康復(fù)治療干預(yù)對血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死患者的影響

白麗霞　　黃沖　　徐東明　　黎德聰　　楊利

[摘要] 目的 探討康復(fù)治療干預(yù)后血液病造血干細(xì)胞移植后股骨頭壞死5年以上患者生活質(zhì)量的改善。 方法 選取2021年6—9月河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院和京東中美醫(yī)院骨科門診治療的血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者80例，隨機分為對照組、運動組、沖擊波組、運動+沖擊波組，每組各20例，比較四組治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候量表評分、髖關(guān)節(jié)活動度評分、下肢肌力評分、ADL（Barthel指數(shù)評估）評分，并在治療12周后進行評估。 結(jié)果 骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表評分、髖關(guān)節(jié)活動度評分、下肢肌力評分、ADL（Barthel指數(shù)評估）評分治療前后，運動組，沖擊波組，運動+沖擊波組比對照組改善明顯（P<0.05），對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 康復(fù)治療干預(yù)項運動療法，沖擊波治療及其相互組合對血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者在疼痛、髖關(guān)節(jié)活動度受限、下肢肌力下降、日常生活能力方面改善比較明顯。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)治療;血液病;造血干細(xì)胞移植術(shù);股骨頭壞死

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0079-05

Effect of rehabilitation interventions on patients with femoral head necrosis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for hemopathy

BAI Lixia1? ?HUANG Chong2? ?XU? Dongming3? ?LI? Decong2?; ? YANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Hebei Yanda Lu Daopei Hospital，Langfang? ?065201， China;2.Department of Orthopedics，Jingdong Zhongmei Hospital，Langfang? ?065201， China;3.Department of Periodontology，Tangshan Stomatological Hospital，Tangshan? ?063000，China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of rehabilitation interventions on the quality of life of patients with femoral head necrosis（FHN） more than 5 years after hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） for hemopa-thy. This study has been reviewed by hospital medical ethics. Methods A total of 80 patients with FHN more than 5 years after allogeneic HSCT for hemopathy treated in the Outpatient Clinics of the Department of Orthopedics in Hebei Yanda Lu Daopei Hospital and Jingdong Zhongmei Hospital from June to September 2021 were selected and randomly divided into the control group， the exercise group， the shockwave group， and the exercise + shockwave groupead， group has 20 cases. The major bone erosion （adult FHN） syndrome scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores， and scores of Activity of Daily Living （ADL） （Barthel index assessment） before and after rehabilitation interventions were compared among the four groups，and these indexes were evaluated after 12 weeks of rehabilitation interventions. Results After rehabilitation interventions，the major bone erosion （adult FHN） symptom scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores，and ADL （Barthel index assessment） scores in the exercise group， shockwave group，and exercise+shockwave group were more significantly improved than those in the control group（P<0.05）. There were no statistical significances in the above sores in the control group before and after rehabilitation interventions （P>0.05）. Conclusion The rehabilitation interventions such as exercise therapy，shockwave therapy and their combined therapy significantly improves the pain，limited hip mobility， decreased muscle strength of the lower limbs and ADL of patients with FHN more than 5 years after HSCT for hemopathy.

[Key words] Rehabilitation; Hemopathy; Hematopoietic stem cell transplantation; Femoral head necrosis

