緊密型醫(yī)聯(lián)體多中心老年維持性血液透析病人磷結(jié)合劑服藥依從性調(diào)查及其相關(guān)因素分析

謝慶磊 張留平 王越 李夢婷 王彬

在我國，血液透析病人高磷血癥的發(fā)生率為57.4%[1]。高磷血癥會促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常，還會導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化、血管和軟組織等出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化[2-4]。長期高磷血癥是慢性腎臟病疾病進(jìn)展的獨立危險因素，也是慢性腎臟病病人發(fā)生全因死亡和心血管病死亡的獨立危險因素[5]。2018年發(fā)布的《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》推薦服用磷結(jié)合劑來降低血磷[6]。有研究顯示，92.2%的高磷血癥病人需要服用磷結(jié)合劑[7]，因此病人服藥依從性顯得尤為重要。病人的健康信念和與高磷血癥治療相關(guān)的社會支持、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度等都會影響病人服藥依從性[8]。在國家大力提倡和推進(jìn)分級診療模式的背景下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉、提升基層服務(wù)能力、更好實施分級診療、讓百姓更便捷享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效方式[9-12]，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)是否能夠有效實現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理仍不得而知。我院自2015年開始建立以政府支持、“在位+在線”為主要方式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式[13]，目前已經(jīng)有2家透析中心通過派駐醫(yī)療、護(hù)理專家與本部結(jié)成緊密型透析中心。本研究旨在調(diào)查緊密型醫(yī)聯(lián)體多中心背景下老年維持性血液透析(MHD)病人磷結(jié)合劑用藥依從性，同時探討其影響因素，以期為制訂提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人的用藥依從性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2020年6～12月在我院3個緊密聯(lián)系型血液凈化中心行MHD的老年病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)透析齡≥3個月，預(yù)計生存期>6個月；(3)伴有高磷血癥且需服用磷結(jié)合劑，透析頻次3次/周, 4 h/次；(4)知情同意，有基本讀寫能力，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重精神障礙者；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心力衰竭病人。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 資料收集：采用自行設(shè)計的問卷，收集病人以下資料：(1)人口學(xué)資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭年收入等；(2)疾病方面的資料，包括透析齡、有無高磷血癥并發(fā)癥、主要實驗室指標(biāo)(透前血磷、透前血鈣)；(3)藥物方面的資料，包括每日服藥種類、數(shù)量等。

1.2.2 用藥依從性評價：采用Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)評估病人的用藥依從性。MMAS-8包含了8個問題，總分為8分，依從性等級劃分為良好(≥6分)和差(<6分)。量表的信效度：Morisky等[14]報道了其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83，各條目與總體的相關(guān)系數(shù)均>0.30，敏感度為0.93，特異度為 0.53。Alkatheri等[15]將MMAS-8用于評估血液透析病人服藥依從性，并檢驗其信效度，結(jié)果顯示量表信效度指標(biāo)均較好。

1.2.3 血磷與血鈣達(dá)標(biāo)率計算：血磷達(dá)標(biāo)范圍[16]：透析前1.13～1.45 mmol/L；血鈣達(dá)標(biāo)范圍：2.10～2.50 mmol/L。達(dá)標(biāo)率計算=透前檢查結(jié)果達(dá)標(biāo)人數(shù)/透前檢查總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 本次調(diào)查共選取327例血液透析病人發(fā)放問卷，回收后去除無效問卷 15 份，共有 312例病人完成問卷調(diào)查，問卷有效回收率為95.4%。312例病人中男155例，女157例；年齡60～91歲，平均(70.93±7.24)歲；透析齡平均(5.42±4.57)年；受教育程度：初中及以下240人，高中48人，大專16人，本科及以上4人；原發(fā)病：腎小球腎炎85例，高血壓腎病116例，糖尿病腎病60例，多囊腎及其他51例。

2.2 老年透析病人磷結(jié)合劑服藥依從性情況 312例病人中，60例(19.2%)服用磷結(jié)合劑依從性差，252 例(70.8%)依從性良好。

2.3 磷結(jié)合劑服藥依從性對透析前血磷、血鈣達(dá)標(biāo)率的影響 共計收集到210例病人透前血磷和血鈣的結(jié)果，根據(jù)服藥依從性結(jié)果分為依從性差組(47例)和依從性好組(163例)。結(jié)果顯示，服藥依從性好組血磷達(dá)標(biāo)率明顯高于服藥依從性差組(P<0.05)，2組間血鈣達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 使用磷結(jié)合劑依從性與血磷和血鈣達(dá)標(biāo)情況(n, %)

