解離性身份障礙在生理、心理、社會整合視角形成機(jī)制的綜述

李雨秋

摘? 要|闡述 DID 形成生理層面海馬、基底神經(jīng)節(jié)和 OFC 的結(jié)構(gòu)變化與多重人格的存在機(jī)制，心理層面主要是幼年時期虐待引發(fā)的依戀情結(jié)與其他三種普遍認(rèn)知的相關(guān)模型相結(jié)合導(dǎo)致解離，社會層面以人際關(guān)系導(dǎo)向論述家庭和社會分別給 DID 患者幼年和成年期的影響，從而以整合視角分析 DID 形成機(jī)制并提出相應(yīng)治療方法。

關(guān)鍵詞| DID;創(chuàng)傷后;fMRI 成像;形成機(jī)制模型;兒童期虐待

1??? 引言

解離性身份障礙（DID）于 1980 年首次被納入 DSM（DSM-III），且命名為多重人格障礙（Antie A T S Reinders）（Dick J and Veltman，2020）簡要來說，即為身份、記憶和意識的整合失敗（DSM-5）

（American Psychiatric Association，2013）。DID 是個體同時擁有兩種或多種人格特征狀態(tài)，普遍認(rèn)為多重人格患者的每一個人格都是穩(wěn)定、發(fā)展完整、擁有各別思考模式和記憶的。多數(shù)研究者和臨床學(xué)家逐漸認(rèn)為，即使分裂的人格和主人格有如此大的差異，他們依舊是同一個人即患者為主題的病癥呈現(xiàn)形式，將此病癥描述為是同一個人格的不同部分，而不是彼此獨立的人格，在此基礎(chǔ)上，為了避免再次陷入對獨立人格存在的肯定，多重人格障礙被改名為解離性身份障礙（Kenichiro Okano ，2019）。

學(xué)術(shù)界對于 DID 一直存在爭議，自 20 世紀(jì) 50 年代（北方，2015）被確認(rèn)以來，精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（DSM）經(jīng)歷了多次修訂。對 DID 的病因病理學(xué)沒有明確的理解，也沒有標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方法，基于此而開展的神經(jīng)解剖學(xué)研究便顯得尤為重要，我們也確實在后續(xù)的神經(jīng)解剖研究中，通過高效的 fMRI掃描成像、腦電等手段獲得了 DID 病癥真實存在的證據(jù)，而不是一種妄想。同時，除了讓患者自我報告之外，DID 診斷時通過模式診斷器運用神經(jīng)成像生物標(biāo)記模式區(qū)分識別患者的方法也獲得嶄新的進(jìn)展（Reinders et al.，2019）。

2??? 生理

2.1 大腦結(jié)構(gòu)

在 DID 患者大腦中觀察到，海馬區(qū)皮質(zhì)和皮質(zhì)下體積、與知覺和個人知覺有關(guān)的頂葉結(jié)構(gòu)以及參與運動執(zhí)行和恐懼學(xué)習(xí)的額葉結(jié)構(gòu)較小。DID 患者還顯示較大的白質(zhì)束，負(fù)責(zé)軀體感覺聯(lián)結(jié)區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和楔前腦區(qū)之間的信息交流。這些神經(jīng)解剖學(xué)變化似乎與常見的 DID 癥狀有關(guān)，如人格解離、神經(jīng)防御機(jī)制等（David et al.，2020）。

其中，在 DID 患者大腦中發(fā)現(xiàn)的較大白質(zhì)束也驗證了 Kenichiro Okano 提出的多軌模型，在此模型中，基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和皮質(zhì)的相互聯(lián)結(jié)促進(jìn)獨立人格的形成，而多種動態(tài)核心的彼此分離也預(yù)示著人格之間的彼此獨立，與當(dāng)前大多數(shù)研究者和臨床醫(yī)師所認(rèn)知的機(jī)制不同（Kenichiro Okano，2019）。以下將列舉出一些較為重要的 fMRI 成像結(jié)果，并對此作出分析，這些結(jié)果為我們探索 DID 形成機(jī)制有著至關(guān)重要的作用。

