基于利益相關(guān)方分析的藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施影響效應(yīng)研究
——以河南省為例

王永佩， 李曉斌

20世紀(jì)90年代以來，為了降低藥價(jià)、遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲，我國(guó)開始逐步探索實(shí)施藥品集中采購(gòu)模式。河南省緊跟國(guó)家藥品采購(gòu)改革步伐，并同步積極推進(jìn)省級(jí)藥品集中采購(gòu)模式創(chuàng)新，不斷完善以政府為主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)模式[1]。自新一輪醫(yī)改方案全面實(shí)施以來，河南省一直采用藥品集中采購(gòu)的模式，并且以省為單位，通過同一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，使上下級(jí)單位聯(lián)動(dòng)，整個(gè)過程公開透明，分類采購(gòu)藥品，在改革新一輪藥品集中采購(gòu)政策過程中，以推行“兩票制”為抓手，規(guī)范藥品流通秩序、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，保障城鄉(xiāng)居民用藥安全，建成了滿足群眾基本用藥需求的藥品集中采購(gòu)供應(yīng)體系。藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施和逐步完善，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)行為，降低了虛高的藥價(jià)，減輕了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少了藥品流通環(huán)節(jié)，促進(jìn)了醫(yī)藥企業(yè)的有序競(jìng)爭(zhēng)[2]。本文從利益相關(guān)方視角，分析河南省藥品集中采購(gòu)政策運(yùn)行實(shí)施現(xiàn)狀，并對(duì)政策執(zhí)行中存在的問題提出解決思路和方法，以健全和完善我國(guó)藥品集中采購(gòu)政策。

1 利益相關(guān)方分析

在國(guó)家基本藥物制度啟動(dòng)推行后，河南省政府組建醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)中心，在評(píng)標(biāo)時(shí)采取“雙信封”制，并代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)簽訂購(gòu)銷合同[3]。隨著2015年新一輪的藥品集中采購(gòu)新政策全面推進(jìn)，河南省要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2018年6月底前全面實(shí)行“兩票制”，并在2019年實(shí)施藥品省際價(jià)格聯(lián)動(dòng)，醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)按照各省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)(除廣東、福建、重慶)的現(xiàn)行全國(guó)最低中標(biāo)(掛網(wǎng))價(jià)進(jìn)行報(bào)價(jià)，經(jīng)評(píng)估、公示后作為河南省掛網(wǎng)限價(jià)。

河南省目前實(shí)行的藥品集中采購(gòu)制度是由河南省政府主持進(jìn)行，由河南省政府組建省藥采中心，以公開集中招標(biāo)采購(gòu)的方式實(shí)施。由于省藥采中心是由政府相關(guān)部門組建，其運(yùn)行會(huì)受到相關(guān)政府部門的影響和制約。藥品集中采購(gòu)流程如圖1，首先在藥品計(jì)劃編制階段，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品采購(gòu)主體填報(bào)采購(gòu)計(jì)劃，省藥采中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行收集和匯總形成藥品采購(gòu)目錄，確定招標(biāo)采購(gòu)藥品；然后是招投標(biāo)階段，醫(yī)藥企業(yè)投標(biāo)，省藥采中心對(duì)所有醫(yī)藥企業(yè)的投標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)評(píng)價(jià)，公布中標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和中標(biāo)價(jià)格；之后進(jìn)入采購(gòu)和配送藥品階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)采購(gòu)目錄采購(gòu)中標(biāo)藥品，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品價(jià)格不得高于招標(biāo)時(shí)的中標(biāo)價(jià)格，中標(biāo)企業(yè)可以自行配送藥品，也可以委托其他企業(yè)進(jìn)行配送[3]；最后，在使用藥品的階段，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具處方，醫(yī)生的處方代表了患者用藥需求，決定了患者使用藥品的種類和數(shù)量。

