湖南省醴陵市民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體案例研究

陳俊佳， 賈夢， 馮羿凱， 扆運杰， 黃潔， 路海英， 王鈺東， 王芳

民營醫(yī)院作為社會辦醫(yī)的一種形式，具體指公立醫(yī)院以外，由聯(lián)營、股份合作、私營、臺港澳投資或外國投資的其他醫(yī)院[1]。相較于公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，民營醫(yī)院在組織形式、管理模式、運行機制等層面均具有不同屬性，面臨行業(yè)信任危機、缺乏發(fā)展戰(zhàn)略、資本優(yōu)勢利用不足等困境[2]。國家基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法倡導(dǎo)地方政府建立醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療服務(wù)合作機制，讓社會辦醫(yī)參與其中，民營醫(yī)院參與縣域醫(yī)共體正是這種合作機制的典型探索。2019年7月，浙江省發(fā)布《關(guān)于支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的若干意見》，明確了社會辦醫(yī)療機構(gòu)牽頭醫(yī)共體、加入醫(yī)共體的實現(xiàn)路徑[3]。2021年深化醫(yī)改重點工作任務(wù)中也明確提出社會辦醫(yī)可牽頭組建或參加縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團。國際上也有關(guān)于整合區(qū)域內(nèi)私營力量與公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)模式的研究[4-6]，即民營資料與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作的公私合營模式。有研究表明，公私合營具有改善醫(yī)療服務(wù)的可及性、提高質(zhì)量和效率的潛力，但應(yīng)該在充分試驗并嚴(yán)格評估的基礎(chǔ)上再指導(dǎo)政策制定者有效地使用這種模式[7]。當(dāng)前民營醫(yī)院參與縣域醫(yī)共體的實踐探索與形勢需求間仍存在差距[8]，通過對民營醫(yī)院參與縣域醫(yī)共體的已有案例與實踐經(jīng)驗進行分析與總結(jié)，將為進一步完善縣域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率提供有益的路徑參考。本研究選取湖南省醴陵市作為案例研究對象，醴陵市于2019年10月開展緊密型縣域醫(yī)共體試點建設(shè)，是全國567個緊密型縣域醫(yī)共體試點縣之一。醴陵市總體醫(yī)共體組織構(gòu)架分為三個層級。處于第一層級的是2家三級公立醫(yī)院，作為醫(yī)共體總醫(yī)院，主要發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用。其中1家總醫(yī)院下連第二層級的3家中心衛(wèi)生院與2家民營醫(yī)院，處于第二層級的中心衛(wèi)生院和民營醫(yī)院則作為牽頭機構(gòu)，與其下連的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成狹義上的緊密型醫(yī)共體組織結(jié)構(gòu)。本研究采用描述性單一案例研究方法，根據(jù)目的性原則選取湖南省醴陵市兩家民營醫(yī)院牽頭的緊密型縣域醫(yī)共體為案例研究對象，以期為現(xiàn)階段社會辦醫(yī)參與醫(yī)共體建設(shè)提供有益的實踐參考及啟示。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用焦點小組訪談和調(diào)查問卷收集案例的定性及定量資料。焦點小組訪談對象包括醴陵市相關(guān)部門主要負責(zé)人、牽頭緊密型醫(yī)共體的民營醫(yī)院負責(zé)人、參與民營醫(yī)院牽頭緊密型醫(yī)共體的成員單位負責(zé)人等。調(diào)查問卷包括：①牽頭醫(yī)院調(diào)查問卷；②成員單位調(diào)查問卷。調(diào)查問卷從《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系》和衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報中選取部分指標(biāo)，收集2018—2020年年度數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用主題框架分析法分析焦點小組訪談結(jié)果，將訪談錄音及文字轉(zhuǎn)錄的文本數(shù)據(jù)資料進行標(biāo)記、分類、總結(jié)。運用Excel對醴陵市民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體2018—2020年數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，從牽頭醫(yī)院、成員單位維度分析機構(gòu)規(guī)模、服務(wù)開展情況及經(jīng)濟運行狀況。案例研究步驟見圖1。

2 結(jié)果

2.1 民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體做法

2.1.1 衛(wèi)生健康部門綜合監(jiān)管，牽頭醫(yī)院落實管理自主權(quán)醴陵市兩家牽頭緊密型縣域醫(yī)共體的民營醫(yī)院分別為營利性和非營利性二級綜合醫(yī)院，共有7家成員單位，其中3家為非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。政府部門對民營醫(yī)院與公立醫(yī)院一視同仁，衛(wèi)健部門支持民營醫(yī)院參與緊密型醫(yī)共體建設(shè)，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同參與全市健康扶貧、應(yīng)急處置等工作，享有同等創(chuàng)優(yōu)爭先權(quán)利與資格。衛(wèi)健部門選派機關(guān)中層干部擔(dān)任民營醫(yī)院第一書記，指導(dǎo)民營醫(yī)院黨組織活動的正常有效開展。民營醫(yī)院與黨建基礎(chǔ)扎實的成員單位結(jié)對共建，定期互派醫(yī)療人員結(jié)對幫扶，將政府辦醫(yī)的黨建優(yōu)勢和民營醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢相融合。