血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，影響造血系統(tǒng)伴血液異常改變，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。治療多應(yīng)用激素、化療等方法，副作用大，患者治愈率低、易復(fù)發(fā)，對于難治復(fù)發(fā)率高的血液病，常采用造血干細(xì)胞移植。移植術(shù)后易發(fā)生移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥多死亡率高，患者需長期使用激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致患者股骨頭發(fā)生局部缺血病灶即股骨頭壞死，引發(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以，需要采取各種切實可行的干預(yù)措施，促進其盡早康復(fù)。本研究選取80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6—9月河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院和京東中美醫(yī)院門診骨科80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上患者男38例，女42例，中位年齡為28.5歲（18～33歲），急性T淋巴細(xì)胞白血病25例，多發(fā)性骨髓瘤11例，再生障礙性貧血18例，急性髓系白血病M2型13例，急性髓系白血病M5型11例，T淋巴細(xì)胞和髓系混合表型急性白血病2例，所有血液病患者前期都經(jīng)過預(yù)處理和異基因造血干細(xì)胞回輸?shù)囊浦残g(shù)后股骨頭壞死5年以上的患者，通過12周治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表評估、髖關(guān)節(jié)活動度評估、下肢肌力評估、ADL（Barthel指數(shù)評估）等方面，無明顯年齡差異。將按照隨機數(shù)字法分為對照組、運動組、沖擊波組、運動組+沖擊波組進行相互對比，四組在年齡、性別、發(fā)病周期方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡為18～50歲;②行造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死5年以上的患者;③血象：血小板≥60×109/L，白細(xì)胞≥2×109/L，血紅蛋白≥75 g/L以上;④病情穩(wěn)定，能配合完成各項測量指標(biāo);⑤X線改變，臨床診斷ARCO分期Ⅱ～Ⅲ期患者;⑥知情并簽署知情同意書;⑦shenton線較為連續(xù)，股骨頭塌陷<2 cm。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡>50歲;②血象中血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒等值低者免疫力差易出血及感染的患者;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;④股骨頭塌陷≥4 cm;⑤有髓內(nèi)侵潤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)排異患者;⑥血液病復(fù)發(fā)患者;⑦肢體癱瘓、認(rèn)知障礙等無法配合者及先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)股骨頭壞死;⑧在1年的運動康復(fù)期，資料缺失或未能按要求完成鍛煉者。

1.2 方法

將入組后的80例血液病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后5年以上股骨頭壞死患者隨機分為四組，分對照組主要每日以臥床靜養(yǎng)為主;運動組采用在每日步行20 min的全關(guān)節(jié)被動活動及有氧氣運動功率自行車30 min，每周5 d;沖擊波組隔天一次沖擊波治療，選3～5個治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點，5次一個療程，根據(jù)病情酌情適量增加，患側(cè)髖關(guān)節(jié)3個月內(nèi)不負(fù)重，6個月內(nèi)減少負(fù)重，治療6個療程，內(nèi)收肌干擾電放松療法每次20 min ，1 d 1次，一周5 d，治療3個月;運動組+沖擊波組 每日全范圍關(guān)節(jié)活動20 min，有氧運動功率自行車30 min，每周5 d，隔天一次沖擊波治療，選3～5個治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點，5次一個療程，內(nèi)收肌干擾電放松療法20 min每次，1 d 1次，一周5 d，治療3個月。四組治療時間均為12周，治療結(jié)束后進行各項指標(biāo)前后評估。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表進行評估：疼痛程度及部位：0分：無痛;2分：輕度疼痛;4分：中度疼痛;6分：重度疼痛。髖部疼痛：0分：無壓痛;2分：活動后稍有疼痛，不需服止痛藥;4分：活動后中度疼痛，需服止痛藥;6分：稍活動后明顯疼痛或臥床不敢活動，需服強烈止痛藥。關(guān)節(jié)屈伸不利：0分：無痛;2分：活動輕度受限，髖關(guān)節(jié)活動范圍209°～160°;4分：活動明顯受限，關(guān)節(jié)活動范圍159°～60°;6分：活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動范圍59°～0°。②下肢肌力評定分級包括6個等級：0級、1級、2級、3級、4級和5級。0級是肌肉沒有收縮完全癱瘓，不能做任何的收縮和自由運動。1級是可以看見肌肉有收縮，但是不能在床上進行活動。2級是有肌肉收縮，可在床上做平移活動，但不能夠抬離床面。3級是肢體可以克服重力，能夠抬離床面，但不能抗阻力。4級是肢體能夠抬離床面，可以對抗一定的外界阻力。5級是正常的肌力。用Barthel指數(shù)評分的分值是0～100分。③患者日常生活活動能力良好為100分，不需借助他人的幫助，能獨立控制大、小便，自己進食、穿衣、床椅的轉(zhuǎn)移（床-洗漱間）、洗澡、步行100 m以上，可以獨立上下樓梯。完全沒有獨立能力且全部日常生活都需他人的幫助才能完成為0分。④Barthel指數(shù)分值將日常生活活動能力分為良、中、差三個等級，良是60分以上提示有輕度功能障礙，能獨立完成大部分日常活動，只需要他人的小部分幫助;中：41～60分提示有中度功能障礙，需要他人極大的幫助才能完成日常生活活動功能;差為<40分，提示有重度功能障礙，大部分的日常生活活動不能自理，需他人接近全部的幫助才能完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗進行分析;計量資料服從正態(tài)分布者以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，不同時間點采用成對樣本t檢驗;不服從正態(tài)分布者，數(shù)據(jù)以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組疼痛程度及部位比較