藥品集中采購(gòu)流程包含各利益相關(guān)方，主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)、省藥采中心和政府相關(guān)部門和患者等。在整個(gè)采購(gòu)過程中，省藥采中心主導(dǎo)并負(fù)責(zé)藥品的招標(biāo)采購(gòu)工作，決定藥品的招標(biāo)、評(píng)標(biāo)、藥品采購(gòu)的質(zhì)量和價(jià)格上限等。醫(yī)藥企業(yè)為了獲得網(wǎng)上藥品交易的資格，一方面會(huì)派代表向省藥采中心提交相關(guān)的材料手續(xù)進(jìn)行投標(biāo)，以期生產(chǎn)的藥品有資格被醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)；另一方面會(huì)雇傭和委托醫(yī)藥代表向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷自己公司的藥品，并游說醫(yī)生使用自己公司生產(chǎn)的藥品，在此過程中醫(yī)藥代表會(huì)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生一定的利益關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上報(bào)藥品采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，根據(jù)患者的用藥情況匯總藥品的類別、品種和數(shù)量，在這個(gè)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以跟藥企進(jìn)行議價(jià)談判，醫(yī)生掌握著處方權(quán)也就決定了患者是否使用采購(gòu)的藥品。

2 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施的影響效應(yīng)

2.1 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的影響

根據(jù)河南省藥品集中采購(gòu)政策要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)均需通過河南省采購(gòu)平臺(tái)，集中進(jìn)行藥品采購(gòu)可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的診療行為、降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不規(guī)范收入的可能性。從2017年8月31日零時(shí)起，河南省最新藥品采購(gòu)政策要求，所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，取消藥品加成。在新藥品政策的執(zhí)行下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入只包含了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和政府補(bǔ)助，取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品補(bǔ)償提成的收入，這一舉措有效地減輕了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的用藥行為，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)了遏制醫(yī)藥費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。河南省衛(wèi)健委要求從2019年3月后，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床使用時(shí)要規(guī)定基本藥物采購(gòu)和使用的比例，同時(shí)也解除了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)非基藥物的限制，大幅度緩解了基層病人對(duì)藥品的使用需求，逐步完善和深入實(shí)施的藥品集中采購(gòu)政策，有助于凈化執(zhí)業(yè)環(huán)境，節(jié)約使用醫(yī)藥資源，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

參與集中采購(gòu)的藥品種類和數(shù)量很多，政府難以依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和使用藥品的情況進(jìn)行補(bǔ)償，再加上政府的財(cái)力有限，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不到位，政府的補(bǔ)助不能彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來藥品銷售時(shí)的利潤(rùn)，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長(zhǎng)速度不斷降低，河南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入增長(zhǎng)率隨著藥品集中采購(gòu)的實(shí)施逐漸放緩。藥品零差價(jià)政策的實(shí)施制約了醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出的增加，不利于提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，并且在醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中，只能使用集中采購(gòu)的中標(biāo)藥品，影響了醫(yī)生對(duì)處方的正常開具，在一定程度上干擾了其正常診療行為[4]。由于中標(biāo)的藥品常出現(xiàn)斷貨、缺貨的狀況，影響到患者的合理用藥，加大了醫(yī)院和醫(yī)生之間的矛盾，這種現(xiàn)象在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為明顯。見表1。

