肝衰竭患者人工肝支持治療應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝的有效性和安全性Meta分析

許 彪，黃惠斌，吉程程，牟勁松，王永剛，李 雷，周越塑

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 急診醫(yī)學(xué)科，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100039；3 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102218

肝功能衰竭患者應(yīng)用人工肝支持治療可延緩肝功能惡化和病情進(jìn)展，從而創(chuàng)造機(jī)會(huì)等待自體肝細(xì)胞再生或橋接至肝移植治療[1]。目前常用的人工肝支持系統(tǒng)包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbents recirculating system，MARS)、成分血漿分離吸附(fractionated plasma separation and adsorption，F(xiàn)PSA)、單次通過白蛋白透析(single pass albumin dialysis，SPAD)、血漿置換(plasma exchange，PE)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)、血漿吸附(plasma adsorption，PA)等[2]。肝衰竭的主要表現(xiàn)之一是凝血功能障礙，應(yīng)用抗凝藥物可增加嚴(yán)重凝血障礙、出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，選擇合適的體外循環(huán)抗凝方案是保證人工肝治療順利完成的關(guān)鍵。在大多數(shù)醫(yī)療中心，普通肝素和低分子量肝素是人工肝的標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案，即使密切監(jiān)測(cè)患者，依然可能出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血障礙或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。而局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)可為體外循環(huán)提供足夠的抗凝作用，同時(shí)還能維持全身的凝血功能穩(wěn)定，已經(jīng)在非肝病患者中獲得了廣泛的認(rèn)可和使用[5-7]。然而，枸櫞酸主要通過肝代謝，肝功能障礙患者有發(fā)生枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)低鈣血癥、代謝性酸中毒等代謝并發(fā)癥[8-10]。目前改善全球腎疾病預(yù)后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)組織在臨床實(shí)踐指南中，將嚴(yán)重肝衰竭列為枸櫞酸鹽抗凝的禁忌證之一[7]。然而，一些前瞻性的研究表明RCA可以安全有效地用于肝功能障礙患者的連續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)[11-12]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)RCA可用于肝功能不全的CRRT治療，其耐受性和安全性均較好[13]。近年來(lái)，肝衰竭患者人工肝支持治療時(shí)應(yīng)用RCA已經(jīng)引起了很多學(xué)者的關(guān)注并進(jìn)行了多項(xiàng)相關(guān)研究。本文目的是系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝功能衰竭患者在人工肝支持治療時(shí)應(yīng)用RCA抗凝的安全性和有效性。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索策略 聯(lián)機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年2月。英文檢索詞為“Liver failure”“Citrate”“anticoagulation”“Artificial liver support”“Extracorporeal liver support”，中文檢索詞為“肝衰竭”“肝功能不全”“枸櫞酸”“抗凝”“人工肝”，此外手動(dòng)搜索檢索論文的相關(guān)參考文獻(xiàn)。

2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的，以肝衰竭或肝功能不全患者為研究對(duì)象，行局部枸櫞酸抗凝的人工肝支持治療，并對(duì)其安全性或有效性進(jìn)行描述的研究；2)具體研究指標(biāo)應(yīng)包括人工肝治療時(shí)長(zhǎng)、人工肝完成例次、治療前后肝功能變化、出血事件發(fā)生例次、枸櫞酸蓄積例次或其他有效性、安全性指標(biāo)；3)語(yǔ)種僅限于中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)法獲得全文；2)研究未分析RCA對(duì)肝衰竭患者的安全性和有效性；3)樣本量 ≤ 5；4)綜述、病例報(bào)告、信件、社論、會(huì)議摘要和評(píng)論類的文章。

3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 采用修訂版的紐卡斯?fàn)?渥太華量表評(píng)估納入研究的質(zhì)量[14]。該量表包括8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估3個(gè)方面——題目選擇、群組的可比性和結(jié)局事件。總分6～8分為高質(zhì)量研究，4 ～5分為中等質(zhì)量研究，≤ 3分為低質(zhì)量研究。

