基于衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)視角對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度受益公平性的研究

李鑫梅， 李躍平

黨的十九大報(bào)告指出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。為了實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立完善的醫(yī)療保障體系，促進(jìn)全民健康狀況的改善。因此，衛(wèi)生資源配置水平和醫(yī)療保障制度的改革關(guān)乎國(guó)家整體的健康福利效應(yīng)。長(zhǎng)期以來，中國(guó)醫(yī)療資源的配置與使用都呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生資源配置水平差異影響了居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的受益公平性與衛(wèi)生服務(wù)利用公平性緊密相關(guān)，因?yàn)閰⒈＞用裰挥性诶眯l(wèi)生服務(wù)后才能從醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平會(huì)影響醫(yī)療保障的受益公平[1]。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)受益公平性問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究主要局限在收入差異視角，如學(xué)者顧海等[2]、徐玲和簡(jiǎn)偉研[3]的研究均對(duì)不同收入組居民的受益公平性進(jìn)行了對(duì)比分析。而本研究利用2014—2016年福建省面板數(shù)據(jù)，基于衛(wèi)生資源供給機(jī)制差異，對(duì)比分析新農(nóng)合制度下不同衛(wèi)生資源水平的居民受益公平性和影響因素，為構(gòu)建更高質(zhì)量的社會(huì)保障體系提供重要的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究資料來源于福建省2014—2016年建立的8個(gè)轄區(qū)3年的面板數(shù)據(jù)，廈門市因?yàn)闊o新農(nóng)合參保比例被排除在外。其中，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的實(shí)施作為福建省新農(nóng)合制度的重要分界點(diǎn)，因此，文章選取了2016年作為研究界點(diǎn)，基于三年的面板數(shù)據(jù)，分析新農(nóng)合制度(整合前)是否實(shí)現(xiàn)政策初衷以及整合制度改革的必要性。新農(nóng)合受益人次、參合人數(shù)、衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)資料來源于《中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)年鑒》 《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、福建省新農(nóng)合就診登記系統(tǒng)以及《中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒》等。

1.2 研究方法

現(xiàn)階段住院服務(wù)依舊是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障重點(diǎn)，也是影響參保人疾病負(fù)擔(dān)的重要因素。因此，從住院費(fèi)用和住院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償兩個(gè)方面分析不同衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)下不同層次衛(wèi)生資源的醫(yī)療服務(wù)利用情況和費(fèi)用補(bǔ)償情況，以判定受益公平性。

1.2.1 聚類分析法聚類分析是一種探索性的統(tǒng)計(jì)分析方法，主要研究如何將樣本或變量進(jìn)行分類[4-5]。按照分類目的分為兩大類，Q型聚類和R型聚類，利用R型聚類能夠初步探明衛(wèi)生資源的層次結(jié)構(gòu)[6]。而在本文的分析中，采用“類平均法”來定義類間距離，區(qū)間數(shù)據(jù)(interval)用組間平均聚類連接法(between-groups linkage)進(jìn)行聚類。研究中反映衛(wèi)生資源供給的指標(biāo)主要參見以福建省8個(gè)轄區(qū)為統(tǒng)計(jì)口徑的每千人口衛(wèi)生資源配置水平，計(jì)算公式如下：

(1)

1.2.2 固定效應(yīng)模型在衛(wèi)生資源聚類區(qū)間的基礎(chǔ)上,建立短面板數(shù)據(jù)回歸模型并選取受益公平性的投入和產(chǎn)出指標(biāo)，分析新農(nóng)合制度受益和補(bǔ)償水平的影響因素。為分析衛(wèi)生資源供給差異對(duì)居民受益公平性的影響，單方程線性靜態(tài)模型的一般形式為：

Yit=μi+xitβi+εit

(2)

將因變量和自變量帶入面板數(shù)據(jù)模型中，得到的方程：

Yit=μi+β1income+β2bed+β3doctor+β4nurse

(3)

式中，下標(biāo)i和t分別表示不同地市和年份，被解釋變量Yit為設(shè)區(qū)市i在2016—2019年新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率與受益率，μit為截距項(xiàng)，β是xit的系數(shù)向量，其中核心解釋變量衛(wèi)生資源，本文基于統(tǒng)計(jì)年鑒中使用的床位數(shù)(bed)、執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)(doctor)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)(nurse)并對(duì)衛(wèi)生資源配置水平做聚類分析提取福建省設(shè)區(qū)市衛(wèi)生資源聚類區(qū)間作為衡量指標(biāo)，εit指模型內(nèi)無法反映但影響被解釋變量的誤差項(xiàng)。

此外，本文還分析了影響新農(nóng)合受益公平性較為重要的指標(biāo)，以當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人口的可支配收入(income)，用以反映參合農(nóng)民的收入水平；人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)用來反映地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異。本文的計(jì)算分析運(yùn)用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件完成。

