淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比率與PD-1抑制劑治療食管癌患者預(yù)后的關(guān)系探討

高一鳴，陳思遠(yuǎn)，韓馥馨，胡 毅

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科，北京 100853

據(jù)全球癌癥報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2020年食管癌約新發(fā)604 000例，因食管癌致死544 000例[1]。全球新發(fā)食管癌病例中，超過50%發(fā)生在中國，且呈逐漸升高的趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌在中國所有癌癥類型中，發(fā)病率排名第3，致死率排名第4[2]。近年來，以程序性死亡受體1/程序性死亡配體1(programmed cell death receptor 1/programmed cell death ligand 1，PD-1/PD-L1)抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療已在多種癌癥中取得重大進(jìn)展[3-6]，其中ICIs應(yīng)用于各類食管癌的臨床試驗(yàn)取得了可喜成績[7-8]。雖然ICIs應(yīng)用于食管癌效果顯著，但仍有部分患者不能從中獲益。因此，探索可靠的療效預(yù)測指標(biāo)成為食管癌ICIs治療中的重要挑戰(zhàn)。既往研究報(bào)道腫瘤相關(guān)性炎癥與不同類型癌癥患者腫瘤進(jìn)展和生存密切相關(guān)，而外周血炎性指標(biāo)可反映患者全身炎癥狀態(tài)[9]。這些指標(biāo)主要包括中性粒-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)和淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值(lymphocyte-tomonocyte ratio，LMR)等。既往研究表明，外周血NLR、PLR與ICIs治療不同類型癌癥的腫瘤進(jìn)展和總生存期相關(guān)，可被列為預(yù)測ICIs療效的生物標(biāo)志物[10-13]。最近研究發(fā)現(xiàn)較低的LMR與腫瘤患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，但對應(yīng)用ICIs的食管癌患者研究較少[14]。因此，本研究通過對202例接受ICIs治療的食管癌患者進(jìn)行雙向觀察性研究，以評估外周血LMR作為PD-1抑制劑治療預(yù)后生物標(biāo)志物的價(jià)值，為臨床篩選高獲益人群提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 雙向性收集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2016年7月- 2021年6月接受PD-1抑制劑治療的食管癌患者臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)組織病理學(xué)明確診斷為食管癌，包括UICC/AJCC TNM分期Ⅰ～Ⅳ期，WHO組織學(xué)分型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌；2)充分了解并同意治療方案后接受PD-1抑制劑治療，聯(lián)合或未聯(lián)合手術(shù)、放療、化療等其他治療；3)接受PD-1抑制劑治療前后均有可供測量和評估療效的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)體力狀況評分ECOG 評分＞3，無法耐受免疫治療；2)失訪；3)無療效評價(jià)。