表1 河南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入增長(zhǎng)情況

2.2 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的影響

藥品集中采購(gòu)政策執(zhí)行過程中，政府根據(jù)政策實(shí)施現(xiàn)狀不斷推出新的改革亮點(diǎn)，首先在招投標(biāo)階段提出了“帶量采購(gòu)”，通過市場(chǎng)規(guī)律以價(jià)換量，為大型醫(yī)藥企業(yè)迅速占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大產(chǎn)品銷量，發(fā)揮大型企業(yè)質(zhì)量和規(guī)模優(yōu)勢(shì)，用政策紅利推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)間的整合；然后在藥品采購(gòu)和配送階段，“兩票制”的推廣和實(shí)施使藥品流通環(huán)節(jié)精減，擠出藥品采購(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)中大量的“水分”，通過減少藥品交易成本來降低藥品價(jià)格。此外，在整個(gè)藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)中，省藥采中心對(duì)各個(gè)投標(biāo)企業(yè)的產(chǎn)品要求必須是原研藥或是得到行業(yè)質(zhì)量療效認(rèn)可的仿制藥，這一硬性要求，可以激發(fā)醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)熱情和投入，提升醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力，增強(qiáng)醫(yī)藥企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)藥制造業(yè)規(guī)模以小企業(yè)數(shù)眾多，醫(yī)藥制造業(yè)中大中型企業(yè)數(shù)占比較小，整體醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)規(guī)模偏小，受企業(yè)規(guī)模影響，產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈[5]。見圖2。在藥品采購(gòu)招投標(biāo)階段，實(shí)行“雙信封”評(píng)標(biāo)原則，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在商務(wù)標(biāo)中以最低價(jià)中標(biāo)。由于目前采用的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)指標(biāo)體系不能明確體現(xiàn)藥品質(zhì)量層次，無法發(fā)揮高質(zhì)量藥品競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，不能合理有效地區(qū)分藥品的質(zhì)量差異[6]，致使大量藥品入圍商務(wù)標(biāo)，加重了藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，一些醫(yī)藥企業(yè)為了藥品中標(biāo)，投標(biāo)價(jià)格過低，遠(yuǎn)低于藥品的成本價(jià)格，縮減了醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)空間，藥品質(zhì)量也達(dá)不到正常標(biāo)準(zhǔn)，降低了企業(yè)的研發(fā)熱情，而藥品的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，使得一些中小型醫(yī)藥企業(yè)在價(jià)格上占了據(jù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，最終導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)逆向選擇的發(fā)生，出現(xiàn)“劣幣追逐良幣”的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品遭遇行業(yè)淘汰，降低了醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的整體水平，例如，放線菌素D作為臨床上急需的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的腫瘤化療藥品，常常出現(xiàn)斷貨的狀況。

2.3 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施對(duì)政府機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的影響

藥品集中采購(gòu)工作由政府機(jī)構(gòu)主導(dǎo)進(jìn)行，工商、財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)以及物價(jià)等多部門協(xié)作完成，呈現(xiàn)“政府主導(dǎo)，多部門協(xié)助”的多元化趨勢(shì)。政府作為藥品集中采購(gòu)工作的發(fā)起者、組織者和管理者，對(duì)采購(gòu)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)，因此對(duì)政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力提出更高要求。在藥品計(jì)劃編制階段，醫(yī)院在制定采購(gòu)計(jì)劃時(shí)存在不確定性，計(jì)劃采購(gòu)量與實(shí)際需求存在較大差異，在藥品采購(gòu)過程中不能兌現(xiàn)采購(gòu)計(jì)劃的采購(gòu)量，無法與企業(yè)承諾的藥品最低價(jià)掛鉤。在招投標(biāo)階段，為了區(qū)分藥品質(zhì)量層次，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)采購(gòu)，藥品需要競(jìng)價(jià)分組進(jìn)行區(qū)分，但醫(yī)院上報(bào)藥品采購(gòu)需求時(shí)，只涉及到品種、劑型和規(guī)格等，不能正確區(qū)分質(zhì)量分層因素[7]，無法依據(jù)藥品質(zhì)量上的差異進(jìn)行合理定價(jià)。在藥品采購(gòu)階段，政府需提供資金保障或預(yù)付款，以保證企業(yè)能夠及時(shí)籌集資金、緩解現(xiàn)金流壓力，便于合理、高效地組織藥品生產(chǎn)計(jì)劃、保證藥品供應(yīng)，但也增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。在藥品使用階段，隨著人口老齡化和公共衛(wèi)生需求的增加，政府機(jī)構(gòu)必須正確規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)生處方行為，滿足患者用藥需求，抑制醫(yī)藥費(fèi)用的過度增長(zhǎng)，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷改善公眾享有的健康福利。

