達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

摘 要 目的：探討達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院于2019年1月—2020年2月收治的72例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者臨床資料，按手術(shù)方式分為達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組24例，達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組20例，腹腔鏡手術(shù)組28例。對(duì)三組患者的淋巴結(jié)檢出情況、術(shù)后資料進(jìn)行比較。結(jié)果：達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組檢出淋巴結(jié)數(shù)為（23.13±4.18）枚，與達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（24.55±5.48）枚及腹腔鏡手術(shù)組（22.07±5.48）枚（P=0.164）相比無(wú)明顯差異；達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組出血量與達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組和腹腔鏡手術(shù)組相比無(wú)明顯差異；三組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后吻合口或殘端漏、術(shù)后出血發(fā)生率及淋巴漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組術(shù)后48h疼痛評(píng)分（0.40±0.16）明顯低于達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（1.33±0.18）和腹腔鏡手術(shù)組（1.36±0.20），達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組術(shù)后平均住院時(shí)間（9.5±3.5）d，明顯少于達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（15.4±4.9）d和腹腔鏡手術(shù)組（16.2±4.8）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的應(yīng)用安全可行，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，加速術(shù)后快速康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；胃癌根治術(shù)

中圖分類號(hào) R656.6 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）05-0406-08

Clinical application of Da Vinci robotic “3+1” mode in advanced distal gastrectomy

GUO Jin， ZHAN Weipeng， HU Ming， JING Wutang， ZHANG Wentao， MA Yuntao

（No.1 Department of General Surgery， Gansu Provincial People’s Hospital， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical effect of Da Vinci robotic “3+1” mode in advanced distal gastrectomy. Methods： The clinical data of 72 patients with advanced distal gastric cancer admitted to Gansu Provincial People’s Hospital from January 2019 to February 2020 were retrospectively analyzed. 72 patients were divided into three groups， Da Vinci robotic“3+1” mode group （n=24）， Da Vinci robotic“4+1” mode group （n=20） and laparoscopic group （n=28）. The detection of lymph nodes and postoperative data of the three groups were compared. Results： The number of lymph nodes detected in the “3+1” mode group was （23.13±4.18） per case， which was not significantly different from that in the “4+1” mode group （24.55±5.48） and laparoscopic group （22.07±5.48） （P=0.164）. The amount of bleeding was not significantly different among the three groups. No significant difference on operative time， anastomotic leakage or stump leakage， postoperative bleeding and incidence of lymphatic leakage were found among the three groups. The pain score 48 hours after operation in “3+1” mode group （0.40±0.16） was significantly lower than that in “4+1” mode group （1.33±0.18） and laparoscopic group （1.36±0.20）. The average postoperative hospital stay of Da Vinci robot “3+1” mode group （9.5±3.5） d was significantly less than that of Da Vinci robot “4+1” mode group （15.4±4.9） d and laparoscopic group （16.2±4.8） d， with significant differences. Conclusion： The application of Da Vinci robotic“3+1” in advanced distal gastrectomy is safe and feasible， which could further reduce trauma， accelerate postoperative recovery and reduce the economic burden of patients.

Key words Robotic surgery; Laparoscopic surgery; Radical gastrectomy for gastric cancer

目前，胃癌根治手術(shù)方式已經(jīng)從單純開(kāi)放手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)，中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組CLASS 01研究結(jié)果提示，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中死亡率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1-2]，證實(shí)了胃癌根治術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展方向的正確性。

