體位管理對(duì)機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)的臨床效果分析

摘 要 目的：探索術(shù)中體位安全擺放管理對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)患者結(jié)局及并發(fā)癥的影響。方法：將2017年6月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的126例前列腺癌患者作為研究對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)化法將患者分為對(duì)照組63例與觀察組63例，對(duì)照組患者給予機(jī)器人輔助手術(shù)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上行術(shù)中體位管理。對(duì)比兩組患者的手術(shù)結(jié)局、治療前后視覺模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者的術(shù)中出血量及前列腺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者的總手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者（Plt;0.05）；術(shù)后24h，觀察組患者VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：在機(jī)器人輔助手術(shù)過程中，規(guī)范應(yīng)用術(shù)中體位管理能夠有效提高患者的手術(shù)成功率，避免相應(yīng)的并發(fā)癥情況。

關(guān)鍵詞 手術(shù)體位；機(jī)器人手術(shù)；前列腺根治術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào) R608 R697 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）05-0428-06

Analysis on the clinical effect of position management in robotic prostatectomy

ZHANG Qinqin， GUO Shu， LI Husheng， SHENG Xia

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University， Shanghai 200433， China）

Abstract Objective： To explore the influence of intraoperative safety positioning management on surgical outcomes and complications of patients undergoing robot-assisted surgery. Methods： 126 patients with prostate cancer admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were selected as the study objects. All patients were divided into the control group （63 cases） and the observation group （63 cases） with the block randomization method. Robot-assisted prostatectomy were performed on both groups for treatment， and the observation group were given intraoperative position management additionally. Surgical outcomes， VAS scores before and after treatment and complications of the two groups were compared. Results： The intraoperative blood loss and the number of lymph node dissections were not significantly different between the two groups （Pgt;0.05）. The total operation time and hospital stay of the observation group were significantly less than those of the control group （Plt;0.05）. The VAS score and incidence of complications 24h after surgery of the observation group were significantly lower than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The standardized application of intraoperative position management could effectively improve the surgical success rate and reduce complications in robot-assisted surgery.

Key words Surgical position; Robotic surgery; Radical prostatectomy; Complication

前列腺癌作為臨床常見的惡性腫瘤，其本質(zhì)為前列腺上皮產(chǎn)生的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，且在男性惡性腫瘤中具有較高的發(fā)病率[1]。臨床中前列腺癌患者通常采用根治性手術(shù)進(jìn)行治療，往往需經(jīng)歷較長(zhǎng)的恢復(fù)期，這對(duì)日常生活具有很大影響。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是通過微創(chuàng)方法實(shí)施復(fù)雜外科手術(shù)的高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，對(duì)患者及主刀醫(yī)師均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)精確度高、創(chuàng)傷小，以及減少醫(yī)師手部顫抖導(dǎo)致的視野不穩(wěn)定等[2-3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但患者若缺少相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)，則恢復(fù)效果將不盡人意。術(shù)中體位安全擺放管理是應(yīng)用于手術(shù)過程中的一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，可配合手術(shù)操作對(duì)患者的體位進(jìn)行安全擺放，以此獲得良好的手術(shù)效果。本研究旨在分析術(shù)中體位安全擺放管理應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的效果，并觀察其手術(shù)結(jié)局及并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院同一術(shù)者收治的126例前列腺癌患者作為研究對(duì)象。采用區(qū)組隨機(jī)化法進(jìn)行分組，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)的體位擺放措施；觀察組從護(hù)理安全和舒適護(hù)理的角度，建立機(jī)器人輔助前列腺切除術(shù)體位擺放的臨床護(hù)理策略。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、Gleason評(píng)分水平、前列腺特異抗原（Prostate specific antigen，PSA）水平等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《2018版歐洲泌尿外科前列腺癌指南要點(diǎn)解讀》[4]中前列腺癌的相關(guān)癥狀描述，結(jié)合CT影像及病理學(xué)檢查，患者可確診為前列腺癌；②患者均接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療；③患者年齡≥18歲；④患者在本次研究前未接受相關(guān)治療；⑤患者及其家屬均表示知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變；②患者合并確診其他惡性腫瘤；③患者于圍手術(shù)期死亡；④患者未行手術(shù)治療，或行急診手術(shù)、開腹手術(shù)；⑤患者腫瘤侵犯其他器官。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者采取最大角度的頭低腳高截石位，全身麻醉；由同一術(shù)者采取經(jīng)腹腔手術(shù)方式，選擇臍上緣下腹部正中處為攝像頭孔，在此縱行切開一12mm的切口，置入鏡頭；選擇臍與髂前上棘連線水平兩側(cè)腹直肌旁放置1個(gè)8mm Trocar，以此放置機(jī)器人的1號(hào)及2號(hào)臂；選擇臍與左髂前上棘連線1/3處放置1個(gè)8mm的Trocar，以此放置機(jī)器人的3號(hào)臂；選擇臍與右髂前上棘連線1/3處及右鎖骨中線肋骨下3cm處，分別放置第1及第2輔助孔。充分暴露患者的前列腺及盆筋膜交界處，在盆內(nèi)筋膜腱弓外側(cè)尋一切口，以此切開盆筋膜，向下游離至前列腺尖部；以3-0 V-lock倒刺線對(duì)陰莖背部深靜脈復(fù)合體進(jìn)行縫合，并將恥骨上懸吊；牽拉患者的導(dǎo)尿管，以電刀剪開其膀胱前壁，抽出導(dǎo)尿管，并向上牽拉前列腺，以此分離前列腺與膀胱；充分暴露膀胱頸口，將膀胱頸部后唇切開，小心分離雙側(cè)精囊及輸精管；將狄氏筋膜切開，由直腸間隙兩側(cè)開始分離，直至前列腺尖部，以血管夾對(duì)兩側(cè)前列腺進(jìn)行夾閉并切斷；保留其神經(jīng)血管，并保護(hù)直腸；將前列腺尖部尿道剪開，并留有一定長(zhǎng)度的功能尿道，將前列腺完整切除；采用倒刺線將膀胱頸及尿道完整縫合，手術(shù)結(jié)束后留置尿管及引流管。

