非經(jīng)口進(jìn)食吞咽障礙腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素及預(yù)測(cè)模型

王博，袁永學(xué)，張慶蘇

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068

0 引言

腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的主要病因之一[1-2]，約13%～18%的卒中后吞咽障礙患者在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)仍有持續(xù)性吞咽困難[3-4]，除進(jìn)食困難外，還會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等一系列問題，甚至導(dǎo)致出院后再入院率增加和長(zhǎng)期功能不良[5]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[6]。對(duì)可能出現(xiàn)長(zhǎng)期吞咽困難的高危患者(如需鼻飼管輔助進(jìn)食者)，分析影響吞咽功能恢復(fù)的因素，建立高精度的吞咽障礙預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，對(duì)卒中后吞咽管理至關(guān)重要，并能為患者及其家人提供個(gè)性化的咨詢[7-9]。

目前對(duì)于卒中后吞咽障礙預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)模型研究，涉及影響因素多為患者接受干預(yù)前的基本資料、初始評(píng)估或影像學(xué)信息，包括年齡[10-11]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)得分[10-12]、初始吸入風(fēng)險(xiǎn)[10,12]、初始經(jīng)口攝入障礙[10]、插管情況[12]、是否構(gòu)音障礙[12]、腦損傷側(cè)[12-13]及具體損傷部位[14-18]等。對(duì)于患者接受康復(fù)訓(xùn)練的形式、時(shí)長(zhǎng)的綜合作用，以及各種評(píng)估和治療因素對(duì)非經(jīng)口進(jìn)食(nil per os,NPO，本文指鼻飼管進(jìn)食)患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的影響預(yù)測(cè)研究相對(duì)缺乏。另外，卒中后患者長(zhǎng)期吞咽恢復(fù)的影響因素調(diào)查相對(duì)較少[3,19-20]。

由于正確進(jìn)食途徑的延遲決策或不必要的限制經(jīng)口進(jìn)食會(huì)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者造成負(fù)面影響[21]。本研究通過分析卒中后NPO吞咽障礙患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的初始評(píng)估和治療影響因素，采用Logistic 回歸分析法建立預(yù)測(cè)模型[22]，以期客觀總結(jié)卒中后NPO 患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的促進(jìn)和阻礙因素，為卒中后NPO患者吞咽的有效干預(yù)管理提供依據(jù)，幫助言語(yǔ)治療師制定合適的評(píng)估計(jì)劃，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年4 月至2021 年11 月在北京博愛醫(yī)院聽力語(yǔ)言科就診的腦卒中住院患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)電視熒光造影吞咽功能檢查(Videofluoroscopic Swallow Study,VFSS)判斷為吞咽障礙[1]。其中2017年4月至2020年11月入院患者用于模型的建立(建模組)，2020年12月至2021年11月間入院治療的患者作為模型的驗(yàn)證組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院1周內(nèi)經(jīng)VFSS檢查有誤吸[23]，不能經(jīng)口進(jìn)食、需經(jīng)鼻飼進(jìn)食；③意識(shí)清楚，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分≥24，能理解并配合醫(yī)務(wù)人員完成指令；④出院時(shí)完成VFSS復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響吞咽功能的其他疾病，如氣管切開術(shù)、頸部手術(shù)、帕金森病、神經(jīng)肌肉疾病、咽喉部或食管腫瘤等；②行胃腸道手術(shù)等須禁水、禁食。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療次數(shù)少于5 次；②病歷記錄資料不完整。

本研究已經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(No.2017-022-1)。

1.2 資料收集

根據(jù)以往相關(guān)研究中常用的預(yù)測(cè)因子[10,24]，從病歷中整理患者一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、疾病診斷和評(píng)估以及康復(fù)治療情況等資料，其中治療因素在以往預(yù)測(cè)模型相關(guān)文獻(xiàn)中考察較少，故依據(jù)臨床實(shí)際情況納入康復(fù)方式用于本研究預(yù)測(cè)模型的建立。