隨著診療技術(shù)與設(shè)備的長(zhǎng)足發(fā)展，胃癌根治手術(shù)在微創(chuàng)化發(fā)展方向上繼續(xù)迅猛發(fā)展，至今已發(fā)展到機(jī)器人手術(shù)階段。在長(zhǎng)期實(shí)踐腹腔鏡胃癌根治術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，相關(guān)研究相繼報(bào)道了減孔腹腔鏡技術(shù)，且有研究表明，改良兩孔法腹腔鏡手術(shù)安全、可行，在短期術(shù)后指標(biāo)和腫瘤根治性切除方面不劣于傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)減孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、應(yīng)激小等優(yōu)點(diǎn)[3-7]。為踐行更為微創(chuàng)化的胃癌根治性手術(shù)，甘肅省普通外科臨床醫(yī)學(xué)中心（掛靠甘肅省人民醫(yī)院）創(chuàng)新性開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式（4孔法），實(shí)施減孔胃癌根治術(shù)，取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月20日—2020年2月20日甘肅省人民醫(yī)院收治的107例進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡經(jīng)活檢診斷為遠(yuǎn)端胃癌，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②未行術(shù)前新輔助化療；③腫瘤完整切除者；④單一胃癌病灶者；⑤術(shù)后無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)痛者；⑥實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；②達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)者；③既往有腹部手術(shù)者；④合并嚴(yán)重心肺功能障礙實(shí)施手術(shù)者。共納入78例患者，按手術(shù)方式分為達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組（n=24），達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（n=20）和腹腔鏡手術(shù)組（n=28）。分析對(duì)比3組患者的年齡、性別、腫瘤大小、胃壁浸潤(rùn)情況、分化程度及術(shù)前腫瘤分期，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見(jiàn)表1～2）。

1.2 手術(shù)操作

三組患者均行遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。淋巴結(jié)代號(hào)、定義，不同部位腫瘤病灶清掃的范圍參考第14版日本《胃癌處理規(guī)約》。按照腫瘤病灶位置的不同，所有淋巴結(jié)清掃均至其第2站。

1.2.1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下“3+1”模式胃癌根治術(shù)

采用4孔法建立氣腹，于肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側(cè)腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置1號(hào)超聲刀機(jī)械臂，左側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入10mm Trocar作為輔助操作孔，右側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入8mm Trocar，放置2號(hào)分離鉗機(jī)械臂。

分離切除病灶組織：懸吊肝臟，暴露橫結(jié)腸處無(wú)血管區(qū)，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈后夾閉后切斷并清掃No.4淋巴結(jié)；沿胃大彎側(cè)自無(wú)血管區(qū)向右分離至肝曲，解剖暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、No.6淋巴結(jié)。切開(kāi)肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，確認(rèn)后離斷胃右動(dòng)脈，并清掃No.5淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結(jié)；于幽門下2cm處切斷遠(yuǎn)端胃組織；將遠(yuǎn)端胃組織向上翻轉(zhuǎn)并將胃后壁懸吊于前腹壁，充分暴露胰腺上緣平面，打開(kāi)胰腺背膜解剖清掃肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)締組織，清掃No.8（如圖1）；剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈，清掃No.7、No.8、No.9淋巴結(jié)，夾閉離斷胃左動(dòng)靜脈后離斷；剪除胃后壁懸吊，復(fù)位胃組織，沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結(jié)。繼續(xù)向賁門游離并清掃No.1淋巴結(jié)。逐步離斷胃動(dòng)脈第1分支以遠(yuǎn)的血管，游離胃小彎側(cè)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，取上腹部正中5cm手術(shù)切口入腹，直視下于腫瘤近端6cm處切斷遠(yuǎn)端胃組織，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。

消化道重建：距離Treitz韌帶約25cm處提起空腸，經(jīng)結(jié)腸前，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入袢對(duì)小彎側(cè)。重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關(guān)腹。

1.2.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下“4+1”模式遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)

采用5孔法建立氣腹，于肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側(cè)腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置1號(hào)超聲刀機(jī)械臂，左側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入10mm Trocar作為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置3號(hào)分離鉗機(jī)械臂，右側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入8mm Trocar，放置2號(hào)分離鉗機(jī)械臂。