2.1.1??? 整體大腦

在 DID 患者中發(fā)現(xiàn)，患者的整體大腦呈現(xiàn)出較小的尺寸，雖然它無法作為神經(jīng)解剖學(xué)的生物標(biāo)志物對 DID 做出較好的診斷區(qū)分（David et al.，2020）。但在某種程度上，它驗證了對于 DID 患病機(jī)制的研究不能夠局限在對于具體某種腦區(qū)的研究上，而應(yīng)當(dāng)還研究腦的整體空間分布和編碼信息。鑒于 DID 患者表現(xiàn)出的癥狀以兩種或多種人格狀態(tài)為主，間歇性的記憶空白和時常出現(xiàn)的幻聽等都為附帶癥狀，也許它的病理機(jī)制與整體大腦的改變密不可分，即我們應(yīng)當(dāng)把每一個人格當(dāng)作獨立個體進(jìn)行研究和治療， 而不是單一個體的某個腦區(qū)改變而導(dǎo)致了此種疾病。

2.1.2??? 額葉皮質(zhì)中眼眶—額葉皮質(zhì)（OFC）

OFC 常被視作為恐懼回路的一部分，在 DID 患者中發(fā)現(xiàn)了較小的 OFC（Reinder et al.，2019），這種恐懼回路的缺失可能是 DID 病理中的預(yù)先決定因素之一，即患者可能會利用神經(jīng)防御機(jī)制，解離或其他方式來解決創(chuàng)傷造成的恐懼，而作為恐懼回路的 OFC 便會減小，以對個體形成防御機(jī)制的保護(hù)作用。而此種類型的腦區(qū)縮小在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者中也被頻繁觀測到（Chalavi et al.，2015），因此我們就能夠推測，DID 實際上是早期創(chuàng)傷事件引發(fā)的嚴(yán)重心理疾病，也為 DID 實際上是創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的最嚴(yán)重表現(xiàn)提供了依據(jù)。

2.1.3??? 邊緣系統(tǒng)中海馬區(qū)域

在查拉維（Chalavi）等人在 2015 年發(fā)表的兩篇文獻(xiàn)中，對于 PTSD 和 DID 患者在海馬腦區(qū)上的差異上進(jìn)行了研究，同樣發(fā)現(xiàn)在 DID-PTSD 組的患者中發(fā)現(xiàn)了比單純 PTSD 患者更小的海馬體積，且 DID- PTSD 組的創(chuàng)傷事件要比單純的 PTSD 組更加嚴(yán)重。即在這兩篇文獻(xiàn)中，都發(fā)現(xiàn)了 DID 與 PTSD 之間海馬體積減小是一致的，差異僅在于程度之分（Blihar David et al.，2021）。

2.2 模型

ONeil 指出解離性障礙的解離可以有兩種解釋，且含義并不明確，其一為意識分離（Division）即一種意識結(jié)構(gòu)的分裂，這些意識部分是內(nèi)在和動態(tài)相關(guān)的;其二是意識倍增（Multiplication）即多種意識的共存，每一個意識都是獨立和并同于其他意識（ONeil J A，2009）。其中，意識分離的概念在臨床醫(yī)生的實踐中得到更廣泛的認(rèn)可，也是 DID 改名的原因，從預(yù)示獨立人格的多重人格障礙改為了分離性的解離性人格障礙。但在 DID 患者的自述中，對于“他性”的感知是如此強烈以至于幾乎無法用簡單的人格解體來解釋（Sarah Parry，Mike Lloyd and Jane Simpson，2018），患者往往更加相信自己的人格與自己彼此獨立，且每一個人格都完整。

為了解決這個問題，研究者開始建立關(guān)于DID 可能的解釋模型，從Putnam 開始的“離散行為狀態(tài)模型”