4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 首先制定各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和所需的數(shù)據(jù)指標(biāo)，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)收集。由2名研究者單獨(dú)檢索文獻(xiàn)，如存在分歧則由第3名研究者決定。篩選納入的文獻(xiàn)時(shí)，評(píng)估文章類型、標(biāo)題和摘要，對(duì)所有通過初步篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀以確定納入與否。記錄納入文獻(xiàn)的以下信息：論文來(lái)源、作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、開展研究的國(guó)家或地區(qū)、研究人群年齡、樣本量、人工肝的類型、人工肝治療完成率、凝血堵塞管路及濾器的發(fā)生率、人工肝治療前后膽紅素水平的變化、出血事件發(fā)生率、人工肝治療前后血小板的變化、枸櫞酸蓄積發(fā)生率、血鈣及血清pH變化、患者存活率等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變量的統(tǒng)計(jì)分析按照Wan等[15]和Luo等[16]報(bào)道的方法，將Md(IQR)轉(zhuǎn)換為±s；分類變量發(fā)病率為總病例數(shù)除觀察到的事件數(shù)。應(yīng)用Medcalc 15.6.1對(duì)單組率數(shù)據(jù)、治療前后連續(xù)變量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用Stata/SE 15.1對(duì)單組連續(xù)變量進(jìn)行分析，亞組分析中與對(duì)照組比較結(jié)果用危險(xiǎn)度差異(risk difference，RD)表示，治療前后連續(xù)變量比較用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)表示。采用I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)價(jià)納入研究的異質(zhì)性：P＞0.05，I2＜50%，表示各項(xiàng)研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P＜0.05，I2＞50%，表示研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入文獻(xiàn)情況 檢索到96篇文獻(xiàn)。由于重復(fù)和文章類型的原因，分別排除了34篇和49篇。最后對(duì)13篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文查閱、分析、評(píng)價(jià)，缺少相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)排除4篇，無(wú)法獲得排除1篇，最終納入8篇文獻(xiàn)[4,6,17-22]，其中中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)6篇。7項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)估得分6～8分，為高質(zhì)量研究；1項(xiàng)5分，屬于中等質(zhì)量研究(表1)。共211例患者，659例次人工肝支持治療。其中＜18歲患者19例，成年人患者192例。所有患者均診斷為肝功能衰竭，其中急性肝衰竭50例，亞急性肝衰竭3例，慢加急性肝衰竭119例，失代償期肝硬化20例，肝移植術(shù)后器官功能障礙6例，膿毒癥2例，膽道閉鎖6例(兒童)，其他罕見病因5例(兒童)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2 人工肝治療應(yīng)用RCA的有效性 納入的8項(xiàng)研究均報(bào)道了人工肝治療的次數(shù)及完成次數(shù)，其中有2項(xiàng)研究以肝素抗凝為對(duì)照進(jìn)行了比較[6,21]，1項(xiàng)研究以無(wú)抗凝方案為對(duì)照進(jìn)行了交叉試驗(yàn)研究[4]，其余均為無(wú)對(duì)照的臨床觀察研究[17-20,22]。合并8項(xiàng)研究的人工肝治療完成率為94.2%(95%CI：90.7%～96.9%；I2=50.2%)(表2，圖1)。RCA與肝素抗凝比較的兩項(xiàng)研究合并結(jié)果顯示人工肝治療完成率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RD為0.057(95%CI：-0.087～0.200；I2=85.0%，P=0.442)(表3，圖2)。一項(xiàng)交叉試驗(yàn)研究中，RCA和無(wú)抗凝進(jìn)行MARS治療，生存曲線分析顯示RCA較無(wú)抗凝治療中斷的發(fā)生率明顯減少，RCA顯著增加了MARS 6 h治療計(jì)劃的完成率(P=0.04)[4]。因?yàn)V器或管路血栓栓塞中斷人工肝治療的發(fā)生率，8項(xiàng)研究合并結(jié)果為4.7%(95%CI：2.7%～7.2%；I2=25.7%)(表4，圖3)。RCA與全身肝素抗凝對(duì)照比較的兩項(xiàng)研究合并結(jié)果顯示凝血堵塞濾器或管路的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RD為-0.057(95%CI：-0.200～0.087 4；I2=84.95%，P=0.442)(表5，圖4)。而Meijers等[4]對(duì)MARS治療中濾器的凝血評(píng)分結(jié)果顯示，無(wú)抗凝較RCA更易發(fā)生濾器的血栓形成(P=0.009)。共3項(xiàng)研究記錄了人工肝治療前的基線總膽紅素水平[6,18,21]，合并結(jié)果為403.0 μmol/L(95%CI：361.1～444.9 μmol/L；I2=0)。3項(xiàng)研究記錄了人工肝治療前后總膽紅素的下降率[4,21-22]，合并結(jié)果顯示人工肝治療前后膽紅素下降率為41.2%(95%CI：31.9%～50.5%；I2=97.8%)(表6，圖5)。其中一項(xiàng)研究進(jìn)行了RCA與肝素抗凝人工肝前后膽紅素下降率的比較，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(48.8% ± 6.3%vs50.2% ± 6.7%，P=0.12)[21]。而另一項(xiàng)研究與無(wú)抗凝方案比較，顯示RCA的人工肝治療后總膽紅素下降率顯著高于無(wú)抗凝(25% ± 9%vs15% ± 10%，P=0.02)[4]。