民營醫(yī)院與成員單位簽訂管理協(xié)議，清償成員單位債務(wù)，債權(quán)按會計制度處置。成員單位法人資格不變，法人代表變更為牽頭醫(yī)院任命的成員單位負責(zé)人，成員單位負責(zé)人來自牽頭醫(yī)院，行政申請經(jīng)由牽頭醫(yī)院院長審批。非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院固定資產(chǎn)劃撥到建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行產(chǎn)權(quán)登記管理，牽頭醫(yī)院出資改善成員單位院容院貌、配備醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，協(xié)議期內(nèi)牽頭醫(yī)院有權(quán)使用成員單位資產(chǎn)并負責(zé)維護?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政投入供給機制不變，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等補助經(jīng)費經(jīng)牽頭醫(yī)院全數(shù)撥付給成員單位。牽頭醫(yī)院與成員單位原藥品耗材采購渠道不變，成員單位可以通過民營醫(yī)院滿足額外的采購需求。

2.1.2 對成員單位進行“同標(biāo)同質(zhì)”能力建設(shè)醴陵市對已納入緊密型醫(yī)共體的成員單位按照院區(qū)要求進行管理。民營醫(yī)院下沉管理人員和衛(wèi)生技術(shù)人員，規(guī)范常見病、多發(fā)病診療，完善危重癥識別與診斷，促進業(yè)務(wù)“同標(biāo)同質(zhì)”。例如2017年，牽頭醫(yī)院通過專家坐診的方式對一家非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務(wù)幫扶，組建緊密型醫(yī)共體后，該專家被任命為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，承擔(dān)管理與臨床雙重職責(zé)。以擁有內(nèi)分泌特色?？频臓款^醫(yī)院為例，其在成員單位建立糖尿病特色?？?，并通過搭建網(wǎng)絡(luò)專線實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息共享，患者以一級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)去二級醫(yī)院接受彩超、免疫學(xué)檢驗等檢查檢驗項目。醴陵市兩家牽頭民營醫(yī)院分別對其成員單位進行新增或?qū)诮ㄔO(shè)的臨床科室、下派人員類型的能力建設(shè)情況如表1所示。

表1 牽頭醫(yī)院對成員單位的能力建設(shè)情況

2.1.3 精簡非技術(shù)崗位提升人員管理效率民營醫(yī)院精簡非技術(shù)崗位，醫(yī)共體內(nèi)采取購買服務(wù)方式，由第三方機構(gòu)滿足非衛(wèi)生技術(shù)業(yè)務(wù)需求。醫(yī)共體管理委員會就緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作舉行會議。成員單位人員在組建緊密型醫(yī)共體時自愿選擇去留，留下的基層人員要接受牽頭醫(yī)院規(guī)范化管理。非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員、離退休人員相關(guān)業(yè)務(wù)委托建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一辦理，所有留用人員社保、職業(yè)年金費用的單位承擔(dān)部分由牽頭醫(yī)院負責(zé)，牽頭醫(yī)院安排專人對接。牽頭醫(yī)院與成員單位人員雙向流動、身份不變。民營醫(yī)院從工作量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面每月考核成員單位，在統(tǒng)一醫(yī)共體績效考核基礎(chǔ)上，績效標(biāo)準(zhǔn)向基層傾斜，相同工作量在基層的薪酬提高30%，第三方服務(wù)提供者不參與醫(yī)共體績效分配。牽頭醫(yī)院下沉人員工資由成員單位發(fā)放，并由牽頭醫(yī)院提供下鄉(xiāng)補助、伙食及交通補貼。

2.2 民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體初期運行結(jié)果

2.2.1 衛(wèi)生技術(shù)人員從牽頭醫(yī)院向成員單位流動2018—2020年，牽頭醫(yī)院和成員單位床位數(shù)保持不變，但牽頭醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)出現(xiàn)逐年遞減的趨勢。2020年牽頭醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比2018年下降19.0%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比重從2018年的32.3%下降到2020年的28.5%。同時，2019年成員單位衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)比2018年分別增長13.5%、17.1%和21.4%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)比重從2018年的28.77%增長至2020年的30.54%。該結(jié)果提示，醫(yī)共體內(nèi)部出現(xiàn)了人員從牽頭醫(yī)院向成員單位流動的趨勢。