（Putnam F，1997），再經(jīng)過 Forrest 提出的 OFC 介入的改進(jìn)模型（Forrest K A，2001），與上述對 DID 患者的 fMRI 成像中恐懼回路代表的腦區(qū)較小的結(jié)果相吻合，然而在基于這兩種模型對 DID 患者的局部腦血流量進(jìn)行的（RCBF）的一項研究中更加完善地提出，眼眶額葉皮質(zhì)的抑制減弱而導(dǎo)致缺乏整體顳 葉組織所致的“自我概念系統(tǒng)”神經(jīng)隔離（Vedat Sar et al.，2006）是 DID 形成的關(guān)鍵因素，而并不是眶額葉皮質(zhì)的主動抑制。

愛德曼（Edelman）提出“丘腦—皮層系統(tǒng)”的模型，并經(jīng)過進(jìn)一步完善提出“動態(tài)核心模型”，在此模型中，DID 形成主要是由于基底神經(jīng)節(jié)的丘腦和皮層之間形成密集連接并進(jìn)行信息通訊的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（Edelman G，2005）。然而動態(tài)核心模型并不能夠解釋多重人格的特征形式，因為對于丘腦—皮層的信息連接，正常人的大腦結(jié)構(gòu)也是不可缺少的部分。因此，受到意識倍增理論的影響，另一種模型即“多軌模型”被提出（Kenichiro Okano，2019），即動態(tài)核心不止一個，而是多個，它們存在于一個大腦中，有著同樣的通路，要理解這種多軌模型，其實只要將裂腦情況想象出來，在此種情況中，一個人好似有了不同的大腦，但實際上仍然一次只能完成一件事情。

因此從多軌模型入手，我們能了解到何為他性認(rèn)識，一般來說，當(dāng)緊密相連的多個動態(tài)核心彼此分離， DID 患者往往意識不到其他人格的存在，而當(dāng)動態(tài)核心彼此接觸和融合，DID 患者便會感知到身體內(nèi)的“他性”，在此種模型基礎(chǔ)上，還可以推測動態(tài)核心間的融合程度其實也預(yù)示著 DID 的嚴(yán)重程度，若是動態(tài)核心間聯(lián)系得較為緊密，且患者頻繁感知到他性，則 DID 程度較輕。從某種程度上，這也可以為 DID 患者頻繁出現(xiàn)幻聽、幻覺等做出解釋，有研究提出這種幻聽和幻視的癥狀是一個人格的記憶插入到另一個人格之中（Dorahy et al.，2009），即動態(tài)核心的融合。

3??? 心理

我們看到生理層面上提到的非常重要的形成機(jī)制之一在于童年期創(chuàng)傷誘發(fā)的 PTSD，可以推測童年時期若遭遇暴力所感到的無力感以及兒童具備的離散性特質(zhì)（Putnam F，1997）較容易誘發(fā) DID 的發(fā)生， 生理上的變化往往是由于具有了 DID 才發(fā)生的，并不能肯定是生理變化導(dǎo)致 DID，最初的設(shè)想在于創(chuàng)傷可能誘發(fā)心理上的 PTSD，為了緩解恐懼，OFC 縮小以產(chǎn)生自我防御，最終造成人格的分裂。作為一項嚴(yán)重的精神疾病，DID 的形成機(jī)制仍然離不開心理因素的推動。

在心理學(xué)界，除了對 DID 患者 fMRI 成像掃描的研究，還有大部分研究集中在患者的心理層面以及究竟是何種原因造成了這樣的疾病。有研究表明，多重人格障礙可以是兒童對童年時期極端的、創(chuàng)傷性事件的防御機(jī)制的廣泛變體，他們試圖通過創(chuàng)造其他人格來應(yīng)對這些事件（Marta Cudizik et al.，2019），具體有以下幾種模型。

（1）精神分析模型

精神分析模型認(rèn)可人格分裂不是創(chuàng)傷性事件本身的結(jié)果，而是由于要保護(hù)個人免受危險內(nèi)容傷害的防御機(jī)制。每個個體具有兩種防御機(jī)制，一為分離（Splitting），二為解離（Dissciation）。前者是防御機(jī)制的正常心理過程，然而過度防御則會導(dǎo)致后者解離，在這種時刻新的人格形成，即是為了保護(hù)孩子免受創(chuàng)傷（Marchwicki P and Osobowo?? wieloraka，2004）。因此我們說 DID 的發(fā)展需要兩個組成部分， 即創(chuàng)傷與幻想。