2 實(shí)證結(jié)果與分析

2.1 福建省基本情況

2014—2016年，福建省衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加，其中福州、泉州、廈門的衛(wèi)生資源總量基本居全省前三，從全省每千人口衛(wèi)生資源配置量來看，福州市衛(wèi)生資源配置居全省前列，以住院床位數(shù)為例，2016年福州市每千人口住院床位數(shù)達(dá)7.93張，而泉州市僅為3.53張，衛(wèi)生資源呈現(xiàn)以福州、三明、龍巖等大城市為中心空間聚集的態(tài)勢(shì)，存在明顯的區(qū)域差異。在醫(yī)療保障體系方面，福建省形成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種制度，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，該醫(yī)保體系也能夠滿足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，居民衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，多制度并存、分割管理的弊端不斷顯現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)利用公平性矛盾和醫(yī)療保障受益公平性矛盾并存。醫(yī)療保障基金使用的公平性直接影響了參保居民的醫(yī)療服務(wù)行為、健康水平等，進(jìn)而影響居民的衛(wèi)生服務(wù)利用[7]；而衛(wèi)生資源配置不合理導(dǎo)致服務(wù)利用的不公平，又反過來影響了醫(yī)保保障的受益公平性，陷入“衛(wèi)生服務(wù)利用不公平和醫(yī)療保障受益不公平”的雙向惡性循環(huán)。

2.2 聚類分析結(jié)果

將2014—2016年福建省8個(gè)轄區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)、每千人口床位數(shù)等參數(shù)進(jìn)行聚類分析，結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，福建省8個(gè)轄區(qū)衛(wèi)生資源的配置狀況大致可分為三類。見表1和圖1。

從2014—2016年三年的平均水平來看，福州市作為福建的省會(huì)城市，衛(wèi)生資源總體配置水平較高，并且衛(wèi)生資源水平居全省前列，三年均為高水平配置區(qū)間，省屬大型三甲醫(yī)院聚集中心。三明、南平、龍巖衛(wèi)生資源比較相似，衛(wèi)生資源的人均配置水平較好；寧德、莆田、漳州、泉州的衛(wèi)生資源可分成一類，衛(wèi)生資源的人均配置水平相對(duì)較差。見表2。

2.3 固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果

表3顯示了新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率和受益率的固定效應(yīng)模型估計(jì)結(jié)果。在回歸過程中，本研究也考慮了面板數(shù)據(jù)隨機(jī)效應(yīng)，并且Hausman檢驗(yàn)結(jié)果拒絕了固定效應(yīng)估計(jì)結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原假設(shè)，這表明相比隨機(jī)效應(yīng)估計(jì)結(jié)果，固定效應(yīng)結(jié)果更好。因此，本文重點(diǎn)關(guān)注固定效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果。

表1 2014-2016年福建省8個(gè)轄區(qū)衛(wèi)生資源的聚類分析結(jié)果

表2 2014—2016年福建省8個(gè)轄區(qū)衛(wèi)生資源聚類分析結(jié)果

模型1列出了衛(wèi)生資源配置水平對(duì)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率的影響，其中，千人均注冊(cè)護(hù)士數(shù)對(duì)新農(nóng)合實(shí)際償付比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，其他衛(wèi)生資源配置變量在5%的顯著水平上均通過了顯著性檢驗(yàn)，并且模型整體檢驗(yàn)效果也是顯著的，調(diào)整R2=0.694?；貧w結(jié)果表明，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的提高對(duì)轄區(qū)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償水平有正向的影響作用；從千人均衛(wèi)生資源配置水平變量看，轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)規(guī)模越大，反而導(dǎo)致了新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率下降，平均而言，千人均床位數(shù)每提高1%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率會(huì)降低49個(gè)單位；同樣，千人均執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)配置增加1%，實(shí)際補(bǔ)償率降低32%。

模型2列出了衛(wèi)生資源配置水平對(duì)新農(nóng)合受益率的影響，但總體回歸結(jié)果不夠顯著。對(duì)于該種現(xiàn)象，一種解釋是因?yàn)槲覈?guó)新農(nóng)合受益率還受到住院人次、參合居民等其他因素的影響，而本文重點(diǎn)關(guān)注衛(wèi)生資源配置水平等供方因素對(duì)受益公平的影響，因此未重點(diǎn)考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需方的因素，這也是未來有待進(jìn)一步研究的地方。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高也對(duì)新農(nóng)合受益率起到正向的效應(yīng)，而衛(wèi)生資源要素中，千人均護(hù)士數(shù)對(duì)新農(nóng)合受益率的影響為負(fù)值(β=-0.295，P<0.05)，說明同樣可以從衛(wèi)技人員的角度發(fā)現(xiàn)大型醫(yī)院規(guī)模的增長(zhǎng)達(dá)一定規(guī)模反而會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民新農(nóng)合受益率的下降。