本研究中納入的預(yù)測(cè)因子包括以下幾個(gè)方面。①一般人口學(xué)資料：年齡、性別等。②疾病相關(guān)資料：NIHSS 評(píng)分[25]、卒中類型、發(fā)病部位、病程以及是否伴有構(gòu)音障礙；病灶發(fā)生側(cè)。③吞咽障礙評(píng)估資料：以臨床評(píng)估為主，包括患者的口咽器官一般運(yùn)動(dòng)能力及反射功能，飲水試驗(yàn)結(jié)果。④吞咽康復(fù)治療資料：包括患者在院期間接受的綜合治療方案是否包含電刺激，在院接受訓(xùn)練的總時(shí)長(zhǎng)。

1.3 篩查及評(píng)估方法

采用飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙篩查，患者在安靜的治療室取端坐位，一次性飲入溫開水30 mL，觀察完成時(shí)間和是否發(fā)生嗆咳。能一次性順利咽下且時(shí)間在5 s 內(nèi)為正常，需要5 s 以上或分2 次咽下為可疑，只要發(fā)生嗆咳者均為異常。

2017 年版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》[1]指出VFSS是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判斷隱性誤吸十分重要[26]，其結(jié)果是本研究判斷患者預(yù)后是否良好的結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)。該檢查在北京博愛醫(yī)院影像科完成，使用PHILIPS 數(shù)字胃腸造影機(jī)進(jìn)行圖像采集，由影像科技師和聽力語(yǔ)言科醫(yī)師配合進(jìn)行。影像科技師負(fù)責(zé)操作機(jī)器并錄像，聽力語(yǔ)言科醫(yī)師指導(dǎo)患者完成檢查并判讀檢查結(jié)果。檢查所用食品包括液體(水)1 mL、3 mL、5 mL，半流質(zhì)(酸奶) 3 mL、5 mL，固體(全麥切片面包) 15～30 g。所有食品與適量鋇劑(硫酸鋇混懸液)混合，要求患者按照液體、半流質(zhì)、固體的順序依次進(jìn)食，在患者進(jìn)食過程中觀察吞咽器官功能及吞咽情況。注意檢查時(shí)需配備吸痰器，一旦患者出現(xiàn)窒息等情況，及時(shí)處理。

患者需在入院1 周內(nèi)接受VFSS 評(píng)估，并根據(jù)Rosenbek誤吸量表標(biāo)準(zhǔn)判斷是否發(fā)生誤吸。判定預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)不存在誤吸，可以拔除鼻飼管。

1.4 治療方法

患者在臨床指南推薦的治療原則下，根據(jù)評(píng)估結(jié)果接受不同項(xiàng)目組合而成的吞咽綜合康復(fù)訓(xùn)練。間接和直接訓(xùn)練屬行為相關(guān)訓(xùn)練，電刺激為被動(dòng)介入的外源性干預(yù)措施，訓(xùn)練時(shí)間為每天30 min，每周5 次。建模時(shí)根據(jù)患者是否在行為訓(xùn)練的同時(shí)接受電刺激治療進(jìn)行訓(xùn)練方式的區(qū)分。

1.4.1間接訓(xùn)練

指不涉及直接吞咽食物和水的一系列促進(jìn)吞咽感覺運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護(hù)方法等[27]。

1.4.2直接訓(xùn)練

指涉及到直接吞咽食物和飲水過程，采用一定代償方式以改善食團(tuán)攝入，但并不會(huì)改變潛在吞咽生理的一系列技術(shù)[27]。它包括食物調(diào)整、吞咽姿勢(shì)調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整和環(huán)境改造等。

1.4.3電刺激

本院主要采用低頻電刺激療法，使用VitalStim 5900便攜式吞咽障礙治療儀(美國(guó)CHATTANOOGA 公司)，敷貼于患者頸部或面部，以患者自訴產(chǎn)生“牽扯感”確定或調(diào)整治療電流大小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

相關(guān)病例信息數(shù)據(jù)經(jīng)兩位實(shí)驗(yàn)員統(tǒng)一錄入電腦，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以()表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(IQR)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。顯著性水平α=0.05。

采用Logistic 回歸分析建立預(yù)測(cè)模型，模型預(yù)測(cè)符合程度采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)；模型預(yù)測(cè)判別效能通過接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積檢驗(yàn)，并根據(jù)ROC 曲線坐標(biāo)計(jì)算模型診斷的敏感性和特異性，確定模型的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