表5 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝管路或?yàn)V器凝血栓塞發(fā)生率比較Tab. 5 Comparison of incidence of filter or line clotting during ALSS therapy with RCA and heparin anticoagualtion

表6 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血清總膽紅素水平下降比例Tab. 6 Decline proportion of serum total bilirubin level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖4 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝管路或?yàn)V器凝血栓塞發(fā)生率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparing the incidence of filter or line clotting during ALSS therapy with RCA and heparin anticoagualtion

圖5 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血清總膽紅素水平下降比例森林圖Fig.5 Forest plot of the decline proportion of serum total bilirubin level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

表3 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝治療完成率比較Tab. 3 Comparison of completion rate of ALSS with RCA and heparin anticoagulation

表4 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療管路或?yàn)V器血栓栓塞中斷人工肝治療發(fā)生率Tab. 4 Incidence of premature ALSS therapy discontinuation due to filter or line clotting with RCA anticoagulation

圖1 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療完成率匯總森林圖Fig.1 Forest plot of pooled completion rates of ALSS with RCA anticoagulation

圖2 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝治療完成率比較森林圖Fig.2 Forest plot of comparing the completion rate of ALSS with RCA and heparin anticoagulation

圖3 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療管路或?yàn)V器血栓栓塞中斷人工肝治療發(fā)生率匯總森林圖Fig.3 Forest plot of pooled incidence of premature ALSS therapy discontinuation due to filter or line clotting with RCA anticoagulation

表2 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療完成率Tab. 2 Planned therapy completion rate of ALSS with RCA anticoagulation

3 人工肝治療應(yīng)用RCA的安全性 1)出血事件：8項(xiàng)研究中有6項(xiàng)無(wú)出血事件發(fā)生[4,6,17,19,21-22]，合并所有8項(xiàng)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用RCA的人工肝治療出血發(fā)生率為1.25%(95%CI：0.47%～2.66%；I2=23.57%)(表7，圖6)。兩項(xiàng)研究中報(bào)道了肝素抗凝的人工肝治療出血事件[6,21]，合并結(jié)果顯示發(fā)生率為6.19%(95%CI：3.28%～10.46%；I2=59.7%)。而無(wú)肝素抗凝組13例次MARS治療中，出現(xiàn)1例次的出血事件，并使人工肝治療中斷[4]。3項(xiàng)研究記錄了人工肝治療前后血小板的變化[4,17-18]，結(jié)果顯示治療前后血小板無(wú)顯著變化，SMD為0.154(95%CI：-0.054 6～0.363；I2=0)(表8，圖7)。一項(xiàng)對(duì)照研究的結(jié)果顯示無(wú)抗凝組MARS治療后血小板減少顯著高于RCA組(P=0.03)[4]。