分離切除病灶組織：暴露橫結(jié)腸處無(wú)血管區(qū)，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈后夾閉后切斷并清掃No.4淋巴結(jié)；沿胃大彎側(cè)自無(wú)血管區(qū)向右分離至肝曲，解剖暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、No.6淋巴結(jié)。打開(kāi)胰腺背膜解剖清掃肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)締組織，清掃No.8；切開(kāi)肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，確認(rèn)后離斷胃右動(dòng)脈，并清掃No.5淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結(jié)；沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結(jié)；自下而上翻起胃體，繼續(xù)剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈，清掃No.7、No.8、No.9淋巴結(jié)。夾閉離斷胃左靜脈后離斷；繼續(xù)向賁門游離并清掃No.1淋巴結(jié)。逐步離斷胃動(dòng)脈第1分支以遠(yuǎn)的血管，游離胃小彎側(cè)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，取上腹部正中5cm手術(shù)切口入腹，直視下分別于幽門下2cm、腫瘤近端6cm處切斷遠(yuǎn)端胃組織，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。

消化道重建：操作方法同達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式。

1.2.3 腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)

采用5孔法建立氣腹，肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側(cè)腋前線肋弓下2cm置入10mm Trocar，為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入5mm Trocar作為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋弓下2cm置入5mm Trocar，右側(cè)鎖骨中線肚臍水平置入5mm Trocar，均為輔助操作孔。分離切除病灶組織：操作方法同達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式。消化道重建：操作方法同達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 檢獲淋巴結(jié)情況

切除標(biāo)本均送本院病理科檢驗(yàn)，分離計(jì)算黑染淋巴結(jié)數(shù)目后，所有淋巴結(jié)行HE染色及免疫組化檢查。

1.3.2 疼痛評(píng)分

術(shù)后48h內(nèi)給予哌替啶常規(guī)劑量肌肉注射止痛治療（必要時(shí)）。術(shù)后48h后停止給予鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后均不給予靜脈或椎管內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛劑泵入止痛。術(shù)后48h采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0分表示無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛。

1.3.3 其他手術(shù)指標(biāo)

術(shù)中由專人記錄手術(shù)時(shí)間，設(shè)置自切開(kāi)皮膚至皮膚縫合完畢為完整手術(shù)操作時(shí)間，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于皮膚切開(kāi)置入患者體內(nèi)并調(diào)試，并予以記錄，根據(jù)引流吸引量及紗布浸血情況判斷出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較使用One-way ANOVA，兩兩比較使用SNK-q。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢獲淋巴結(jié)情況

達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組檢出淋巴結(jié)數(shù)為（23.13±4.18）枚，與達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（24.55±5.48）枚、腹腔鏡手術(shù)組（22.07±5.48）枚相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.164）；癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量方面，達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組（8.21±3.37）枚，達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組（7.45±3.83）枚，腹腔鏡手術(shù)組（6.21±3.30）枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.121），見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)中情況

達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組平均手術(shù)時(shí)間 （233±14）min，術(shù)中平均失血量為（156±38）ml；達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組平均手術(shù)時(shí)間為（239±23）min，術(shù)中平均失血量為（175±41）ml；腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（246±24）min，術(shù)中平均失血量為（173±55）ml。三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組門靜脈醫(yī)源性損傷破裂修補(bǔ)1例，十二指腸醫(yī)源性損傷破裂修補(bǔ)1例；達(dá)芬奇機(jī)器人4+1模式組術(shù)中出現(xiàn)脾動(dòng)脈醫(yī)源性損傷導(dǎo)致脾切除1例；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出現(xiàn)門靜脈醫(yī)源性損傷破裂修補(bǔ)1例，肝總動(dòng)脈破裂修補(bǔ)1例。三組術(shù)中嚴(yán)重副損傷發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.750），見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后情況

三組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后三組吻合口或殘端漏、術(shù)后出血發(fā)生率、淋巴漏發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組術(shù)后首次經(jīng)肛門排氣時(shí)間（2.2±0.6）d明顯早于所有開(kāi)腹手術(shù)患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組術(shù)后48h疼痛評(píng)分（0.40±0.16）明顯低于達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（1.33±0.18）和腹腔鏡手術(shù)組（1.36±0.20），達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式組術(shù)后平均住院時(shí)間（9.5±3.5）d明顯少于達(dá)芬奇機(jī)器人“4+1”模式組（15.4±4.9）d和腹腔鏡手術(shù)組（16.2±4.8）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），見(jiàn)表5。