建模組141 例患者中，男性102 例，女性39 例；年齡21～87歲，平均(58.5±13.09)歲；入院時(shí)NIHSS 評(píng)分為14(6,20)分；出院時(shí)拔管患者58例(41.1%)。不同預(yù)后結(jié)局患者在年齡、性別、病程、卒中類型、損傷側(cè)及并發(fā)癥的分布上無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；NIHSS得分、飲水試驗(yàn)結(jié)果、自主咳嗽能力、吞咽后是否嗆咳、舌和下頜的運(yùn)動(dòng)能力，以及治療中是否有電刺激與預(yù)后結(jié)果相關(guān)(P＜0.05)。見表1。

表1 影響鼻飼管吞咽障礙患者6個(gè)月預(yù)后情況的單因素分析 單位：n

驗(yàn)證組121例患者中，男性85例，女性36例；年齡24～85歲，平均(58.3±13.35)歲；入院時(shí)NIHSS 評(píng)分為14(6,20)分；出院時(shí)拔管患者50例(41.3%)。不同預(yù)后結(jié)局患者在年齡分布上不均衡(t=3.03,P=0.003)，在性別(χ2=0.74,P=0.712)、病程(t=-0.36,P=0.716)、損傷側(cè)(χ2=2.76,P=0.254)及并發(fā)癥(χ2=0.26,P=0.424)的分布上無(wú)顯著性差異。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(NIHSS 得分、飲水試驗(yàn)、自主咳嗽能力、吞咽后是否嗆咳、舌和下頜的運(yùn)動(dòng)能力，以及是否有電刺激)納入以構(gòu)建多因素Logistic 回歸方程，篩選出影響NPO 患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。賦值見表2。

表2 具有統(tǒng)計(jì)意義的自變量賦值表

其中NIHSS評(píng)分(X1)、自主咳嗽能力(X2)和以及訓(xùn)練方案中是否含電刺激(X3) 3 個(gè)因素對(duì)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的結(jié)局影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Logistic回歸分析模型中各項(xiàng)指標(biāo)的回歸系數(shù)賦予其分值，建立卒中后非經(jīng)口進(jìn)食患者預(yù)后的預(yù)測(cè)模型。

見表3。

表3 影響卒中后非經(jīng)口進(jìn)食患者預(yù)后情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

建模組的83 例預(yù)后不良的吞咽患者中，Logistic回歸方程預(yù)測(cè)出78例，準(zhǔn)確度(陰性準(zhǔn)確率)為93.9%，在58 例預(yù)后良好的患者中預(yù)測(cè)出48 例，準(zhǔn)確度(陽(yáng)性準(zhǔn)確率)為82.7%。本模型共計(jì)預(yù)測(cè)出126 例，總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為89.4%。

2.3 模型評(píng)價(jià)

H-L 檢驗(yàn)顯示，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際預(yù)后無(wú)顯著性差異(P=0.845)，模型擬合優(yōu)度較好，當(dāng)前數(shù)據(jù)中的信息已被充分提取。預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積(area under curve,AUC)最高。預(yù)測(cè)模型及模型內(nèi)各影響因素的AUC見表4。

表4 ROC評(píng)價(jià)建立模型對(duì)6個(gè)月后吞咽功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 模型的驗(yàn)證

將所建立的預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證組進(jìn)行驗(yàn)證，71例預(yù)后不良的吞咽患者中，Logistic回歸方程預(yù)測(cè)出67例，準(zhǔn)確度(陰性準(zhǔn)確率)為94.4%，在50 例預(yù)后良好的患者中預(yù)測(cè)出44 例，準(zhǔn)確度(陽(yáng)性準(zhǔn)確率)為88.0%。本模型共計(jì)預(yù)測(cè)出111 例，總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為91.7%?？傮w判別能力較好。見表5。

表5 驗(yàn)證組回代結(jié)果

3 討論

對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，鼻飼進(jìn)食是重要的營(yíng)養(yǎng)保證途徑[28]，但鼻飼管對(duì)預(yù)防吸入性肺炎的作用有限[29]，并且長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致部分吞咽器官或結(jié)構(gòu)的活動(dòng)力減退，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，影響正常吞咽模式，從而進(jìn)一步加重患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)。此外，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管也會(huì)增加鼻黏膜及相關(guān)通道的損傷、退化及感染風(fēng)險(xiǎn)[30]。