表7 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者出血事件發(fā)生率Tab. 7 Incidence of bleeding events of patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

表8 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血小板變化Tab. 8 Change of platelet level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖6 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者出血事件發(fā)生率匯總森林圖Fig.6 Forest plot of the pooled incidence of bleeding events in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖7 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血小板變化匯總森林圖Fig.7 Forest plot of platelet changes before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

2)枸櫞酸蓄積：有6項(xiàng)研究報(bào)道了枸櫞酸蓄積的發(fā)生率，均以血清總鈣與離子鈣比值(Catot/Caion) ＞ 2.5或 ≥ 2.5定義枸櫞酸蓄積[4,6,19,20-22]。合并結(jié)果顯示患者枸櫞酸蓄積的發(fā)生率為25.7%(95%CI：7.5%～50.0%；I2=94.5%)(表9，圖8)。其中3項(xiàng)涉及應(yīng)用MARS治療的研究枸櫞酸蓄積發(fā)生率為11.1%(95%CI：3.8%～21.5%；I2=68.2%)[4,6,20]，2項(xiàng)涉及PA治療的研究枸櫞酸蓄積發(fā)生率為63.0%(95%CI：54.2%～71.2%；I2=72.5)，PA治療后均行PE，治療結(jié)束后立刻測(cè)血漿鈣離子水平，100%達(dá)到枸櫞酸蓄積標(biāo)準(zhǔn)，2 h后為35.6%(95%CI：27.4%～44.4%；I2=0)，第2天為0[21-22]。一項(xiàng)涉及PE+CVVH的研究顯示枸櫞酸蓄積發(fā)生率為15.8%[21]。3項(xiàng)對(duì)照研究中，2項(xiàng)MARS治療和對(duì)照組均無(wú)枸櫞酸蓄積情況出現(xiàn)[4,6]；1項(xiàng)涉及DPMAS+PE的研究，對(duì)照組為肝素抗凝，DPMAS治療后無(wú)枸櫞酸蓄積發(fā)生，PE后枸櫞酸蓄積為100%，2 h后7.4%，次日晨為0[21]。

表9 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者枸櫞酸蓄積發(fā)生率Tab. 9 Incidence of citrate accumulation in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖8 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者枸櫞酸蓄積發(fā)生率匯總森林圖Fig.8 Forest plot of the pooled incidence of citrate accumulation in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

?

3)低鈣血癥：有3項(xiàng)研究對(duì)血清Caion進(jìn)行了記錄。診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為0.6 mmol/L、0.8 mmol/L、0.9 mmol/L，低鈣血癥發(fā)生率分別為8.3%、14.3%、14.5%[4,19,22]。3項(xiàng)研究報(bào)道了人工肝治療前后Caion的水平，2項(xiàng)應(yīng)用PA+PE治療，治療結(jié)束后Caion也較治療前下降，SMD為4.082(95%CI：2.761～5.403；I2=79.67%，P＜ 0.001)，而治療后2 h即恢復(fù)到治療前水平，SMD為-0.157(95%CI：-0.575～0.260；I2=49.90%，P=0.459)[21-22]。一項(xiàng)MARS治療研究顯示治療后Caion較治療前顯著下降(1.16 ± 0.15vs1.13 ± 0.15 mmol/L，P=0.05)[18]。

4)血清pH值：4項(xiàng)研究報(bào)道血液pH值在人工肝治療前后的數(shù)值，合并結(jié)果顯示治療前后pH無(wú)明顯變化，SMD為-0.024 6 (95%CI：-0.181 ～0.131；I2=33.03%，P=0.757)(表10，圖9)[18,20-22]。有2項(xiàng)涉及PA+PE治療的研究顯示，治療結(jié)束時(shí)pH值無(wú)變化，SMD為0.0487(95%CI：-0.315 ～0.413；I2=37.67%)，而在治療2 h后，pH呈堿性變化趨勢(shì)，SMD為-0.566(95%CI：-0.814～-0.0318；I2=0，P＜0.001)；此變化持續(xù)到次日晨，SMD為-0.996(95%CI：-1.254～-0.739；I2=0，P＜ 0.001)[21-22]。