3 討論

目前，減孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心已開(kāi)展并且相關(guān)研究成果已見(jiàn)著文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]。相比常規(guī)布局的5孔法腹腔鏡胃癌根治術(shù)，減孔手術(shù)術(shù)后疼痛更輕，可明顯緩解患者圍手術(shù)心理壓力，有助于實(shí)現(xiàn)患者的加速康復(fù)[8]。而在本回顧性分析研究中，本中心亦發(fā)現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式（4孔法）較常規(guī)“4+1”模式（5孔法）具有同樣的臨床優(yōu)勢(shì)：“3+1”模式能有效地降低患者術(shù)后疼痛，減少患者在離床活動(dòng)及其他日常行為過(guò)程中的疼痛感受，機(jī)器人“3+1”模式手術(shù)組術(shù)后48h疼痛評(píng)分（0.40±0.16）分，明顯低于其他五孔法手術(shù)組：機(jī)器人“4+1”模式手術(shù)組為（1.33±0.18）分，腹腔鏡手術(shù)組為（1.36±0.20）分。常規(guī)5孔法手術(shù)患者，3號(hào)臂多放置于右側(cè)季肋區(qū)腋前線肋弓下附近，該區(qū)域有神經(jīng)，且因術(shù)中患者為右傾15°體位，術(shù)中操作過(guò)程3號(hào)臂始終呈提拉腹壁狀態(tài)，手術(shù)的長(zhǎng)時(shí)間刺激，且患者術(shù)后軀體的體位改變、咳嗽、排便、深呼吸等行為頻繁涉及雙側(cè)季肋區(qū)，多數(shù)患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛均以雙側(cè)季肋區(qū)為主要疼痛區(qū)域。圍手術(shù)期告知患者手術(shù)采用減孔方法，減少腹部手術(shù)切口，給予患者強(qiáng)烈心理暗示，激發(fā)患者的正向激勵(lì)作用，增加患者的信心，能夠在一定程度上緩解焦慮情緒，降低患者對(duì)于腹部手術(shù)創(chuàng)傷疼痛的注意力。而機(jī)器人“4+1”模式手術(shù)組術(shù)后48h疼痛評(píng)分與腹腔鏡手術(shù)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明術(shù)后疼痛與手術(shù)是否采取機(jī)器人操作方式無(wú)明顯直接關(guān)系。因此筆者認(rèn)為機(jī)器人“3+1”模式減少疼痛的主要原因?yàn)椋孩贉p少了腹壁戳卡孔，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷刺激；②減少了3號(hào)機(jī)械臂對(duì)于腹壁的提拉、牽引、壓迫等機(jī)械性損傷；③減少了3號(hào)機(jī)械臂對(duì)于臟器的手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的提拉、壓迫等操作損傷，從而減少了組織破壞，進(jìn)而減少組織損傷后炎癥介質(zhì)的釋放[9]；④強(qiáng)烈的心理暗示作用，緩解患者焦慮情緒。

在本研究中，“3+1”模式術(shù)后患者經(jīng)肛門排氣及術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)較其他組別均較快，筆者考慮因減孔手術(shù)組術(shù)中減少了機(jī)械臂的數(shù)量，配合術(shù)中懸吊技術(shù)，從而減少了腹腔內(nèi)手術(shù)操作的頻率，降低了對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的破壞。另外在減孔手術(shù)組術(shù)后患者疼痛減輕，從而減輕了疼痛對(duì)于胃腸道的負(fù)向刺激，故能實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。

同時(shí)，機(jī)器人“3+1”模式減少了3號(hào)機(jī)械臂的使用，減少了相關(guān)耗材及手術(shù)器械的使用，從而降低了手術(shù)器械及耗材的費(fèi)用。且患者術(shù)后可以更快康復(fù)，故能有效降低患者住院費(fèi)用，社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益明顯。