（2）自我催眠模型

DID 患者往往都是高度可催眠的對象，即使自己通常未能意識到這點（Loewenstein RL，1991）。此模型假設(shè)催眠是受控的分離，而分離反過來又是一種自我催眠的形式。不幸的是，隨著時間的推移和反復(fù)的創(chuàng)傷，缺乏自衛(wèi)能力之后的自我催眠成為一種解決各種分離性身份障礙的方法，作為一種廣泛的防御機(jī)制過度使用，它會越來越多地干擾個人的記憶、自我感覺和在現(xiàn)實世界中的正常應(yīng)對能力。

（3）進(jìn)化模型

進(jìn)化模型認(rèn)為，創(chuàng)傷事件可能會在特殊的敏感期導(dǎo)致多重人格的形成。這一時期的年齡從幾個月到 9/10 歲不等。兒童對解離具有適應(yīng)性和防御性作用。當(dāng)解離超過正常強度和頻率的極限時，解離就變得危險，這與精神分析模型和自我催眠模型有著較為相似的說法。如果這一機(jī)制在敏感期被反復(fù)虐待所擾亂，個體可能會產(chǎn)生不同人格。因此解離的任務(wù)其實是將創(chuàng)傷性事件從孩子的意識中移除，推開可怕的記憶，并將它們轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更加安全可接受的想法（Marchwicki P and Osobowo?? wieloraka，2004）。

（4）依戀模型

對于父母的依戀是每個孩童生來具備的，當(dāng)自己深感信任和依戀的對象轉(zhuǎn)而對自己施加暴力和凌辱， 孩童將無法應(yīng)對這種突發(fā)的改變（Marchwicki P and Osobowo?? wieloraka，2004）。與此同時，吃穿住行， 無時無刻還得繼續(xù)依靠父母的庇護(hù)才能生存下去，便會通過幻想來將現(xiàn)實區(qū)分，將壞的現(xiàn)實當(dāng)成虛幻， 將構(gòu)想出的好的想象當(dāng)成現(xiàn)實，父母的行為讓孩童恐懼，但依戀的情結(jié)讓孩童無法遠(yuǎn)離恐懼，便創(chuàng)設(shè)出理想形態(tài)的父母，對暴力視而不見，或是遺忘，以繼續(xù)進(jìn)行依戀。在這種依戀模型之下進(jìn)行的解離，在某種程度上也是一種想象、自我催眠和適應(yīng)環(huán)境的本能。

（5）討論

我們可以看到 DID 形成心理機(jī)制的四種模型在多方面具有相似和共通之處，且四種模型皆認(rèn)為童年時期的虐待是造成 DID 的不可缺少的背景，在此種創(chuàng)傷的影響下，無論是通過何種模型路徑造成的 DID，都離不開個體的過度自我保護(hù)、企圖逃離現(xiàn)實的幻想和催眠，以及對解決事件而不得的習(xí)得性無助、最終導(dǎo)致了對周邊人和環(huán)境的極度不信任和幻想心理（Anton P，2020），而解離本身不過是為了適應(yīng)環(huán)境的本能罷了。四種心理機(jī)制模型似乎具有不同的階段特異性，即在某階段更適合于某種模型的解釋，包括個體所處環(huán)境、個體年齡等諸多因素的影響。雖然通過對解離經(jīng)歷量表（DES）信效度的檢測研究表明，DES 更多衡量的是當(dāng)前對過去解離經(jīng)歷的看法，且數(shù)據(jù)無法支持作為自我催眠形式的解離模式（Van Ijzendoorn et al.，1996），但由于研究局限且年限較為久遠(yuǎn)，通過催眠方式仍可對 DID 患者的治療起到一定效果來看，自我催眠模式并不能夠被否決，而是有其存在的依據(jù)。