2 PD-1抑制劑用藥方法 1)帕博利珠單抗：200 mg/次，靜脈注射，1次/21 d。2)卡瑞利珠單抗：200 mg/次，靜脈注射，1次/21 d。3)納武利尤單抗：360 mg/次，靜脈注射，1次/21 d。

3 分組及分析指標(biāo) 1)收集患者基線數(shù)據(jù)，包括姓名、性別、用藥時(shí)年齡、吸煙狀態(tài)、ECOG評分、接受ICIs治療時(shí)的TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位等。2)記錄患者使用PD-1抑制劑第1周期前和第2周期后1周內(nèi)的外周血液檢測結(jié)果，包括絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute lymphocyte count，ALC)和絕對單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute monocyte count，AMC)，計(jì)算基線及2周期后LMR。使用ROC曲線計(jì)算LMR的最佳Cut-off值，并將研究對象分為高LMR組和低LMR組。3)收集并隨訪達(dá)到結(jié)局指標(biāo)時(shí)間。4)采用RESISIT1.1實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效；無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)為隨機(jī)化開始至任何原因出現(xiàn)疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間；總生存期(overall survival，OS)為隨機(jī)化開始至任何原因出現(xiàn)死亡的時(shí)間。5)隨訪截至2021年9月30日。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用R軟件(3.6.3版本)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)；連續(xù)變量以Md(IQR)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法分別繪制以PFS和OS為終點(diǎn)的生存曲線，檢驗(yàn)方法為log-rank檢驗(yàn)。將LMR水平和其他相關(guān)協(xié)變量分別納入以PFS和OS為終點(diǎn)的單因素Cox回歸模型，并將差異顯著的變量納入多因素Cox回歸模型分析關(guān)聯(lián)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般臨床特征 研究共收集231例應(yīng)用PD-1抑制劑的食管癌患者，排除外周血檢測結(jié)果缺失及失訪患者，最終納入202例進(jìn)行本研究。患者中位年齡為61.5(55，66)歲，男性182例(90.1%)，女性20例(9.9%)；食管鱗癌190例(94.1%)；ECOG評分為0～1分189例(93.6%)；ICIs用藥類型為特瑞普利單抗86例(42.6%)，信迪利單抗23例(11.4%)，帕博利珠單抗73例(36.1%)，其他20例(10.0%)。見表1。

2 預(yù)后情況 入組患者整體中位PFS為29.2個月，中位OS為35.3個月。見圖1。

圖1 入組患者生存曲線(PFS與OS)Fig.1 Survival curves (PFS and OS) for all the patients

3 患者分組及基線特征比較結(jié)果 先按生存情況(死亡為陽性樣本，生存為陰性樣本)，進(jìn)行LMR對預(yù)后的評估價(jià)值分析(ROC分析)，再利用ROC曲線確定基線LMR最佳Cut-off值為2.708，曲線下面積為0.641(0.559～0.723)(圖2)。據(jù)其分組：高LMR組(≥2.708) 133例，低LMR組(＜2.708) 69例。高LMR組中位年齡為62(55，66)歲，男性118例(58.4%)，女性15例(7.4%)；低LMR組中位年齡為61(54， 66)歲，男性64例(31.7%)，女性5例(2.5%)。高LMR組和低LMR組應(yīng)用不同類型PD-1抑制劑例數(shù)分別為特瑞普利單抗67例(33.2%)和19例(9.4%)、信迪利單抗15例(7.4%)和8例(4%)、帕博利珠單抗42例(20.8%)和31例(15.3%)、其他9例(4.5%)和11例(5.5%)。兩組基線特征比較見表1。

圖2 LMR預(yù)測死亡的ROC曲線Fig.2 ROC curve for LMR predicting death

表1 202例食管癌患者基線特征(n, %)Tab. 1 Baseline characteristics of the 202 esophageal cancer patients (n, %)

4 基線LMR水平與預(yù)后的關(guān)系 低LMR組的中位PFS(11.6個月)和中位OS(23.6個月)顯著短于基線高LMR水平組(P＜0.001)。見圖3。

圖3 基線LMR的PFS和OS曲線Fig.3 PFS and OS curves by baseline LMR

5 兩周期LMR水平與預(yù)后的關(guān)系 202例患者中有20例2周期后外周血檢驗(yàn)結(jié)果缺失，剔除后共納入182例患者進(jìn)行預(yù)后分析，其中2周期高LMR組99例，低LMR組83例。結(jié)果顯示，2周期后與低LMR組相比，高LMR組中位PFS延長了23.1個月[38.9個月vs15.8個月，HR(95%CI)：0.41(0.24～0.68)，P<0.001]，中位OS也顯著延長[HR(95%CI)：0.39(0.21～0.74)，P=0.003]。值得注意的是，2周期高LMR組PFS曲線在第40個月左右時(shí)下降，低于2周期低LMR組；OS曲線在第35個月左右時(shí)下降，與2周期低LMR組重合。見圖4。