本中心在開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式應(yīng)用遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)初始階段時(shí)，因缺少3號(hào)輔助操作機(jī)械臂，牽引暴露不充分問(wèn)題突出。經(jīng)過(guò)反復(fù)研討與實(shí)踐，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地使用了特殊懸吊方法并設(shè)計(jì)改良了切除過(guò)程中的解剖方法，解決了術(shù)區(qū)暴露不充分的問(wèn)題。常規(guī)布局機(jī)器人手術(shù)對(duì)于肝臟的懸吊并不作為絕對(duì)手術(shù)步驟[10]，但在“3+1”模式應(yīng)用過(guò)程中，筆者團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟左葉的懸吊效果。本中心的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肝臟左葉的懸吊后必須顯露膈頂，肝胃間隙全貌，肝門部。為此，在進(jìn)行肝臟懸吊時(shí)，多使用多個(gè)固定鉗夾肝胃韌帶2-3處和肝圓韌帶，懸吊線串聯(lián)固定夾后進(jìn)行懸節(jié)。術(shù)中在解剖平掃胰腺上緣夾面時(shí)需要再次懸吊，使用節(jié)針懸吊線間斷縫合胃后壁2-3處后，將胃壁翻轉(zhuǎn)向上懸吊于前腹壁。本中心在機(jī)器人“3+1”模式實(shí)施遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，采取逆時(shí)針解剖順序：遠(yuǎn)端大彎側(cè)左向分離—胃網(wǎng)膜左血管（4sb-4sa）—右向分離—胃網(wǎng)膜右血管（4d-16）—胃右血管（5）—肝十二指腸韌帶（12a-12p）—斷十二指腸—處理十二指腸韌帶處理胰腺上緣平面（8a-8p-9-7-11p）—處理胃左血管—處理胃小彎（3-1）—處理賁門—斷胃。此種解剖及清掃方法，對(duì)于組織牽引方向無(wú)變換頻率的過(guò)度要求，術(shù)區(qū)暴露呈遞進(jìn)式，能較好的適應(yīng)缺少3號(hào)臂導(dǎo)致的不足。該方法亦能在較大的程度上保證患者腫瘤及淋巴結(jié)整塊離體[11-14]。

筆者所在的機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)，總結(jié)3+1模式開(kāi)展過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，以遠(yuǎn)端胃癌為適應(yīng)證，這是因?yàn)檫h(yuǎn)端胃癌操作技術(shù)難度相對(duì)較低，利于縮短新技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，且遠(yuǎn)端胃癌對(duì)于組織牽引、術(shù)區(qū)暴露的要求相對(duì)于近端胃、全胃切除手術(shù)低，有利于克服因缺失3號(hào)機(jī)械臂帶來(lái)的顯露不足的缺點(diǎn)。本中心先后共計(jì)開(kāi)展機(jī)器人“3+1”模式遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)34例，成功實(shí)施手術(shù)24例，其中10例未能實(shí)施“3+1”模式手術(shù)，8例中轉(zhuǎn)為“3+2”模式（5孔法，使用觀察鏡機(jī)械臂，1號(hào)機(jī)械臂，2號(hào)機(jī)械臂，2名助手輔助孔）。在對(duì)比分析相關(guān)臨床資料后，筆者所在的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)腹型肥胖、腫瘤進(jìn)展程度是影響該手術(shù)成功的重要因素。因此建議開(kāi)展機(jī)器人“3+1”模式遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)病例需滿足BMIlt;25，

Ⅰ～Ⅲa期遠(yuǎn)端胃癌的條件。

初步研究結(jié)果顯示，本中心目前開(kāi)展的達(dá)芬奇機(jī)器人“3+1”模式應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)安全可行，在實(shí)現(xiàn)術(shù)后ERAS方面具有一定優(yōu)勢(shì)[15]，亦能降低手術(shù)成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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