1.2.2 體位管理

對(duì)照組患者給予常規(guī)頭低足高仰臥位，雙臂固定于軀體兩側(cè)，雙腿向兩側(cè)分開固定，呈45°。觀察組患者實(shí)施精準(zhǔn)的“角度管理”“頭部管理”“下肢管理”及“體位固定”等術(shù)中安全體位擺放管理：在患者取頭低足高位前，為患者穿彈力襪，以防因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致其下肢靜脈出現(xiàn)血栓；在擺放手術(shù)體位時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行妥善固定，以防術(shù)中變換體位時(shí)出現(xiàn)墜落情況；術(shù)前手術(shù)室護(hù)士需對(duì)手術(shù)成員、患者視線及溝通等方面進(jìn)行妥善安排；結(jié)合手術(shù)需求，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行合理擺放、調(diào)試及定位，確保機(jī)器人的正確性；建立無菌的手術(shù)條件，手術(shù)前將手術(shù)室室溫控制至25℃，并在手術(shù)床上半部分鋪墊大塊的硅膠，在肩膀部位鋪墊自制的棉肩帶，在下半部分鋪墊中單；患者在接受麻醉后，取頭低足高仰臥位（頭低約23°），以腳架對(duì)腿部進(jìn)行固定，并于腳架上放置適當(dāng)?shù)墓枘z墊及棉墊；將患者的雙臂固定于軀體旁，術(shù)中保持功能位，避免被機(jī)械臂壓迫。著重注意觀察患者輸液的肢體，并以棉墊進(jìn)行防護(hù)，以中單進(jìn)行固定，確保其輸液肢體的肌膚不受損；對(duì)患者的肩膀放置紗枕，并內(nèi)襯棉墊，同時(shí)以肩帶加以固定，謹(jǐn)防患者調(diào)整體位時(shí)出現(xiàn)軀體下滑或墜落；調(diào)整患者的雙腿角度，約呈30°，左側(cè)大腿約與其小腹齊平，右側(cè)大腿則相對(duì)于左側(cè)低約3cm，以獲取更好的操作空間；控制患者的腳跟懸空，以此減少對(duì)著力部位皮膚的壓力；同時(shí)在患者的膝關(guān)節(jié)下予以棉墊進(jìn)行防護(hù)，并以約束帶進(jìn)行固定；術(shù)中密切注意患者的眼部防護(hù)，予以頭面部保護(hù)罩進(jìn)行保護(hù)，以防強(qiáng)光或外界物體對(duì)眼睛造成刺激或損傷；體位安全擺放管理完成后，將手術(shù)床高度降低。對(duì)患者進(jìn)行體位安全擺放時(shí)，需采用較為輕柔的動(dòng)作，以防動(dòng)作幅度過大對(duì)患者的機(jī)體造成損傷；對(duì)患者的肩部及上肢進(jìn)行固定時(shí)，需采取適宜的松緊程度，以防過緊導(dǎo)致其臂叢神經(jīng)損傷或尺神經(jīng)麻痹，過松則導(dǎo)致固定不牢，影響手術(shù)的連接性；若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)患者采取一定的保暖措施，如加蓋溫毯，以防患者在術(shù)后出現(xiàn)低體溫等弱生命體征現(xiàn)象；注意觀察患者的穿刺肌膚，謹(jǐn)防手術(shù)過程中的液體流出或接頭脫落；手術(shù)結(jié)束后，因患者的功能位恢復(fù)較為緩慢，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，不離開患者的病床范圍；術(shù)后可適當(dāng)懸起患者的下肢，以減輕其淺靜脈的壓力，促其機(jī)體血液循環(huán)[5-8]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患者的手術(shù)結(jié)局、治療前后的視覺疼痛模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）及并發(fā)癥情況作為本次研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 手術(shù)結(jié)局

記錄并對(duì)比患者的總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間。

1.3.2 VAS評(píng)分

VAS評(píng)分以一條約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)分，分為0～10分?jǐn)?shù)值，由低到高每2個(gè)分值表示疼痛程度，即分為舒適、輕度不適、中度不適、極度不適。記錄并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后24h的VAS評(píng)分。