4??? 社會

在精神癥狀層面，施耐德（K.Schneider）曾在 1959 年提出一級癥狀概念，包括幻覺、思維過程障礙、妄想知覺、軀體被動體驗和其他外部強制體驗，最初一級癥狀（FRS）的提出是針對精神分裂患者， 實際上表明一種自我干擾，特征為私人世界和公共世界之間的邊界被打破（Moskowitz Andrew and Dorahy Martin J，2020）。在某種意義上，一個人多個意識中心存在，會干擾個體對外界的感知和自我的認(rèn)識， DID 患者的聽視幻覺和被動現(xiàn)象都可能是由于人格的一部分將自己插入到人格另一部分的意識中形成的

（Dorahy et al.，2009）。

4.1 創(chuàng)傷與幻想模型

創(chuàng)傷模型指出 DID 其實是一種嚴(yán)重形式的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），起源于嚴(yán)重和長期的（童年） 創(chuàng)傷（Antie ATS et al.，2020），這些與我們在生理和心理層面所做的闡述和分析較吻合且適應(yīng)。

為了探究 DID 的身份分離狀態(tài)的生理心理學(xué)特征是否能夠通過指導(dǎo)和激勵的角色扮演和暗示在幻想傾向個體中誘導(dǎo)出來，對指導(dǎo)性角色扮演和真實分離狀態(tài)的 DID 患者進(jìn)行了研究，得出結(jié)果與幻想模式不同（Weniger et al.，2008），即 DID 并不具備社會文化起源，它是一種真實的精神障礙且符合創(chuàng)傷模型的形成機(jī)制。明確 DID 作為一種精神障礙以后，我們?nèi)匀豢膳懦跃癜l(fā)育障礙作為其形成機(jī)制的可能性（Reinders AATS et al.，2018），對 DID 患者大腦結(jié)構(gòu)的研究已經(jīng)表明，整體大腦出現(xiàn)的改變，各個腦區(qū)與常人呈現(xiàn)出的不同，不完全是精神發(fā)育出現(xiàn)問題的體現(xiàn)，更多是腦內(nèi)區(qū)域以防御機(jī)制面對外來危害而形成的，即環(huán)境因素和童年早期創(chuàng)傷對大腦有著明顯影響，而這種影響并不是通過神經(jīng)發(fā)育的停滯來施加的。

一項對DID 患者壓力源存在情況、家庭環(huán)境和負(fù)擔(dān)的研究表明，分離性障礙患者在休閑、生理、心理、經(jīng)濟(jì)和日常生活等家庭關(guān)系領(lǐng)域?qū)ζ渌彝コ蓡T造成了相當(dāng)程度的負(fù)擔(dān)。且家庭環(huán)境在個人成長維度、人際關(guān)系維度對分離性障礙患者的癥狀有顯著影響（Kamal Verma et al.，2017）。因此，DID 患者的形成、發(fā)展、治療程序中，DID 患者與家庭成員的交互影響都是顯著的，在個體的成長過程中，家庭始終起到至關(guān)重要的作用，在此基礎(chǔ)上，對 DID 患者的治療也離不開解開童年時期對父母施暴的原諒和解脫以及現(xiàn)在家庭的支持和鼓勵。

