新醫(yī)改前后重慶市衛(wèi)生資源配置的對比研究

王娜， 吳東東， 黃春基

衛(wèi)生資源是衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生資源配置情況影響著衛(wèi)生服務(wù)的可及性、能力以及資源利用效率[1]。為緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，2009年中共中央國務(wù)院提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措[2]，2016—2018年重慶市政府相繼印發(fā)新醫(yī)改重點工作任務(wù)，其中，解決衛(wèi)生資源配置不均衡問題，切實增強群眾獲得感，是醫(yī)改重點之一。為了解新醫(yī)改后重慶衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，本研究將2013年和2018年重慶市衛(wèi)生資源配置水平及公平性進行比較，運用經(jīng)濟學理論及數(shù)理統(tǒng)計分析醫(yī)改對其產(chǎn)生的影響，為重慶市衛(wèi)生服務(wù)能力的優(yōu)化和衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2013年和2018年重慶市常住人口、衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士(以下簡稱衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護士)等數(shù)據(jù)來源于《2014重慶統(tǒng)計年鑒》和《2019重慶統(tǒng)計年鑒》，對各區(qū)縣單獨和分片區(qū)統(tǒng)計，片區(qū)綜合考慮各區(qū)縣經(jīng)濟、人口、資源分布和地理位置，劃分為主城區(qū)、都市圈、渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群和東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群(以下簡稱渝東北、渝東南)。全國衛(wèi)生資源和重慶醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源、總診療人次數(shù)據(jù)來源于《2014中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》 《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和《2019重慶衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

采用統(tǒng)計描述、基尼系數(shù)和層次分析法分析重慶市衛(wèi)生資源配置水平。因2015年3月重慶醫(yī)改僅持續(xù)7日，同年11月底發(fā)布《重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2015—2020年)》，因此本研究將2016年視為重慶醫(yī)改有序推進的起點，因醫(yī)療問題凸顯與醫(yī)改政策效用均具周期性，遂最終選取2013年(醫(yī)改3年前)與2018年(醫(yī)改3年后)進行對比研究。

1.2.1 基尼系數(shù)該系數(shù)根據(jù)洛倫茲曲線計算，是反映社會收入分配公平程度的統(tǒng)計指標[3]。計算公式如下[4]：

其中，Xi為各地區(qū)人口累計百分比，Yi為各地區(qū)衛(wèi)生資源累計百分比。Gini系數(shù)小于0.2為絕對平均；0.2～0.3為比較平均；0.3～0.4為基本合理；0.4～0.5為差距較大；0.5以上為差距懸殊[5]。

1.2.2 層次分析法該方法將與決策有關(guān)元素分解為多個指標的若干層次，通過定性指標模糊量化方法算出各個指標權(quán)重，在此基礎(chǔ)上進行定性和定量分析的方法[6]。本研究選取衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)(J)、床位數(shù)(C)、醫(yī)師數(shù)(Y)、護士數(shù)(H)和衛(wèi)技人員數(shù)(R)5個成分，用德爾菲法確定各成分對總量的影響程度，邀請衛(wèi)生事業(yè)管理、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學等領(lǐng)域16位專家對5個指標重要性進行評價，經(jīng)3次反饋得出最終評定結(jié)果，通過計算得出的5個指標權(quán)重分別為0.15，0.25，0.30，0.15，0.15。衛(wèi)生資源當量計算公式如下[7]：

某地區(qū)年度人均衛(wèi)生資源當量=該地區(qū)年度綜合衛(wèi)生資源當量/該地區(qū)年度人口總量。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用Excel 2016和SPSS 22進行數(shù)據(jù)計算和統(tǒng)計描述分析。

2 結(jié)果

2.1 重慶市衛(wèi)生資源配置情況

2018年較2013年重慶市每千人口衛(wèi)生資源依次提升0.02個、2.14張、1.96人、0.60人和1.20人，人均床位和護士超過全國水平。2018年床護比和醫(yī)護比分別為1∶0.43和1∶1.25。除人均衛(wèi)生機構(gòu)外，其他均主城區(qū)居片區(qū)第一、渝中區(qū)居區(qū)縣第一。各醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)院床位、衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護士和總診療人次占比分別提升6.48%、4.93%、6.81%、0.08%和44.32%。見表1和表2。

表1 2013年和2018年全國及重慶片區(qū)衛(wèi)生資源配置情況

表2 2013年和2018年重慶市醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況

2.2 基于基尼系數(shù)重慶市衛(wèi)生資源配置的公平性

2018年較2013年，重慶市衛(wèi)生機構(gòu)、床位、醫(yī)師和護士按人口分布Gini系數(shù)分別下降0.039 3，0.018 2，0.011 6，0.024 3，衛(wèi)技人員Gini系數(shù)上升0.001 7。主城區(qū)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護士Gini系數(shù)分別上升0.022 6，0.003 8，0.005 5。見表3。