圖9 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血pH值變化匯總森林圖Fig.9 Forest plot of serum pH changes before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

表10 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血pH值變化Tab. 10 Change of serum pH before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

4 住院與隨訪3個(gè)月的生存率 6項(xiàng)研究報(bào)道了納入研究患者的生存情況，生存患者均為病情好轉(zhuǎn)出院或成功進(jìn)行肝移植存活，記錄了住院或隨訪3個(gè)月的生存率，合并結(jié)果為51.3%(95%CI：41.7%～60.8%；I2=0)(表11，圖10)[4,17-18,20-22]。其中3項(xiàng)研究記錄了住院生存率，合并結(jié)果為53.1%(95%CI：40.4%～65.6%，I2=0)[17,18,20]，另3項(xiàng)研究中記錄了隨訪3個(gè)月生存率，合并結(jié)果為48.9%(95%CI：34.2%～63.7%，I2=0)[4,21-22]。

圖10 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者存活率匯總森林圖Fig.10 Forest plot of the pooled survival rate of patients with liver failure treated by ALSS with RCA anticoagulation

表11 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者存活率Tab. 11 Survival rate of patients with liver failure treated by ALSS with RCA anticoagulation

討 論

肝衰竭患者人工肝支持治療時(shí)應(yīng)用RCA目前仍存在爭(zhēng)議。我們對(duì)發(fā)表的研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用RCA的人工肝治療有以下特點(diǎn)：1)循環(huán)管路或?yàn)V器血栓栓塞的發(fā)生率較低，治療計(jì)劃的完成率較高，有利于血清膽紅素水平下降；2)出血的發(fā)生率顯著降低，對(duì)血小板無(wú)明顯影響；3)枸櫞酸蓄積率仍較高，而低鈣血癥的發(fā)生率相對(duì)不高。因此，在對(duì)肝衰竭患者進(jìn)行人工肝治療時(shí)是否選擇RCA，臨床醫(yī)生可權(quán)衡利弊，根據(jù)實(shí)際情況來(lái)決定。

目前人工肝標(biāo)準(zhǔn)的抗凝方案仍是使用普通肝素或低分子肝素[23]。而肝素本身有誘發(fā)出血及血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，必然會(huì)進(jìn)一步加重肝衰竭患者的凝血功能障礙。為此很多研究嘗試應(yīng)用無(wú)抗凝方案進(jìn)行人工肝治療[4,18,24-28]。但血液與體外循環(huán)接觸會(huì)激活凝血反應(yīng)，破壞肝衰竭脆弱的出凝血平衡，加重肝衰竭相關(guān)的凝血功能障礙[3]。而RCA僅在體外抗凝，不影響體內(nèi)凝血機(jī)制，可最大限度地減少接觸活化引起的凝血功能紊亂，一方面保證有效的體外循環(huán)運(yùn)行，另一方面減少患者出血事件的發(fā)生率[29]，在肝衰竭患者的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本文肝衰竭患者應(yīng)用RCA的人工肝治療完成率可達(dá)94.2%，因凝血栓塞濾器或管路中斷治療的發(fā)生率為4.7%。Dyla等[6]應(yīng)用MARS治療的對(duì)照研究顯示，RCA組治療計(jì)劃完成率為94%，而肝素抗凝組為82%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ma等[21]對(duì)慢加急性肝衰竭患者進(jìn)行DPMAS+ PE的人工肝治療，應(yīng)用RCA治療完成率為96.2%，肝素抗凝治療完成率為96.8%；體外循環(huán)管路經(jīng)濾器、管路動(dòng)脈端、靜脈端等部位，發(fā)生凝血的情況兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)肝功能指標(biāo)進(jìn)行分析，本文結(jié)果提示RCA的人工肝治療后血清膽紅素下降率為41.0%。Ba?ares等[30]進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)慢加急性肝衰竭患者行MARS治療，未明確抗凝方案，治療后膽紅素下降比例為26.4%。Heemann等[31]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)肝硬化合并急性肝損害的患者進(jìn)行MARS治療，以肝素抗凝或無(wú)抗凝方案，治療后膽紅素下降比例平均為29%。鐘珊等[32]對(duì)PE及PA治療進(jìn)行回顧性研究，均采用體外肝素化抗凝，結(jié)果顯示治療后膽紅素最大下降比例為28.3%。上述研究結(jié)果均較本文結(jié)果偏低，某種程度提示RCA的人工肝治療有利于肝衰竭患者膽紅素的改善。

