射用水充分沖洗腹盆腔，留置盆腔引流管，松解機(jī)器人各機(jī)械臂Trocar連接，解除氣腹，去除各Trocar，縫合腹壁穿刺孔。

6 術(shù)后處理及注意事項(xiàng)

術(shù)后處理方法及注意事項(xiàng)包括：①若淋巴結(jié)切除術(shù)后滲出液比較多，務(wù)必保持引流管的通暢，術(shù)后每日注意觀察引流液的量和顏色。一般引流量在100ml以內(nèi)可以拔除引流管。②注意監(jiān)測生命體征，特別是老年患者。術(shù)后補(bǔ)液量和速度控制在合理的范圍內(nèi)，注意心肺功能的監(jiān)測。③預(yù)防性應(yīng)用抗生素至術(shù)后24～48h，觀察體溫和血常規(guī)變化。④飲食：麻醉清醒6h后，可以進(jìn)食少許流質(zhì)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。如術(shù)中涉及到胃腸道手術(shù)者，則根據(jù)排氣、排便情況循序漸進(jìn)地調(diào)整飲食。⑤防止下肢血栓形成：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行雙下肢氣壓治療。依據(jù)術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)防性給予低分子肝素等藥物抗凝。

7 手術(shù)并發(fā)癥的處理和預(yù)防

7.1 出血

出血多數(shù)發(fā)生在淋巴結(jié)切除術(shù)中，多見于腫大、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除時(shí)，一般為靜脈壁撕裂損傷導(dǎo)致的出血。處理辦法：先用腔鏡小方紗壓迫出血點(diǎn)，定位出血點(diǎn)后用5-0普理靈無損傷血管縫合線修補(bǔ)靜脈損傷，充分利用機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)術(shù)野穩(wěn)定、高倍數(shù)放大圖像、震顫濾除等特點(diǎn)，多可滿意縫合。閉孔窩清掃時(shí)出現(xiàn)的髂內(nèi)靜脈叢損傷出血，多由于操作不夠輕柔、淋巴脂肪較多進(jìn)而影響視野所致。利用手術(shù)機(jī)械臂、助手的協(xié)助暴露閉孔窩，保持組織一定的張力，雙極電凝預(yù)先凝閉小靜脈，避免暴力撕扯，電凝時(shí)注意避免損傷下方的腰骶干神經(jīng)。下腔靜脈穿通支的撕裂出血也時(shí)有發(fā)生，常有下腔靜脈穿通支與淋巴脂肪組織相連，在切除淋巴組織時(shí)若將其撕斷可導(dǎo)致出血，且因其近下腔靜脈而不易止血。應(yīng)熟悉該穿通支常見的部位，預(yù)先將其凝閉再切斷，則可預(yù)防。

7.2 淋巴瘺

淋巴瘺常見于切除腫大、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未能將輸入淋巴管徹底凝閉，以及切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)對(duì)左右腰干及乳糜池的損傷所致。熟悉解剖標(biāo)識(shí)、凝閉粗大的淋巴管可有效預(yù)防淋巴瘺。一旦發(fā)生淋巴瘺或乳糜漏，一般通過禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用奧曲肽、充分引流，以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素可保守成功，嚴(yán)重者可用特殊材料封堵，甚至采用手術(shù)治療。

7.3 輸尿管損傷

輸尿管的損傷多屬于熱輻射損傷，常出現(xiàn)在進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的過程中，左右兩側(cè)輸尿管走行的預(yù)先顯露是避免損傷的重要手段。當(dāng)術(shù)中疑有熱損傷時(shí)，可于術(shù)中及時(shí)置入雙J管，避免術(shù)后輸尿管瘺。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管陰道瘺，則可根據(jù)發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助處理。

7.4 膀胱損傷

膀胱損傷多與手術(shù)史（尤其是剖宮產(chǎn)史）、炎性粘連有關(guān)，膀胱腹膜反折解剖層次不清易造成膀胱損傷。若膀胱腹膜反折中間分離層次不清時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整分離部位，避免強(qiáng)行操作，此時(shí)可以從兩側(cè)尋找間隙。一旦發(fā)生膀胱的損傷，可立即于術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，則應(yīng)與泌尿外科協(xié)助進(jìn)行妥善處理。