對(duì)于卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后受到哪些因素的影響，目前相關(guān)預(yù)測(cè)模型研究多關(guān)注于吞咽障礙的初期評(píng)估結(jié)果，對(duì)于康復(fù)措施等因素對(duì)預(yù)后的作用關(guān)注相對(duì)較少。本研究模型著眼于卒中后NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的可能性，探索在評(píng)估因素的基礎(chǔ)上增加常用吞咽康復(fù)干預(yù)措施對(duì)預(yù)后的影響，對(duì)這些因素盡早關(guān)注或介入，將有助于提高吞咽障礙臨床康復(fù)的效果。

NIHSS(總分40 分)是臨床常用的評(píng)價(jià)卒中嚴(yán)重程度的量表，在腦卒中相關(guān)的吞咽恢復(fù)預(yù)測(cè)模型中被廣泛使用，且具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[10,24]。本研究結(jié)果顯示，NIHSS得分增加對(duì)阻礙NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC 曲線分析所得臨界值16.5 分。自主咳嗽或反射性咳嗽功能正常對(duì)于及時(shí)清除進(jìn)食時(shí)進(jìn)入呼吸道的異物有重要的保護(hù)作用[31]，該項(xiàng)功能正常對(duì)促進(jìn)NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)由于卒中造成的吞咽障礙患者，合理及時(shí)的治療對(duì)縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用[32]。根據(jù)患者的實(shí)際情況和配合程度，訓(xùn)練方案里可能會(huì)采取不同的治療技術(shù)[28,33]。電刺激通過對(duì)吞咽肌群進(jìn)行直接刺激，激發(fā)其收縮并調(diào)動(dòng)和促進(jìn)吞咽反射的發(fā)生[34-35]，在吞咽康復(fù)中應(yīng)用廣泛[36-37]。雖然2017 年《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》[27]指出，體表的低頻電刺激由于無(wú)足夠的循證支持，僅推薦作為吞咽障礙治療的輔助手段，并不是臨床吞咽康復(fù)干預(yù)中要廣泛開展的項(xiàng)目，但本研究顯示，綜合康復(fù)方案中包含電刺激干預(yù)對(duì)促進(jìn)NPO患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果患者沒有電療法的禁忌證和慎用情況，將該方法整合到綜合康復(fù)方案中，或許對(duì)患者拔除鼻飼管有促進(jìn)作用。該結(jié)論尚需要更可靠的臨床研究驗(yàn)證。

本研究涉及的治療因素中，訓(xùn)練時(shí)間與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，可能是因?yàn)楸狙芯康挠?xùn)練時(shí)間指的是患者從入科到出科時(shí)的時(shí)間，它并非僅根據(jù)患者病情而定，醫(yī)療周期、患者意愿等因素也有很大的影響，導(dǎo)致該因素對(duì)于患者的結(jié)局不能提供足夠的預(yù)測(cè)效能。未來(lái)可以考慮控制病情外的因素，以獲得理想的推薦訓(xùn)練時(shí)間。

綜上所述，更低的NIHSS初始評(píng)分，患者的自主咳嗽或反射性咳嗽功能正常，以及在綜合康復(fù)時(shí)包含電刺激治療等因素，對(duì)腦卒中后需依賴鼻飼管進(jìn)食的吞咽障礙患者的良好預(yù)后有促進(jìn)作用。本模型具有較好的判別效能，能幫助醫(yī)務(wù)工作人員根據(jù)相對(duì)易得的指標(biāo)對(duì)NPO 患者的經(jīng)口進(jìn)食預(yù)后情況進(jìn)行大致的判斷，也提示在綜合康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)充分考慮結(jié)合電刺激治療。

本研究?jī)H收集了一所三級(jí)綜合性醫(yī)院康復(fù)科的病例資料建模和驗(yàn)證，屬于單中心探索性研究。未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大研究范圍并增加樣本量，通過外部驗(yàn)證進(jìn)一步完善和修正預(yù)測(cè)模型；同時(shí)，根據(jù)本模型涉及的重要促進(jìn)因素設(shè)計(jì)前瞻性研究，并對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸開展長(zhǎng)期隨訪，以提高預(yù)測(cè)模型的適用性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。