應(yīng)用肝素抗凝可導(dǎo)致肝衰竭患者凝血功能障礙加重等不良反應(yīng)。本文中應(yīng)用RCA的人工肝治療出血發(fā)生率為1.25%，而肝素抗凝出血事件的發(fā)生率為6.19%。多項(xiàng)MARS治療采用無(wú)抗凝方案的研究結(jié)果顯示，凝血發(fā)生率為0～25%，出血發(fā)生率為0～18%(表12)。向群等[33]對(duì)PE的人工肝治療采用無(wú)抗凝方案，234例次治療中有5例(2.14%)發(fā)生出血事件。也有報(bào)道PE無(wú)抗凝治療時(shí)，凝血發(fā)生率達(dá)到13%[34]。肝功能衰竭的凝血功能障礙還可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，發(fā)病率可達(dá)23.5%～41%，彌散性血管內(nèi)凝血可直接導(dǎo)致患者血液成分及凝血物質(zhì)損耗，一定程度上加重肝衰患者的凝血功能紊亂[35]。RCA避免了上述問題，在臨床研究中也證實(shí)了其優(yōu)勢(shì)存在。

表12 無(wú)抗凝MARS治療中凝血與出血發(fā)生率Tab. 12 Incidence of coagulation and bleeding in MARS therapy without anticoagulation

枸櫞酸抗凝最主要的不良反應(yīng)是枸櫞酸蓄積。枸櫞酸蓄積對(duì)人體的直接影響是代謝紊亂，導(dǎo)致低鈣血癥以及代謝性酸中毒及堿中毒。在嚴(yán)重肝功能障礙的情況下，枸櫞酸清除率降低約50%，因此發(fā)生枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[36]。Zhang等[13]對(duì)肝衰竭患者行RCA腎替代治療的Meta分析顯示枸櫞酸蓄積率為12%(95%CI：3% ～22%)。而Yu等[37]研究證實(shí)對(duì)肝衰竭患者行CVVH治療，RCA抗凝組與無(wú)抗凝組枸櫞酸蓄積的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前公認(rèn)診斷枸櫞酸蓄積的標(biāo)準(zhǔn)是Catot/Caion≥2.5?；谶@一標(biāo)準(zhǔn)，Meier-Kriesche等[10]報(bào)道33%的肝衰竭患者存在枸櫞酸蓄積。本文中肝衰竭患者行RCA的人工肝治療枸櫞酸蓄積的發(fā)生率為25.7%，與上述研究相似，但較持續(xù)CRRT升高?？紤]原因?yàn)樵贑RRT過程中，30%～70%枸櫞酸被濾器排出，大部分枸櫞酸未進(jìn)入體循環(huán)[9]。本文中亞組分析MARS治療中，枸櫞酸蓄積發(fā)生率為11.1%[4,6,20]；而PA治療中發(fā)生率為63.0%，序貫PE后最高可100%[21-22]。分析原因?yàn)镸ARS、FPSA等人工肝治療與CRRT均含透析或?yàn)V過技術(shù)，該技術(shù)的彌散和濾過功能可有效清除包括枸櫞酸鹽在內(nèi)的水溶性小分子物質(zhì)，從而減少患者身體代謝枸櫞酸的負(fù)荷，因此發(fā)生枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)自然降低。而PE或PA治療無(wú)此作用，因此較易發(fā)生枸櫞酸蓄積[38]。PE的血漿均保存于由枸櫞酸鈉、枸櫞酸或磷酸鹽、葡萄糖等組成的血液保存液中，每100 mL血漿的血液保存袋中含枸櫞酸鈉1.2～1.5 g，單次置換1 500～3 500 mL血漿，必然導(dǎo)致較大量的枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)，為肝衰竭患者帶來(lái)枸櫞酸負(fù)荷，從而增加枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致枸櫞酸蓄積的發(fā)生率明顯增加。但本文結(jié)果也顯示，PE后2 h枸櫞酸蓄積的發(fā)生率即下降為35.6%，治療第2天為0。說(shuō)明肝衰竭患者并未完全喪失肝對(duì)枸櫞酸的代謝能力，骨骼肌和腎皮質(zhì)對(duì)枸櫞酸的代謝能力尚存[39]。因此可通過密切監(jiān)測(cè)血清Catot/Caion水平，及時(shí)調(diào)整人工肝的模式和枸櫞酸劑量，減少枸櫞酸蓄積的發(fā)生。