4.2 人際關(guān)系導(dǎo)向傾向

根據(jù)布拉特（Blatt）的人格發(fā)展兩極模型，精神病理學(xué)是人際關(guān)聯(lián)和自我定義發(fā)展失衡的結(jié)果（Blatt et al.，1992），人際關(guān)系傾向反映了一個人建立和維持成熟、有意義和令人滿意的人際關(guān)系的能力。自我定義傾向指的是一個人獲得健康、穩(wěn)固、多樣化和完整的自我意識的能力。人際關(guān)系家庭與社會環(huán)境主要是通過人際關(guān)系對 DID 形成和發(fā)展造成影響，在此基礎(chǔ)上，對于精神病理學(xué)的此種結(jié)果是否能適用于 DID，有研究著眼于一名 23 歲的高加索男子，通過支持—表達(dá)精神分析心理治療的方式對其進(jìn)行了 DID 的診斷治療，側(cè)重于核心的人際沖突、人際立場和主觀幸福感的轉(zhuǎn)變，并獲得有效的結(jié)果（CornelisShana et al.，2021）。雖然只是個案研究，但這確實證明了布拉特提出的 DID 實際上是一種人際關(guān)系傾向占據(jù)主導(dǎo)地位的精神病理學(xué)（Blatt et al.，2001）。此外，精神分析學(xué)界對于 DID 普遍認(rèn)可的概念是將其與歇斯底里的主體結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，互相關(guān)聯(lián)，而此種描述也再次強調(diào)了人際導(dǎo)向的人格特征的重要性

（Meganck，2017）。

5??? 治療措施

有研究對于治療措施進(jìn)行了針對性的探索，較為新穎和有效的有認(rèn)知—行為原則的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和解離性身份障礙（DID）的新治療模式，在此模式中，分離被視為一種不適應(yīng)的回避應(yīng)對策略，而患者本身對分離有著不適信念，治療將對這兩者進(jìn)行挑戰(zhàn)，具體流程包括：a. 選擇一種身份人格;b. 定義身份人格功能;c. 放松;d. 想象暴露身份人格;e. 感謝此身份人格配合支持;f. 給與離開許可;g. 語言或肢體道別（Van Minnen Agnes and Tibben Marleen，2021）。

此外，情緒障礙跨診斷治療統(tǒng)一方案（UP）對于 DID 也有較好的治療效果，與現(xiàn)有治療指南強調(diào)要努力融合身份，建立統(tǒng)一自我意識不同的是，UP 在有計劃接觸創(chuàng)傷記憶之前，灌輸認(rèn)知重評、情緒意識和情感容忍的一系列適應(yīng)情緒的技能，在情緒上著手，對 DID 患者進(jìn)行的治療也經(jīng)過 42 次治療，在 6 次隨訪中也起到較好的效果（Banafsheh Mohajerin et al.，2020）。

為了預(yù)防或是更好地治療 DID 患者，DID 形成機(jī)制的整合可以由圖1 更直觀地表現(xiàn)出來，從而尋找突破口進(jìn)行診療。

手術(shù)，這是較為直接的一種方式，但頗有治標(biāo)不治本之嫌。作為創(chuàng)傷后應(yīng)激的一種嚴(yán)重表現(xiàn)形式，DID更需要的是心理和社會人際層面的治療，在上述提到的新治療模式和認(rèn)知重評等，改變患者認(rèn)知，以精神分析臨床訪談方式令患者自由聯(lián)想，紓解幼時心結(jié)，才是較為根本的一種治療方案。

對于 DID 的研究與探索仍在進(jìn)行中，隨著歷年來對 DID 爭議逐步明晰，從生理、心理、社會幾個視角的綜合分析來看，我們將越來越清晰 DID 患者所遭遇的處境，并對該疾病有著更深刻和全面的認(rèn)知， 從而在臨床實踐中能夠更好地應(yīng)用，讓更多罹患 DID 癥狀的個體能夠有機(jī)會得到針對性的治療和社會的普遍關(guān)懷，以及與幼年時期的自己和家人握手言和，以走向更加堅定明確的未來。

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Review of the Formation Mechanism of DID from Intergrated Perspective of Physiological， Psychological and Social Level

Li Yuqiu

Soochow University， Suzhou

Abstract： The study expounds the structural changes of hippocampus， basal ganglia and OFC and the existing mechanism of multiple personality in the physiological level of DID.; the psychological level is mainly the dissociation caused by the combination of attachment complex caused by childhood abuse in other three common cognitive models; the social level discusses the influence of family and society on the childhood and adulthood of DID patients， which will help analyze the formation mechanism of DID from the perspective of integration and put forward the corresponding treatment methods.

Key words： DID; PTSD; fMRI imaging; Formation mechanism model; Childhood abuse