2.4 老年MHD病人磷結(jié)合劑用藥依從性的影響因素分析 將服藥依從性作為因變量，收集的人口學(xué)資料作為自變量，分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示透析齡長、原發(fā)病為高血壓腎病是老年血液透析病人磷結(jié)合劑用藥依從性的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響磷結(jié)合劑服藥依從性單因素與多因素分析

2.5 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同中心服藥依從性情況比較 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)本部中心服藥依從性好者占比為89.6%(95/106)，分中心1服藥依從性好比例為75.5%(74/98)，分中心2服藥依從性好比例為76.9%(83/108)，本部中心服藥依從性明顯好于2個分中心(P<0.05)，2個分中心之間依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 老年MHD病人磷結(jié)合劑服藥依從性較低 國外研究顯示，透析病人磷結(jié)合劑用藥依從性差的發(fā)生率為12.5%～98.6%，平均值高達(dá)53.0%[17]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD病人磷結(jié)合劑服藥依從性差的有60例，占19.8%，低于國外平均值，分析原因可能與本研究采用自我報告方式，某種程度上調(diào)查對象對依從性自我評估過高有關(guān)。導(dǎo)致磷結(jié)合劑服藥依從性差的主要原因有藥片體積大、口感差及胃腸道不適等不良反應(yīng)[18-19]。

3.2 磷結(jié)合劑服藥依從性提高可以顯著提高血磷達(dá)標(biāo)率 服藥依從性好組血磷達(dá)標(biāo)率高于服藥依從性差組，該結(jié)果與何雅芳等[20]的研究結(jié)果一致。磷結(jié)合劑服用不當(dāng)是高磷血癥發(fā)生率高的最主要原因[21]，MHD病人服用磷結(jié)合劑的不依從率高達(dá)74%[22]，低磷飲食的依從性<43%[23]。因此，磷結(jié)合劑服藥依從性提高可以改善血磷達(dá)標(biāo)情況。由于透析液鈣離子濃度高于病人血清離子鈣濃度，加上部分病人使用含鈣的磷結(jié)合劑，導(dǎo)致部分病人體內(nèi)鈣負(fù)荷是增加的，容易引起高鈣血癥，最終導(dǎo)致服藥依從性的提高對血鈣的達(dá)標(biāo)沒有顯著影響。

3.3 老年透析病人磷結(jié)合劑服藥依從性的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，透析齡增長是服藥依從性的影響因素，相對于透析齡≤5年的病人老年病人，透析齡>5年的服藥依從性更差。Bale等[24]認(rèn)為年齡較大的病人發(fā)生服藥不依從的概率更高。而老年人往往更容易忘記服藥[25]。另外，本研究中服用的磷結(jié)合劑存在胃腸道藥物不良反應(yīng)，容易加重病人的胃腸道不適，使病人拒絕服藥或自行減少服藥劑量。另外，本研究觀察到相對于原發(fā)病為腎小球腎炎的病人，高血壓腎病的病人服藥依從性提高，其他文獻(xiàn)中鮮有報道，可能與本研究樣本量及樣本構(gòu)成(如年齡結(jié)構(gòu))等有關(guān)。

3.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同中心服藥依從性有差異 本研究中，醫(yī)聯(lián)體本部中心病人磷結(jié)合劑服藥依從性較高，2個分中心之間沒有顯著差異，可能與本部中心開展規(guī)范、全面的健康教育有關(guān)。本部中心在病人健康教育方面常規(guī)開展腎友健康教育學(xué)校、定期制定宣教知識并通過公眾號推送、床旁針對性指導(dǎo)等宣教活動。透析服務(wù)提供者與病人積極互動能夠提高磷結(jié)合劑的服藥依從性[26]。

綜上，本研究顯示，老年透析病人磷結(jié)合劑服藥依從性有待進(jìn)一步提高，服藥依從性提高能夠提高血磷達(dá)標(biāo)率，有利于血磷管理，透析齡長的老人更值得關(guān)注；緊密型醫(yī)聯(lián)體不同透析中心老年病人服藥依從性存在顯著差異，如何通過同質(zhì)化管理來提高服藥依從性有待進(jìn)一步探討。