圖4 2周期后LMR的PFS和OS曲線Fig.4 PFS and OS curves after 2 cycles treatment by LMR

6 影響PD-1抑制劑治療預(yù)后的因素分析 以PFS為終點(diǎn)，進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，將單因素分析中P＜0.1的協(xié)變量納入多因素分析。結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、ECOG評分、基線LMR水平是影響患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。與基線高LMR水平相比，基線低LMR水平顯著增加了應(yīng)用PD-1抑制劑食管癌患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[HR(95%CI)：2.487(1.559～3.969)，P=0.003](表2)。以O(shè)S為終點(diǎn)，進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。結(jié)果顯示，ECOG評分和基線LMR水平是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。與基線高LMR水平相比，基線低LMR水平顯著增加了應(yīng)用PD-1抑制劑食管癌患者死亡的危險(xiǎn)[HR(95%CI)：2.804(1.602～4.906)，P＜0.001](表3)。

表2 PFS 單因素、多因素Cox回歸分析Tab. 2 Univariate and multivariate Cox regression analyses for PFS

表3 OS 單因素、多因素Cox回歸分析Tab. 3 Univariate and multivariate Cox regression analyses for OS

討 論

本文探討應(yīng)用PD-1抑制劑的食管癌患者基線LMR水平與預(yù)后的關(guān)系。生存曲線結(jié)果顯示，在入組患者中，外周血基線低LMR水平組的中位PFS(P＜0.001)和中位OS(P＜0.001)顯著短于基線高LMR水平組。單因素和多因素比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果顯示，與基線高LMR水平相比，基線低LMR水平顯著增加了患者疾病進(jìn)展(HR：2.487，P=0.003)和死亡(HR：2.804，P＜0.001)的風(fēng)險(xiǎn)。因此可得出結(jié)論，基線低LMR水平是預(yù)測應(yīng)用PD-1抑制劑的食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往針對其他種類癌癥的研究結(jié)果一致。既往研究報(bào)道，基線LMR水平及變化與應(yīng)用ICIs治療的胃癌患者生存密切相關(guān)，高LMR組較低LMR組PFS[HR0.58(0.38～0.91)]和OS[HR0.38(0.24～0.62)]均更長[15]；在接受ICIs治療的膀胱癌患者中，LMR水平可以作為預(yù)測療效的獨(dú)立生物標(biāo)志物[16]；外周血LMR水平可以反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，而免疫細(xì)胞可通過驅(qū)動炎癥細(xì)胞，改變其功能狀態(tài)，從而促進(jìn)腫瘤內(nèi)血管生成、癌細(xì)胞增殖和侵襲[17-19]。

在外周血檢測數(shù)據(jù)中，也有其他可以反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的血液學(xué)指標(biāo)。包括中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率、肺免疫預(yù)后指數(shù)、胃免疫預(yù)后指數(shù)、血小板-淋巴細(xì)胞比率等，這些指標(biāo)基線水平增高，可以反映機(jī)體高炎癥狀態(tài)，且與腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)[20-21]。

本研究局限性如下：1)研究開始于2020年7月，計(jì)劃收集研究開始前4年內(nèi)和研究開始后未來1年內(nèi)應(yīng)用PD-1抑制劑食管癌患者的數(shù)據(jù)。由于隨訪時(shí)間的限制，一部分對象并未達(dá)到研究終點(diǎn)，未獲得中位OS數(shù)據(jù)；2)由于應(yīng)用PD-1抑制劑2周期后的外周血檢測數(shù)據(jù)的缺失而損失了一部分?jǐn)?shù)據(jù)；3)研究對象來自于單一機(jī)構(gòu)，存在一定程度的偏倚，將來可以繼續(xù)納入其他中心的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析基線LMR水平與應(yīng)用PD-1抑制劑食管癌患者預(yù)后的關(guān)系，提高研究可信度。

綜上，本研究明確了對于應(yīng)用PD-1抑制劑治療的食管癌患者，基線LMR水平與生存獲益相關(guān)，或可作為患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。