從農(nóng)村居民可支配收入變量看，人均可支配收入水平對(duì)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比呈現(xiàn)負(fù)向變化關(guān)系，這與我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)籌資的垂直公平原則相契合。衛(wèi)生籌資的垂直公平指支付能力越大的家庭醫(yī)療保健籌資水平應(yīng)高于支付能力低的居民。就垂直公平而言，當(dāng)收入越高的家庭醫(yī)療保健支出占收入的比例越大時(shí)，該系統(tǒng)被認(rèn)為是累進(jìn)的[8]，實(shí)證結(jié)果可以看出，隨著可支配收的增加，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比下降，家庭醫(yī)療保健支出占收入比例越大，符合垂直公平的累進(jìn)制。

表3 固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果

3 討論及建議

本研究考察了不同衛(wèi)生資源配置水平下居民受益公平性的差異，并分析了新農(nóng)合制度發(fā)展過程中存在的問題及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的必要性。研究結(jié)果顯示，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，對(duì)新農(nóng)合居民受益公平性有正向的影響作用，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保障待遇水平也穩(wěn)步提高。李成軍和劉惠生[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展是促進(jìn)醫(yī)療保障制度變革最活躍的因素，也是決定醫(yī)療保障形式的本質(zhì)原因；而農(nóng)民的可支配收入對(duì)新農(nóng)合受益公平性呈負(fù)向影響，齊良書和李子奈[10]、周忠良等[11]的研究均討論了不同收入水平與基本醫(yī)療保障制度受益公平性的關(guān)系，本研究結(jié)果也說明，新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)民可支配收入與受益率之間的關(guān)系作用的確起到了正面效果，即可支配收入越高，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率和受益率越低，衛(wèi)生籌資實(shí)現(xiàn)垂直公平。衛(wèi)生資源配置要素分析顯示，千人均衛(wèi)生資源配置水平對(duì)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率呈負(fù)向影響，說明衛(wèi)生資源配置水平越集中，地方新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率越低。目前中國(guó)衛(wèi)生資源配置矛盾突出，大型醫(yī)院配置極端化，導(dǎo)致居民衛(wèi)生利用的不合理，繼而影響了醫(yī)療保障受益的公平。其中，千人均床位數(shù)作為直觀體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模的指標(biāo)對(duì)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率的影響顯著為負(fù)，即中國(guó)大型醫(yī)院的增長(zhǎng)，地方新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償率卻出現(xiàn)了下降態(tài)勢(shì)；但是新農(nóng)合基金受益率的回歸結(jié)果總體上不夠顯著，僅千人均護(hù)士數(shù)對(duì)新農(nóng)合受益率呈現(xiàn)負(fù)的變化關(guān)系，同樣說明大型醫(yī)院護(hù)士數(shù)等衛(wèi)技人員的配置水平越高，居民受益率反而出現(xiàn)下降的情況。

不同衛(wèi)生資源配置水平下新農(nóng)合居民的受益公平性存在差異，我國(guó)目前不合理的衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的問題與新農(nóng)合受益公平性的保障上存在相互影響，衛(wèi)生資源供給機(jī)制不合理，導(dǎo)致很多納入醫(yī)療保險(xiǎn)的人群因?yàn)獒t(yī)療資源配置水平的差異，而無法享受相同待遇水平或相近的醫(yī)療保障水平，無法使醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性得到較大改善，發(fā)揮醫(yī)療保障制度真正的“保障”作用。

為提高衛(wèi)生資源利用效率，改善醫(yī)療保障制度的受益公平，首先，應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，在衛(wèi)生資源配置上，目前現(xiàn)狀是不顧實(shí)際需求只注重加大衛(wèi)生資源投入量，而忽略了衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，造成衛(wèi)生資源利用的低效率。因此，應(yīng)該嚴(yán)格控制大型公立醫(yī)院的過度膨脹，即調(diào)整轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源過于集中的結(jié)構(gòu)，可以考慮往新區(qū)和醫(yī)療資源較為缺乏的地區(qū)舉辦分院等，增加醫(yī)療資源的覆蓋和輻射面；同時(shí)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及一級(jí)醫(yī)院等主要提供基礎(chǔ)性衛(wèi)生資源供給的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大衛(wèi)生財(cái)政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，引導(dǎo)居民正確的就醫(yī)選擇，在保障居民基本的衛(wèi)生服務(wù)利用基礎(chǔ)上，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度的作用。其次，為了提高居民基本醫(yī)療保障的受益水平，應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，因?yàn)檎虾蟀傩漳軌虿辉偈艹青l(xiāng)身份限制，且隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民的就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大，能夠有效提高衛(wèi)生資源利用效率，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障的權(quán)益。