2.2.2 基層診療占比上升緊密型醫(yī)共體建立以來，兩家民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的成員單位分別新增13個、10個診療病種。與2019年相比，2020年民營醫(yī)院門急診人次數(shù)增長10.4%，出院人數(shù)下降20.3%；與2019年相比，2020年成員單位門急診人次數(shù)增長31.4%，出院人數(shù)下降12.7%。2020年牽頭醫(yī)院與成員單位出院人數(shù)減少可能受新冠肺炎疫情的影響，但兩者門急診服務(wù)仍有明顯增長，且成員單位在門急診與住院服務(wù)量在醫(yī)共體內(nèi)的占比上均有所提升，尤其是住院患者向基層下沉更明顯。2020年兩家牽頭緊密型醫(yī)共體的民營醫(yī)院三四級手術(shù)比例較2018年均增長約6%，提示縣域內(nèi)牽頭醫(yī)院逐漸回歸疑難、危急重癥救治的功能定位。雙向轉(zhuǎn)診方面，2018-2020年民營醫(yī)院接收成員單位上轉(zhuǎn)人次顯著增加，年增長率超過35%；2019年成員單位接收民營醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者數(shù)量翻倍，2020年醴陵市所有醫(yī)共體牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量占比1.64%，其中牽頭緊密型醫(yī)共體民營醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者數(shù)量占比為3.57%，結(jié)果提示，民營醫(yī)院向基層下沉患者方面比公立醫(yī)院效果更為顯著。

2.2.3 牽頭醫(yī)院與成員單位人員經(jīng)費增加2018—2020年，牽頭醫(yī)院收支結(jié)余先升后降、均為正值，2020年民營醫(yī)院人員經(jīng)費支出占比較2018年提升近12%，高于縣域內(nèi)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院人員經(jīng)費占比8%以上。2018—2020年，成員單位收支結(jié)余由負轉(zhuǎn)正，基層經(jīng)濟運行情況改善。2020年成員單位人員經(jīng)費支出占比較2018年提升近27%。以其中一家成員單位為例，醫(yī)務(wù)人員收入較緊密型醫(yī)共體開展前均有增加，下沉人員收入相較于其在牽頭醫(yī)院工作時期上漲約30%。見表2。

表2 2018—2020年醴陵市民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體經(jīng)濟運行情況

3 討論

3.1 醴陵市政府部門注重對民營醫(yī)院的合理引導(dǎo)與資源利用

醴陵市通過優(yōu)化審批流程、鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展?？频确绞阶屆駹I醫(yī)院發(fā)揮補充作用，滿足人民群眾多層次、多樣化健康需求。民營醫(yī)院與公立醫(yī)院參與醫(yī)共體建設(shè)享受同等的機會和待遇，政府部門利用兩家實力強勁的民營醫(yī)院牽頭緊密型醫(yī)共體，改善基層醫(yī)療服務(wù)水平，倒逼公立醫(yī)院牽頭緊密型醫(yī)共體競相發(fā)展。兩家民營醫(yī)院在縣域內(nèi)缺少人民醫(yī)院的情況下，通過踐行公益性贏得了政府信任與百姓口碑，打造優(yōu)勢專科樹立具有市場競爭力的特色品牌，形成了與公立醫(yī)院錯位發(fā)展的格局。政府部門也通過與公立醫(yī)院一致的監(jiān)管考核手段加強對民營醫(yī)院的醫(yī)政、執(zhí)法和行業(yè)管理，支持民營醫(yī)院走公益化之路。

3.2 民營醫(yī)院牽頭具有獨特的管理優(yōu)勢

民營醫(yī)院資本屬性不同，注重經(jīng)營效率，在牽頭醫(yī)共體時具有獨特的管理優(yōu)勢。民營醫(yī)院牽頭緊密型醫(yī)共體的主要目的是促進醫(yī)共體內(nèi)管理與服務(wù)同質(zhì)化，而非人財物方面的完全統(tǒng)一。民營醫(yī)院下沉人員擔(dān)任成員單位院長、科室主任及護士長等管理角色，不僅有利于醫(yī)共體內(nèi)部貫徹經(jīng)營理念與統(tǒng)一業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，更有利于控制成員單位運行成本、增加人員經(jīng)費支出，基層衛(wèi)生人員也未被“虹吸”。民營醫(yī)院作為社會資本出資建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過“基層收費+上級檢查”，將患者留在基層，節(jié)約醫(yī)療費用。與醴陵市公立醫(yī)院牽頭緊密型醫(yī)共體相比，民營醫(yī)院的成員單位數(shù)量較少，且包含發(fā)展受限的非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此民營醫(yī)院不僅有精力管理好成員單位，更投入了大量資源提升其服務(wù)能力與管理水平，來盤活國有資產(chǎn)。

3.3 民營牽頭醫(yī)共體存在的問題與挑戰(zhàn)