表3 2013年和2018年重慶及片區(qū)衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

2.3 基于層次分析法的重慶市衛(wèi)生資源配置的公平性

2018年較2013年重慶市各片區(qū)人均當量首末差異由1.551倍降至1.546倍，主城仍居首位，渝東南升至第二，渝東北和都市圈降至第三、第四，后三者僅有微小差異。各區(qū)縣人均當量差異輕度縮小，渝中仍居市第一，與第二差異由2.42倍降至2.35倍，與末位差異由5.13倍降至4.72倍。各梯隊間差異也輕度縮小，2013年市人均當量劃為四個梯隊：渝中等4區(qū)屬第一梯隊，首末相差2.62倍；銅梁等9區(qū)屬第二梯隊，首末相差1.21倍；豐都等21區(qū)屬第三梯隊，首末相差1.29倍；合川等4區(qū)屬第四梯隊，首末相差1.10倍。2018年渝中等4區(qū)屬第一梯隊，首末相差2.62倍；大渡口等6區(qū)屬第二梯隊，首末相差1.15倍；南川等25區(qū)屬第三梯隊，首末相差1.28倍；渝北等3區(qū)屬第四梯隊，首末相差1.02倍。2018年較2013年片區(qū)和區(qū)縣人均綜合衛(wèi)生資源分布方差值分別減小0.000 02和0.001 80。見表4。

表4 2013年和2018年重慶各區(qū)縣綜合衛(wèi)生資源分布及排序

3 討論與建議

3.1 醫(yī)改后重慶市衛(wèi)生資源配置水平提升

本研究結(jié)果顯示，重慶市各項衛(wèi)生資源人均量均呈不同幅度增長，床位資源豐富，但衛(wèi)技人員不足，表明醫(yī)改后重慶市衛(wèi)生資源配置水平整體得到提升，但醫(yī)療機構(gòu)存在追求床位規(guī)模的粗放發(fā)展問題。受西部大開發(fā)戰(zhàn)略影響，重慶在國家投入和政策措施上均受到傾斜，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備建設(shè)緊跟城市發(fā)展，但由于衛(wèi)生投入量不足、醫(yī)學教育相對薄弱，以及老齡化進程加快和慢性疾病患病率提高等因素影響，重慶市衛(wèi)生人力資源難以滿足居民快速增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)護資源量顯示，護士增速遠高于醫(yī)師，與鄒欽培等[8]1998—2012年護士嚴重匱乏的報道不同，2018年人均護士超過全國平均水平，床護比和醫(yī)護比分別達到衛(wèi)生部配置標準(1∶0.4)和全國2020年目標(1∶1.25)[9-10]，說明醫(yī)改后重慶市護士資源明顯改善，受錄取分數(shù)、學歷、學制、資格認證和行業(yè)滿意度等因素影響，醫(yī)師發(fā)展相對滯后，因此進一步加強醫(yī)護培養(yǎng)仍是重慶市衛(wèi)生事業(yè)的重點。市政府應(yīng)重點加強高等醫(yī)學院校建設(shè)，合理增加衛(wèi)生總費用，提高醫(yī)學教育投入，鼓勵醫(yī)科大學開設(shè)分校和扶持部分醫(yī)藥高等專科學校升為本科院校，加強三級教學醫(yī)院培訓基地建設(shè)，特別增設(shè)全科專業(yè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓基地，提高住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和護士規(guī)范化培訓人數(shù)，并選派優(yōu)秀管理者和教師負責管理和帶教工作，進一步規(guī)范培養(yǎng)方案和考核制度，提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資格通過率。同時，可借助成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)的契機，聯(lián)合川、貴、滇等地建設(shè)西部醫(yī)學教育聯(lián)盟，通過人員代職、學術(shù)交流、專業(yè)技能培訓等方式，實現(xiàn)西部地區(qū)教育資源和人才的流動與共享。