對照組骨蝕（成人骨頭壞死）主要癥侯評分治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3～4。

2.2 四組髖關(guān)節(jié)活動度范圍比較

髖關(guān)節(jié)活動康復(fù)范圍分值，對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5～6。

2.3 四組下肢肌力（前后）分值比較

下肢肌力前后χ2值，對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7～8。

2.4 四組治療（前后）Barthel指數(shù)比較

治療前后Barthel指數(shù);對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表9～10。

3 討論

股骨頭壞死是一個病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折及隨后針對損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會引起病痛，關(guān)節(jié)活動和負(fù)重行走功能障礙，股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)，最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。

白血病發(fā)病率每年都在呈上升趨勢，治療方法主要以造血干細(xì)胞移植術(shù)為主，患者進行移植術(shù)后需要長期服用激素類藥物，便于減少移植術(shù)后的各種排斥反應(yīng)，大量激素的使用后引起的不良反應(yīng)如真菌、細(xì)菌的感染，股骨頭缺血性壞死等，股骨頭壞死通常是由血液供應(yīng)不足引起，造成骨細(xì)胞和骨髓的死亡，從而使股骨頭的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?nèi)缢莸仍斐审y關(guān)節(jié)功能部位的障礙，臨床上以髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為主要表現(xiàn)，患肢疼痛腫脹，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量，眾所周知髖關(guān)節(jié)是人體軀干和下肢連接的部分，起到支撐、連接、活動的作用，幫助人們從事日常生活等的活動。如在蹲下、起來、坐下、步行、跑步、跳躍等活動中起到重要的作用，當(dāng)股骨頭壞死患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的不適癥狀時，股骨頭與髖臼相互作用會加劇疼痛，患者為避免疼痛，會減少髖關(guān)節(jié)部位的運動，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)部位因減少活動而增加受限范圍，塌陷的股骨頭表面是不圓滑的，關(guān)節(jié)的活動就會受到阻礙，發(fā)生如髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、屈曲等活動功能的受限，具體表現(xiàn)為不能盤腿坐、不能下蹲及分腿和不能抬腿等的困難。臥床時間會延長，關(guān)節(jié)長期處于制動狀態(tài)，加上缺乏科學(xué)的指導(dǎo)鍛煉最終使股骨頭壞死的患者下肢肌肉萎縮明顯，力量下降較快，髖關(guān)節(jié)活動度減小甚至伴隨僵硬的情況，下肢呈現(xiàn)出屈曲攣縮的狀態(tài)，皮下脂肪的減少，誘發(fā)壓瘡的出現(xiàn)，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量。通過對四組入組康復(fù)治療患者12周治療前后結(jié)果的對比發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死靜息臥床肌肉萎縮現(xiàn)象明顯嚴(yán)重增加了壓瘡風(fēng)險，而且因為疼痛患者本人拒絕關(guān)節(jié)的活動最終使髖關(guān)節(jié)的活動范圍越來越小，關(guān)節(jié)僵硬的程度越來越重，從而使患者會陰部位的護理難度加大，長期臥床導(dǎo)致身體免疫力本來就低下的血液病移植術(shù)后患者的心肺功能更加下降反而增加肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，通過沖擊波的治療可以發(fā)揮空化作用、使髖關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生拉伸力和剪切力達(dá)到對組織細(xì)胞的無損傷性機械刺激，激活組織細(xì)胞自愈機制，促進新生血管形成，而血管生成在骨形成和修復(fù)過程中起重要作用，同時運動組通過維持?jǐn)U大髖關(guān)節(jié)的活動度大大延緩髖關(guān)節(jié)運動功能的受限，同時也預(yù)防及延緩廢用性肌萎縮、肌無力的發(fā)生，減少絕對臥床的時間，使患者在疼痛、關(guān)節(jié)運動活動度、 下肢肌肉力量及日常生活能力方面得到顯著改善，反觀其他三組治療效果相對于沖擊波與運動組相結(jié)合治療方法局限性更多一些，另外血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的患者同時有可能會存在其他方面的排異，如發(fā)熱、皮疹、肺部感染、腸道排異、肝功能異常，全血細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)炎癥、視力下降如白內(nèi)障、結(jié)締組織疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)排異等情況，一旦發(fā)生后期移植物抗宿主疾病或復(fù)發(fā)，建議臨床對癥治療，病情穩(wěn)定后再行康復(fù)治療項目，血液病造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的康復(fù)治療還需后期繼續(xù)不斷深入的臨床研究，擴大樣本量，結(jié)合臨床實踐找到更多有效的治療方法，提高療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?陸道培.白血病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2012：557.