7.5 神經(jīng)損傷

在清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)可能導(dǎo)致生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)損傷。發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)損傷時(shí)，即可進(jìn)行閉孔神經(jīng)縫合連接，多于術(shù)后可恢復(fù)。手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)生殖股神經(jīng)，全程顯露可避免損傷。切除閉孔淋巴結(jié)時(shí)暴露清晰、避免盲目電凝止血是預(yù)防閉孔神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

8 隨訪

機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后隨訪同其他手術(shù)方式。

9 機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)、準(zhǔn)入與質(zhì)控

機(jī)器人手術(shù)是近幾年引入我國醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)。一項(xiàng)新技術(shù)在臨床中應(yīng)用之前，需要手術(shù)醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，以及考核合格后方能獲得臨床應(yīng)用的權(quán)限和資格。目前，我國已經(jīng)在不同地區(qū)建立了機(jī)器人手術(shù)的培訓(xùn)中心，在亞洲其他國家和地區(qū)也有相關(guān)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)流程多參照美國婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的相關(guān)內(nèi)容。但是即使在美國，機(jī)器人的培訓(xùn)尚未完全納入婦產(chǎn)科住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目中，而強(qiáng)調(diào)對(duì)機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)和準(zhǔn)入是國內(nèi)外醫(yī)療監(jiān)管部門的共識(shí)[22]。本共識(shí)對(duì)機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的培訓(xùn)和準(zhǔn)入推薦以下幾點(diǎn)。

9.1 經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)

手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌前，應(yīng)具備良好的開腹和傳統(tǒng)腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。

9.2 培訓(xùn)和考核

在進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)操作前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)和考核的內(nèi)容包括：①手術(shù)團(tuán)隊(duì)首先要完成理論教育培訓(xùn)（線上或線下），對(duì)該項(xiàng)新技術(shù)相關(guān)的知識(shí)有充分的理解，并通過考核。②手術(shù)醫(yī)師需要在模擬器上進(jìn)行相關(guān)手術(shù)基本操作的練習(xí)。③手術(shù)團(tuán)隊(duì)在有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，完成特定手術(shù)的操作，并通過考核。

9.3 質(zhì)量控制

①手術(shù)團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行最初的手術(shù)病例時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。②醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該確定能夠勝任進(jìn)行特定手術(shù)的例數(shù)（或?qū)W習(xí)曲線）。國內(nèi)外的文獻(xiàn)證明，機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的學(xué)習(xí)曲線為20～25例[23-24]。③手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)器人手術(shù)指征，使患者真正從該手術(shù)方式中獲益。④對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行定期的考核評(píng)價(jià)是該項(xiàng)技術(shù)高質(zhì)量應(yīng)用的保障。

綜上所述，本共識(shí)旨在為機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌提出指導(dǎo)性意見，但并非唯一的實(shí)踐指南，不排除其他共識(shí)、意見與建議的合理性。專家團(tuán)隊(duì)及成員聲明，本共識(shí)制訂與任何商業(yè)團(tuán)體無利益沖突。

《機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌中國專家共識(shí)（2021版）》

執(zhí)筆與討論專家

（按姓氏音序排列）

執(zhí)筆專家：

范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

孫 丹（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

討論專家：

蔡麗萍（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

陳必良（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

陳瓊?cè)A（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

賀紅英（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院）

華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

紀(jì) 妹（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

康 山（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）

李 斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

劉 暢（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

孟元光（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）

唐 潔（湖南省腫瘤醫(yī)院）

唐均英（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王 剛（四川省婦幼保健院）

王海琳（西安國際醫(yī)學(xué)中心婦科腫瘤醫(yī)院）

王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

王 軍（大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

汪希鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）

王小元（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

王永軍（北京積水潭醫(yī)院）

王玉東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）

薛 敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

楊林青（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

陽志軍（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院）

張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

張 蔚（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）

張 頤（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

朱前勇（河南省人民醫(yī)院）

鄒冬玲（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] Henley S J， Ward E M， Scott S， et al. Annual report to the nation on the status of cancer. I. National cancer statistics[J]. Cancer， 2020， 126（10）： 2225-2249.

[2] Lorter-Tieulent J， Ferlay J， Bray F， et al. International patterns and trends in endometrial cancer incidence， 1978-2013[J]. J Nat Cancer Inst， 2018， 110（4）： 354-361.

[3] Sung H， Ferlay J， Siegel R L， et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin， 2021， 71（3）： 209-249.