2.4 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施對(duì)患者的影響

隨著藥品集中采購(gòu)政策的深入推進(jìn)，藥價(jià)虛高問題得到很大程度上的緩解，例如正大天晴藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的乙肝用藥恩替卡韋，降價(jià)幅度超過90%[8]，藥價(jià)走低大幅節(jié)約了全社會(huì)的醫(yī)療成本，減少了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，有效地降低了醫(yī)保資金快速上漲帶來的壓力，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制提供了條件。如圖3所示，以醫(yī)院門診和住院病人藥占比為例，河南省該兩項(xiàng)指標(biāo)近年來均有所降低，其中住院病人藥占比下降幅度較大，具有明顯的政策效應(yīng)。但若藥品價(jià)格過低，低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)將導(dǎo)致一些藥品質(zhì)量下降，無法實(shí)現(xiàn)藥品正常效用，最終一些優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品就會(huì)被行業(yè)淘汰，影響患者的用藥需求，并且隨著社會(huì)人口形勢(shì)發(fā)展、人口老齡化問題和疾病模式的轉(zhuǎn)變，也會(huì)改變患者的醫(yī)藥需求結(jié)構(gòu)，而原研藥和特殊藥品的銷售價(jià)格過高，加重了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，當(dāng)前政府需要解決的是能否將更多的急需藥品納入到醫(yī)保目錄下面，滿足公眾對(duì)藥品的消費(fèi)需求。

3 對(duì)策與建議

3.1 健全政府宏觀治理與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的藥價(jià)形成機(jī)制，調(diào)動(dòng)各相關(guān)方參與集中采購(gòu)的積極性

藥品價(jià)格的形成離不開市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用，行政權(quán)力過度干預(yù)會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)價(jià)格偏離均衡價(jià)格，因此應(yīng)堅(jiān)持以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主的政策導(dǎo)向[9]，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品價(jià)格的引導(dǎo)作用，促進(jìn)藥品差價(jià)比價(jià)形成合理的關(guān)系。在充分發(fā)揮政府宏觀治理作用的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的有效配置，保護(hù)并維持市場(chǎng)的公平、有效競(jìng)爭(zhēng)，以調(diào)動(dòng)各相關(guān)方參與集中采購(gòu)的積極性。

國(guó)家醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局)在2018年組建成立后，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一體化管理，應(yīng)充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)保局的作用，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，以信息化支撐和大數(shù)據(jù)分析促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)科學(xué)管理。隨著國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)對(duì)新版醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整，談判成功的藥品將會(huì)被納入醫(yī)保目錄，應(yīng)在改善藥品可支付性和保護(hù)企業(yè)創(chuàng)新積極性之間合理平衡，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行科學(xué)有效的管控。為了讓企業(yè)中標(biāo)后能獲得合理利潤(rùn)，對(duì)中標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)堅(jiān)持“質(zhì)量第一，價(jià)格合理”的原則，發(fā)揮市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律的作用，中標(biāo)藥品價(jià)格可以在合理的價(jià)格區(qū)間內(nèi)波動(dòng)；同時(shí)，應(yīng)加大對(duì)創(chuàng)新藥物和仿制藥物的開發(fā)力度，扶持醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新道路，不斷更新醫(yī)保用藥目錄，提供給患者更多的藥品選擇，在提高醫(yī)藥品質(zhì)的前提下，確?；颊叩挠盟幇踩岣咂浣】邓?；另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生可以通過構(gòu)建合理的收益補(bǔ)償和轉(zhuǎn)移方式，適當(dāng)提高專家診療費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等，保障藥價(jià)降低后其收入水平不會(huì)大幅減少。

3.2 建立規(guī)范良好的藥品流通秩序，完善“帶量采購(gòu)”和“兩票制”改革

為了建立良好的藥品流通秩序，必須規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)在藥品集中采購(gòu)中的購(gòu)銷行為，修訂完善藥品采購(gòu)合同實(shí)施細(xì)則，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)方與生產(chǎn)企業(yè)直接開展價(jià)格談判，減少藥品實(shí)際流通環(huán)節(jié)，并加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)、配送和結(jié)算中的參與度，防止醫(yī)藥流通市場(chǎng)主體的有限理性和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，切斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，規(guī)范醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的行為，建立并完善藥品流通新秩序。