[2]? ?馮超，尚清.淺談兒童急性白血病運動與功能康復(fù)的現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)藥衛(wèi)生：文摘版， 2016（7）：268.

[3]? ?邱藝彬. 家庭護理干預(yù)在白血病骨髓移植患者康復(fù)期的效果觀察[J]. 全科護理， 2017， 15（1）：119-120.

[4]? ?李彩燕. 白血病骨髓移植患者康復(fù)期的家庭護理干預(yù)[J]. 醫(yī)藥， 2016（7）：90.

[5]? ?白麗霞.阻抗運動對白血病兒童骨骼移植術(shù)后的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2019，96（19）：152-153.

[6]? ?白麗霞，李靜.運動療法對白血病患者功能恢復(fù)的綜合康復(fù)研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（5）：212-215.

[7]? ?劉春玉，吳偉，朱毅.基于加速康復(fù)外科理念下移植康復(fù)的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2020，26（4）： 447-453.

[8]? ?Padilha CS，Marinello PC，Galv？觍o DA，et al.Evaluation of resistance training to improve muscular strength and body composition in cancer patients undergoing neoadjuvant and at therapy：A metaanalysis[J].Cancer Surviv，201，11：339-349.

[9]? ?Casillas JM，Gudjoncik A，Gremeaux V，et al.ssessment tools for prsoalizing taining intensty uring cardiac rehailitation： Litratue review and practical proposal[J]. Ann Physehabil Med，2017，60：43-49.

[10]? 中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（4）：1-10.

[11]? 陳海誠，陳騰宇，陳國銘，等.腰腹與髖周肌群差異訓(xùn)練對股骨頭壞死保髖的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志 （電子版），2021，15（3）：267-275.

[12]? 國娟馬，躍文.放散式體外沖擊波療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)哉的臨床應(yīng)用進展[J].華西醫(yī)學(xué).2021，36（5）：572-577.

[13]? 許多榮，許輝茹，李娟，等.白血病患者異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后股骨頭壞死的影響因素[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，（16）：1-4.

[14]? 劉雨，趙世真，秦菲菲，等.體外沖擊波治療白血病骨髓移植術(shù)后股骨頭壞死的護理體會[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2017，3（11）：119-120.

[15]? 白麗霞.康復(fù)治療對急性淋巴B細(xì)胞白血病造血干細(xì)胞移植（HSCT）后的療效觀察[C].第二屆全國康復(fù)科學(xué)與技術(shù)論文大賽，廣州保利世貿(mào)博覽館，2019.

（收稿日期：2021-11-19）