3.2 醫(yī)改后重慶市綜合衛(wèi)生資源公平性提升

通過分析人均綜合資源分布方差值可見，片區(qū)和區(qū)縣方差值均有縮小，區(qū)縣較片區(qū)方差值變動更明顯，表明醫(yī)改后重慶市綜合衛(wèi)生資源整體公平性輕微提升，部分區(qū)縣資源得到調(diào)整和優(yōu)化，但片區(qū)間配置公平性尚未得到有力改善，具體來看，渝東南人均當量略高于都市圈和渝東北，但三者與主城區(qū)仍有較大差異，主城區(qū)仍是衛(wèi)生資源集聚地?；嵯禂?shù)顯示，2018年較2013年重慶各項衛(wèi)生資源Gini系數(shù)介于0.1～0.3，整體公平性較好，僅衛(wèi)技人員Gini系數(shù)輕微上升，片區(qū)中主城區(qū)衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護士的Gini系數(shù)都輕微上升，都市圈、渝東北、渝東南各項衛(wèi)生資源均處于絕對平均水平，說明重慶市衛(wèi)技人員公平性的輕度惡化可能是由主城區(qū)導致的。由于經(jīng)濟基礎(chǔ)、歷史發(fā)展和行政規(guī)劃等因素影響，主城各區(qū)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量差距懸殊，核心城區(qū)渝中擁有6家三甲醫(yī)院，而大渡口、巴南仍無三級醫(yī)院，此外，生活設(shè)施完善和教育資源優(yōu)質(zhì)等都是核心城區(qū)“虹吸”人才的原因。提示相關(guān)部門應(yīng)合理配置主城區(qū)衛(wèi)生資源，縮小各片區(qū)、主城各區(qū)人均綜合衛(wèi)生資源的差異，同時兼顧質(zhì)量公平。嚴格控制公立醫(yī)院單體規(guī)模，優(yōu)先加強渝北、大渡口和巴南3區(qū)大型綜合醫(yī)院的建設(shè)，依托各區(qū)人民醫(yī)院建設(shè)三級醫(yī)院或扶持三甲醫(yī)院建立分院[9]。加快完善分級診療體系，在主城都市圈增設(shè)綜合型和專科型醫(yī)聯(lián)體試點，實現(xiàn)渝東南、渝東北欠發(fā)達地區(qū)遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的全覆蓋，通過三甲公立醫(yī)院對下級單位全面托管或派駐高資質(zhì)行政管理人員和技術(shù)骨干長期幫扶，對口幫扶其科室成為本?？祁I(lǐng)域內(nèi)的特色優(yōu)勢，對其提供遠程會診、遠程教學和遠程培訓等形式[11]，逐步實現(xiàn)全市不同等級醫(yī)療機構(gòu)間的同質(zhì)化管理和人才技術(shù)共享。

3.3 醫(yī)改后重慶市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)分布進一步失衡

分析醫(yī)療機構(gòu)各衛(wèi)生資源量和總診療人次發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改后大醫(yī)院各資源遠高于基層醫(yī)療機構(gòu)，并且差異進一步擴大，醫(yī)院診療人次大幅上升，而基層小幅下降，表明重慶市衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局進一步失衡，醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制尚不健全。由于大型公立醫(yī)院單體規(guī)模過大且醫(yī)改后未得到有效控制，加之其社會經(jīng)濟效益好、高新技術(shù)設(shè)施設(shè)備完善、疾病類型全面、病種質(zhì)量高等優(yōu)勢，導致其醫(yī)務(wù)人員需求量、聚集度和人員質(zhì)量都遠高于基層，基層雖然床位規(guī)模和醫(yī)療設(shè)備建設(shè)相對完善，但由于患者對基層診療水平缺乏信心，導致三級公立醫(yī)院同時提供急危重癥、疑難復雜病和大量普通門診服務(wù)。提示市政府應(yīng)加強基層人才隊伍建設(shè)，強化基層診治慢性病、常見病和多發(fā)病的能力。一是加大人才招聘力度，對符合條件并愿意扎根基層的醫(yī)學生給予一次性學費補貼、對高資質(zhì)醫(yī)師和護士長給予專項人員經(jīng)費和一次性安家費用，對滿5年的基層工作者實施學歷(學位)繼續(xù)教育加分制和享有優(yōu)先錄取權(quán)；二是切實改善基層待遇，提高人員基本工資，優(yōu)化編制數(shù)量和中高級職稱比例，完善住房公積金等福利制度，解決基層子女教育問題；三是提升基層診療水平和科研能力，每年免費輸送基層人員到三級醫(yī)院進修和培訓[11]，增設(shè)基層科研經(jīng)費補助，扶持基層開展課題研究等；此外，衛(wèi)生服務(wù)部門還應(yīng)通過多種宣傳手段提高全民分級診療知曉率，優(yōu)先對大型企、事業(yè)單位開展宣講，并逐步擴展到各大社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員，提高居民健康檔案建設(shè)率，同時大力實施基層就診優(yōu)惠政策，逐步轉(zhuǎn)變居民傳統(tǒng)就醫(yī)行為，最終形成小病到基層、大病到醫(yī)院、康復再回基層的就醫(yī)格局。

綜上所述，新醫(yī)改后重慶市衛(wèi)生資源配置水平和綜合衛(wèi)生資源公平性均有提升，但衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)分布進一步失衡，相關(guān)部門需繼續(xù)重視醫(yī)護培養(yǎng)，合理規(guī)劃主城區(qū)衛(wèi)生資源，強化基層服務(wù)能力，全面有序推進分級診療。本研究也存在不足，由于基尼系數(shù)和人均當量的計算未考慮資源的質(zhì)量問題，片區(qū)間、區(qū)縣間的實質(zhì)差異比測算的差異更大，結(jié)構(gòu)分布失衡問題也更為嚴重。