本文也對(duì)低鈣血癥、代謝性酸中毒或堿中毒進(jìn)行了分析。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，低鈣血癥發(fā)生率為8.3%～14.5%，但絕大多數(shù)無(wú)明顯相關(guān)臨床癥狀，且血鈣水平在人工肝治療結(jié)束后很快恢復(fù)正常。有Meta分析也顯示行RCA腎替代治療的肝衰竭患者與非肝衰患者低鈣血癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。本文結(jié)果顯示人工肝治療前后血液pH無(wú)明顯變化，而亞組分析PA+PE治療結(jié)束后2 h，血pH呈堿性變化趨勢(shì)。進(jìn)一步說(shuō)明盡管肝功能不全，但機(jī)體仍保存一定程度的枸櫞酸代謝功能。考慮到人工肝治療前后pH變化不大，同時(shí)療程相對(duì)較短，因此人工肝的RCA抗凝對(duì)人體內(nèi)環(huán)境的影響不大。在適當(dāng)方案指導(dǎo)下進(jìn)行枸櫞酸抗凝的人工肝治療時(shí)，相比于代謝性酸堿變化，我們應(yīng)對(duì)低鈣血癥投入更多的關(guān)注。

目前絕大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究均未提示人工肝治療可有效改善肝衰竭患者的生存率。在一項(xiàng)歐洲的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，MARS與內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療方案1個(gè)月和3個(gè)月的存活率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(62%vs59%、46%vs42%，P＜0.05)[30]。本文中肝衰竭患者的存活率為51.3%，其中住院存活率為53.1%，隨訪3個(gè)月存活率為48.9%。與上述研究結(jié)果相似。

本研究存在一些局限性。1)我們沒有通過漏斗圖評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。據(jù)報(bào)道，在觀察性Meta分析的背景下，漏斗圖一般作用不大，對(duì)于少于10篇研究的Meta分析，不建議進(jìn)行漏斗圖不對(duì)稱檢驗(yàn)[40]。2)肝功能衰竭的病因和嚴(yán)重程度、人工肝的類型和枸櫞酸抗凝方案在納入的研究中各不相同，這也是導(dǎo)致一些研究指標(biāo)存在顯著異質(zhì)性的原因。本文也根據(jù)人工肝類型和不同的對(duì)照抗凝方案進(jìn)行了亞組分析，并進(jìn)行了相應(yīng)的分析解釋。3)大部分研究是沒有對(duì)照組的回顧性觀察性研究，研究的質(zhì)量相對(duì)不高。

綜上，肝功能衰竭患者應(yīng)用人工肝支持治療時(shí)采用局部枸櫞酸抗凝，對(duì)循環(huán)管路和濾器安全有效，但仍存在枸櫞酸蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，通過密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)調(diào)整，其對(duì)人體造成的病理生理影響是可控的。具體操作時(shí)，需要臨床醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)酸堿狀態(tài)和鈣參數(shù)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。還需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的研究為肝衰竭患者人工肝支持治療應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝提供更高質(zhì)量的依據(jù)。

利益沖突聲明：無(wú)任何與該研究的潛在利益沖突。