3.3.1 民營牽頭醫(yī)共體在形成初期面臨的天然阻力從公立醫(yī)院及管理部門角度出發(fā)，普遍認為民營醫(yī)院發(fā)展具有強烈的市場逐利行為，且醫(yī)療水平相對較低，這使很多公立醫(yī)院對將其納入醫(yī)共體后的管理、績效考核等實施有所顧慮，不利于體現(xiàn)公益性[9]。此外，民營醫(yī)療機構(gòu)加入醫(yī)共體后勢必會提升醫(yī)療水平，增加醫(yī)共體內(nèi)部競爭性，因此在對待民營醫(yī)院是否加入醫(yī)共體的問題上，多數(shù)公立醫(yī)院持否定態(tài)度。

3.3.2 民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)目前民營醫(yī)院參與醫(yī)共體地方實踐差異較大，雖然醴陵市將自身民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體模式定義為緊密型醫(yī)共體，但由于民營醫(yī)院與公立醫(yī)院資產(chǎn)屬性、財政投入機制、人員編制、經(jīng)營方式等不同，存在天然的管理機制上的障礙，與公立醫(yī)院牽頭醫(yī)共體相比，難以真正實現(xiàn)“一本賬”的緊密型管理，這對于該醫(yī)共體模式未來的長期可持續(xù)發(fā)展提出了挑戰(zhàn)。

3.3.3 醫(yī)保支付改革尚未覆蓋民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心在于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)共體建設(shè)的激勵機制。目前醴陵市僅在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行醫(yī)共體打包支付試點，并未全面推開醫(yī)保支付方式改革，且近年來醫(yī)?；鸩⑽闯霈F(xiàn)“穿底”風(fēng)險，因此尚不具備實行醫(yī)共體醫(yī)保打包支付的政策條件和內(nèi)力驅(qū)動，就全市范圍醫(yī)共體而言，通過打包支付結(jié)余留用的良性控費機制尚未形成。

3.3.4 衛(wèi)生行政部門面臨對民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的監(jiān)管責(zé)任壓力醴陵市衛(wèi)生部門自身進行了一些有效的探索，比如通過醫(yī)政巡查全覆蓋，對民營醫(yī)院負責(zé)人進行約談，注銷整改不力的民營醫(yī)療機構(gòu)，從而建立了自己的一套工作機制，從調(diào)研情況來看，具備監(jiān)管的有效性。但關(guān)于民營醫(yī)院參與醫(yī)共體的頂層政策設(shè)計尚不完善，依靠衛(wèi)健部門單方面的摸索，在對民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的醫(yī)療質(zhì)量、公益性等方面，面臨的評價監(jiān)管壓力，和牽頭醫(yī)共體的公立醫(yī)院相比更為緊迫。

3.4 民營醫(yī)院牽頭醫(yī)共體的建議

醫(yī)共體“共”的基礎(chǔ)是雙方互惠，民營醫(yī)院參與醫(yī)共體，不僅要有利于自身的發(fā)展，也要有利于醫(yī)共體和其他成員的發(fā)展。以往民營醫(yī)院參與醫(yī)共體更多的是受益一方，比如獲得品牌公信力、提升醫(yī)療質(zhì)量等[10]，但對于公立一方或醫(yī)共體的貢獻微乎其微，因此民營醫(yī)院參與醫(yī)共體需要具備參與的互惠基礎(chǔ)。為實現(xiàn)“利益共同”，民營醫(yī)院可以通過收取管理費用獲得管理回報[11]，并將管理費用與成員單位的考核結(jié)果掛鉤，以此來提升牽頭醫(yī)院的積極性，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行利益約束。民營醫(yī)院無論作為牽頭醫(yī)院還是成員單位，不僅需要縱向整合資源，也應(yīng)逐步實現(xiàn)橫向整合，將疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等服務(wù)整合到醫(yī)共體中，錯位發(fā)展[12]。同時，探索符合民營醫(yī)院參與醫(yī)共體特點的醫(yī)?？傤~付費等支付方式改革，醫(yī)保報銷政策也要向基層首診傾斜，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，并將醫(yī)保支付和財政投入等政策制度有效銜接。此外，縣域內(nèi)各個醫(yī)共體之間需要加強溝通與互動，取長補短，醴陵市醫(yī)共體之間也應(yīng)打通信息系統(tǒng)，從而推進縣域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認，實現(xiàn)同質(zhì)化管理等[13]。

總的來說，醴陵市民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體案例為民營醫(yī)院參與縣域醫(yī)共體實踐提供了值得借鑒的地方典型。未來亟需針對民營醫(yī)院牽頭緊密型縣域醫(yī)共體各醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)量化及系統(tǒng)性評估，探求民營醫(yī)院與公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建醫(yī)共體過程中，“共”的實現(xiàn)路徑。