完善“帶量采購(gòu)”和“兩票制”改革。政府在招標(biāo)過程中需要設(shè)置合理的經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)，加大區(qū)分質(zhì)量類型的分值差距[10]，建立統(tǒng)一的藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)藥品采用臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量鑒定，要科學(xué)合理地劃分藥品質(zhì)量層次，以保證在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審中藥品的質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)能得到充分體現(xiàn)，優(yōu)化藥品采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)追蹤機(jī)制，對(duì)完成集中采購(gòu)的藥品質(zhì)量、效果、可及性等方面進(jìn)行有效的分析評(píng)價(jià)。同時(shí)適應(yīng)信息化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展的需求，更好地發(fā)揮藥品采購(gòu)信息平臺(tái)的作用，信息平臺(tái)要具備招標(biāo)、談判、采購(gòu)、支付和監(jiān)測(cè)于一體的多功能模塊，壓縮藥品線下交易利潤(rùn)空間，促進(jìn)藥品集中采購(gòu)工作高效、快捷地進(jìn)行。

3.3 推進(jìn)并完善DRG付費(fèi)改革，健全對(duì)藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施的監(jiān)督管理機(jī)制

疾病的診療難度大，消耗的醫(yī)療資源相對(duì)就多，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related group，DRG)，將藥品和醫(yī)用耗材內(nèi)化為醫(yī)療服務(wù)的成本[11]，兼顧患者、醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方利益，可以有效地降低醫(yī)療成本和提升服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在2019年國(guó)家醫(yī)保局公布了30個(gè)城市DRG付費(fèi)試點(diǎn)，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障水平存在較大差距，再加上DRG付費(fèi)需要較高的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，因此需要逐步完善DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用，從而推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。

目前的藥品招標(biāo)采購(gòu)政策主要由國(guó)家醫(yī)保局制定并監(jiān)督實(shí)施，需要加強(qiáng)各個(gè)部門間監(jiān)督管理的溝通與協(xié)調(diào)，健全對(duì)藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施的監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)的杠桿作用，建立與藥品價(jià)格掛鉤的醫(yī)保藥品目錄核定動(dòng)態(tài)機(jī)制[12]，為了保障短缺藥品的供應(yīng)和價(jià)格穩(wěn)定，可以探索在條件允許的情況下，將一些短缺藥品由企業(yè)直接報(bào)價(jià)掛網(wǎng)上或者醫(yī)院自主備案采購(gòu)；將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比、基本藥物使用占比和抗菌藥物合理使用限定在合理的區(qū)間范圍內(nèi)等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)督，形成良好的醫(yī)療行業(yè)行為規(guī)范。拓寬社會(huì)監(jiān)督的渠道和方式，使公眾成為社會(huì)監(jiān)督的主體，讓社會(huì)監(jiān)督能夠在政策實(shí)施過程中發(fā)揮積極的作用。

4 小結(jié)

本研究解析了河南省藥品集中采購(gòu)流程的各個(gè)階段，探討各利益相關(guān)方在其中的作用。藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為，節(jié)約醫(yī)藥企業(yè)交易成本、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)整合并進(jìn)行研發(fā)、提升其核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高了政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，在很大程度上降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)；但同時(shí)也影響了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，造成了市場(chǎng)上一些優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品的缺失，影響了患者的藥品使用，對(duì)政府財(cái)政和政策體系提出了更高的要求；同時(shí)患者的用藥需求也在不斷地增長(zhǎng)和變化，給醫(yī)保帶來更多的壓力和挑戰(zhàn)；最后從健全藥價(jià)形成機(jī)制、規(guī)范藥品流通秩序、醫(yī)保管理和DRG付費(fèi)改革等角度提出對(duì)策和建議。

藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施涉及很多方面，包括國(guó)家管理體制和運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保管理、藥品價(jià)格監(jiān)管、醫(yī)院績(jī)效管理等多個(gè)復(fù)雜層面。本研究不足之處在于未對(duì)研究過程的各個(gè)方面逐一進(jìn)行詳細(xì)分析，需要進(jìn)一步研究藥品集中采購(gòu)政策能否有效緩解各個(gè)階段中出現(xiàn)的問題、國(guó)家醫(yī)保局及其推動(dòng)的DRG付費(fèi)制度等新一輪政策改革的作用效果能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，需作進(jìn)一步的觀察、研究和評(píng)價(jià)分析，這也是本研究下一步將要開展的研究方向。