1.3.3 并發(fā)癥情況

并發(fā)癥主要包括膀胱尿道吻合口、尿失禁、勃起功能障礙及直腸損傷，記錄并對(duì)比其并發(fā)癥類型及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)中出血量[（245.08±74.85）ml"Vs （242.82±75.54）ml]、前列腺淋巴結(jié)清掃數(shù)目[（3.73±2.18）枚 Vs （3.94±2.26）枚]及術(shù)前疼痛評(píng)分[（2.87±1.64）分Vs （2.93±1.67）分]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的總手術(shù)時(shí)間（251.83±57.81）min、住院時(shí)間（10.25±4.87）d、術(shù)后VAS評(píng)分（2.16±1.26）分、并發(fā)癥發(fā)生率（6.35%）均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

前列腺癌的本質(zhì)為前列腺黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國(guó)男性惡性腫瘤中，其發(fā)病率排第6位[9-10]。前列腺癌的發(fā)病原因較多，主要與遺傳因素有關(guān)，除此之外，還可能與性活動(dòng)、飲食習(xí)慣、種族、地域及宗教信仰相關(guān)；在我國(guó)，絕大部分前列腺癌患者是由于遺傳或性活動(dòng)因素所致。前列腺癌在早期時(shí)無明顯的臨床癥狀，故在早期時(shí)較難引起患者足夠重視；隨著前列腺癌病程的延續(xù)，對(duì)尿道產(chǎn)生一定壓迫時(shí)方才出現(xiàn)排尿困難、尿頻、尿急，甚至尿失禁等臨床癥狀；患者若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，即前列腺癌侵襲膀胱、精囊等部位時(shí)，則出現(xiàn)血尿、血精等癥狀[11-12]。因此，在早期及時(shí)采取治療措施是十分必要的。前列腺癌的治療方式有多種，通常需參考患者的病情發(fā)展進(jìn)行選擇，如手術(shù)、放療及內(nèi)分泌治療等，其中手術(shù)治療是臨床上較常使用的治療方式之一[13]。目前外科手術(shù)依舊為前列腺癌的主要治療方式，但傳統(tǒng)的前列腺切除手術(shù)具有一定的不足之處，如患者的恢復(fù)周期長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等。相對(duì)而言，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)則更為明顯，在手術(shù)過程中，其能夠穩(wěn)定獲取更為清晰的手術(shù)視野，且可放大適當(dāng)?shù)谋稊?shù)，對(duì)于血管的損傷大大減小[14]。雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)治療前列腺癌患者有一定的優(yōu)勢(shì)，但患者的術(shù)后恢復(fù)仍是治療的工作重點(diǎn)，并不會(huì)因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)而得到較為明顯的改善，故尋求較為有效的護(hù)理方式對(duì)幫助前列腺癌患者的健康恢復(fù)十分必要。

術(shù)中體位安全擺放管理是一種手術(shù)過程中的干預(yù)措施，能夠針對(duì)手術(shù)要求適當(dāng)改變患者的體位，以獲得更為順利的手術(shù)過程。應(yīng)用術(shù)中體位安全擺放管理能夠避免患者在改變體位時(shí)對(duì)無菌區(qū)造成污染；同時(shí)以約束帶、肩帶、棉墊等對(duì)患者肢體進(jìn)行固定，以此更為便捷地調(diào)整體位，從而獲取更佳的手術(shù)視野[15]。結(jié)合本次研究的結(jié)果數(shù)據(jù)可知，應(yīng)用術(shù)中體位安全擺放管理的觀察組患者，其手術(shù)結(jié)局中總手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，而兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目及前列腺淋巴結(jié)清掃數(shù)目無差異，說明術(shù)中體位安全擺放管理對(duì)于患者的整體恢復(fù)具有積極意義，即在手術(shù)過程中對(duì)體位進(jìn)行安全擺放可配合達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人獲得更好的手術(shù)效果，進(jìn)而減少患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)合視覺模擬評(píng)分法結(jié)果亦可知，應(yīng)用術(shù)中體位安全擺放管理對(duì)患者所造成的痛苦程度更小，這在術(shù)后恢復(fù)過程中可明顯察覺。反觀患者的并發(fā)癥情況，應(yīng)用術(shù)中體位安全擺放管理患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，即在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)過程中，體位安全擺放管理能夠?yàn)闄C(jī)器人提供正確、穩(wěn)定的體位安置方法，此可避免手術(shù)過程中的失誤，并降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

芮琳等[16]發(fā)現(xiàn)，在上背部加體位墊能有效降低患者眼壓。本次研究未對(duì)頭低足高仰臥位是否對(duì)眼壓造成影響進(jìn)行深入研究，今后將對(duì)此問題展開深入探討。

綜上所述，在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)過程中，規(guī)范應(yīng)用術(shù)中體位安全擺放管理能夠有效提高患者的手術(shù)成功率，避免相應(yīng)的并發(fā)癥情況。

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