[4] Lauby-Secretan B， Scoccianti C， Loomis D， et al. Body fatness and cancer-viewpoint of the IARC Working Group[J]. N Engl J Med， 2016， 357（8）： 794-798.

[5] Saed L， Varse F， Baradaran H R， et al. The effect of diabetes on the risk of endometrial cancer： an updated a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Cancer， 2019， 19（1）： 527.

[6] Renehan A G， Tyson M， Egger M， et al. Body-mass index and incidence of cancer： a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies[J]. Lancet， 2008， 371（9612）： 569-578.

[7] Ryan N A J， Morris J， Green K， et al. Association of mismatch repair mutation with age at cancer onset in Lynch syndrome： implications for stratified surveillance strategies[J]. JAMA Oncol， 2017， 3（12）： 1702-1706.

[8] 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì). 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版）[J]. 中國癌癥雜志， 2021， 3（6）： 501-512.

[9] Walker J L， Piedmonte M R， Spirtos N M， et al."Laparoscopy compared with laparotomy for comprehen-sive surgical staging of uterine cancer： Gynecologic Oncology Group Study LAP2[J]. J Clin Oncol， 2009， 27（32）： 5331-5336.

[10] Scalici J， Laughlin B B， Finan M A， et al. The trend towards minimally invasive surgery （MIS） for endometrial cancer： an ACS NSQIP evaluation of surgical outcomes[J]. Gynecol Oncol， 2015， 136（3）： 512-515.

[11] Fader A N， Weise R M， Sinno A K， et al. Utilization of minimally invasive surgery in endometrial cancer care： a quality and cost disparity[J]. Ostet Gynecol， 2016， 127（1）： 91-100.

[12] Mannschreck D， Weise R M， Dowdy S C， et al. Disparities in surgical care among women with endometrial cancer[J]. Obstet Gynecol， 2016， 128（3）： 526-534.

[13] Stewart K I， Fader A N. New developments in minimally invasive gynecologic oncology surgery[J]. Clin Obstet Gynecol， 2017， 60（2）： 330-348.

[14] Mahdi H， Jernigan A M， Ajebori Q， et al. The impact of obesity on the 30-day morbidity and mortality after surgery for endometrial cancer[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2015， 22（1）： 94-102.

[15] Corrado G， Vizza E， Cela V， et al. Laparoscopic versus robotic hysterectomy in obese and extremely obese patients with endometrial cancer： a multi-institutional analysis[J]. Eur J Surg Oncol， 2018， 44（12）： 1935-1941.

[16] Kilgore J E， Jackson A L， Ko E M， et al. Recurrence-free and 5-year survival following robotic-assisted surgical staging for endometrial carcinoma[J]. Gynecol Oncol， 2013， 129（1）： 49-53.

[17] Rossi E C， Kowalski L D， Scalici J， et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging （FIRES trial）： a multicentre， prospective， cohort study[J]. Lancet Oncol， 2017， 18（3）： 384-392.

[18] Carlson J W， Kauderer J， Hutson A， et al. GOG 244-the lymphedema and gynecologic cancer （LEG） study： incidence and risk factors in newly diagnosed patients[J]. Gynecol Oncol， 2020， 156（2）： 467-474.

[19] Han G， Sidhu D， Duggan M A， et al. Reproducibility of histological cell type in high-grade endometrial carcinoma[J]. Mod Pathol， 2013， 26（12）： 1594-1604.

[20] The Cancer Genome Atlas Research Network， Kandoth C，"Schultz N， et al. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma[J]. Nature， 2013， 497（7447）： 67-73.

[21] Ortashi O， Jain S， Emannuel O， et al. Evaluation of the sensitivity， specificity， positive and negative predictive values of preoperative magnetic resonance imaging for staging endometrial cancer. A prospective study of 100 cases at the Dorset Cancer Centre[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2008， 137（2）： 232-235.

[22] American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 628： robotic surgery in gynecology [J]. Obstet Gynecol， 2015， 125（3）： 760-767.

[23] Lim P C， Kang E， Park D H. A comparative detail analysis of learning curve and surgical outcome for robotic hysterectomy with lymphadenectomy versus laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer： a case-matched controlled study of first one hundred twenty two patients[J]. Gynecol Oncol， 2011， 120（3）： 413-418.

[24] 黃小冰， 范江濤， 陳紅燕， 等. 機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的對(duì)比研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 29（4）： 48-52.