逆境商及樂商在老年慢性心力衰竭患者心理彈性與自我管理之間中介效應(yīng)分析

岳爽， 劉春艷， 孫凌男， 孫哲， 王婧

在我國慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者已到達(dá)450萬人次，其中老年人群中發(fā)病率最高，為10%以上[1]。CHF會對老年患者的心理產(chǎn)生長期影響，從而導(dǎo)致其心理彈性水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致治療依從性的下降，最終會影響到患者對疾病的自我管理水平，對疾病控制有消極影響[2]。研究表明，患者的心理彈性水平主要是從患者對逆境的適應(yīng)以及抗?fàn)庍^程等方面體現(xiàn)[3]，患者心理彈性與正性情緒呈顯著正相關(guān)關(guān)系，能獨立預(yù)測正向情緒[4]。逆境商(adversity quotient，AQ)是指個體生理或心理受到傷害時，為消除逆境中的困難所反映出的解決問題的能力[5]。樂商(optimistic intelligence quotient，OQ)指個體在消極困境中表現(xiàn)出的積極樂觀能力[6]。逆境商與樂商均為積極的心理品質(zhì)，目前還未見應(yīng)用于老年CHF患者的研究中。本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型驗證老年CHF患者逆境商、樂商、心理彈性以及自我管理之間的關(guān)系，為老年CHF患者的心理護(hù)理提供借鑒意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

于2018年1月—2019年1月間，采用便利抽樣的方法選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科收治老年CHF患者475例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲及以上老年CHF患者；②符合英國國家臨床指南優(yōu)化研究所于2010年制訂CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③簽訂知情同意書。排除伴有惡性腫瘤或其他內(nèi)外科嚴(yán)重疾病、精神類疾病或智力障礙和近3個月內(nèi)有精神類藥物服用史者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本情況問卷本研究小組自制問卷，調(diào)查受訪CHF患者的性別、年齡、學(xué)歷、有無宗教信仰、是否結(jié)婚、病程等。

1.2.2 逆境商量表(Adversity Quotient Scale，AQ-S)AQS由李炳全和陳燦銳[8]中文翻譯和編制，用于測定個人逆境商水平，量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.812，包括控制、延伸、歸因、忍耐4個評測因子共60個條目，每個條目按照Likert 5點計分，依次為“完全沒有=1分、沒有=2分、不清楚=3分、有=4分、十分有=5分”，得分范圍為40～200分，受訪老年CHF患者得分越高，逆境商水平越高。

1.2.3 樂商問卷(Optimistic Intelligence Quotient Questionnaire，OQ-Q)OQ-Q由任俊等[9]編制，用于測定個體樂商水平，量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.908，包括快樂指數(shù)、消極事件體驗力、品味力、快樂感染力4個評測因子，共18個條目，每個條目按照Likert 4點計分，依次為“低=1分，中等=2分，高=3分，極高=4分”，得分范圍0～72分，受訪老年CHF患者得分越高，樂商水平越高。

1.2.4 Connor-Davidson心理彈性問卷中文簡化版(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)英文版量表由Connor等[10]和Campbell等[11]編制，用于評估個體心理彈性水平，經(jīng)王麗等[12]中文翻譯和修改，得到中文版量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.882，包括10個條目，每個條目選擇Likert 6點計分，依次為“完全不是這樣=0分、部分不是這樣=1分、不是這樣=2分、部分是這樣=3分、是這樣=4分、完全是這樣=5分”，得分范圍0～50分，受訪老年CHF患者得分越高，心理彈性程度越強(qiáng)。

1.2.5 慢性病患者自我管理行為量表(Chronic Disease Patients' Self-Management Behavior Scale，CDPSB-S)量表由Lorig等[13]編制，用于評估慢性病患者自我管理水平，包括運動鍛煉、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生的溝通3個評測因子共15個條目，量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)范圍為0.752，其中運動鍛煉維度選擇Likert 5點計分，分別為“未運動=0分”到“運動時間0～1 h/周=1分、>1 h/周=2分、>2 h/周=3分、>3 h/周=4分”，其他維度選擇Likert 6點計分，依次為“沒有=0分、少許有=1分、偶爾有=2分、有=3分、有很多=4分、一直有=5分”，得分范圍0～69分，受訪老年CHF患者得分越高，自我管理能力越強(qiáng)。

1.3 問卷收集方法

課題組全部成員接受7 d相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)AQS、OQ-Q、CD-RISC和CDPSB-S使用方法，課題開始前，將本研究使用問卷輸入問卷星形成電子問卷，開始調(diào)查時，將受訪老年CHF患者拉入微信群，向其詳細(xì)講解調(diào)查本次調(diào)查目的和電子問卷填寫方法，后在微信群里分享電子問卷鏈接，由其采取自填后提交。本研究共發(fā)邀請患者475例，收回有效問卷439份，有效問卷率為92.42%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年慢性心力衰竭患者基本情況

本研究老年CHF患者中，性別以男性居多，共264例，女性175例；年齡為60～81歲，平均(68.87±12.47)歲，以65～<70歲居多，為145例；文化程度以初中/技校水平為多數(shù)，共172例；有無宗教信仰方面有279例，無160例；已婚者居多，為387例；病程為3-16年，平均(10.85±4.75)年，其中11-15年的患者占多數(shù)，為167例。見表1。

2.2 老年慢性心力衰竭患者逆境商、樂商、心理彈性以及自我管理得分及相關(guān)性分析

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，老年CHF患者心理彈性得分為(30.49±8.54)分、自我管理得分為(54.29±6.35)分、逆境商得分為(119.25±19.06)分、樂商得分為(62.34±12.63)分。Pearson相關(guān)性分析可得，老年CHF患者逆境商、樂商、心理彈性及自我管理之間呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表1 老年慢性心力衰竭患者基本情況

表2 老年慢性心力衰竭患者逆境商、樂商、心理彈性以及自我管理之間相關(guān)性分析

2.3 逆境商和樂商在心理彈性與自我管理間的中介效應(yīng)

設(shè)置心理彈性為預(yù)測變量，逆境商和樂商為中介變量，自我管理為效應(yīng)變量建立結(jié)構(gòu)方程模型,如圖1，經(jīng)過Boostrap法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合，可得方程標(biāo)準(zhǔn)化路徑分析:老年CHF患者心理彈性對自我管理的總效應(yīng)為0.79，直接效應(yīng)為0.36，逆境商在心理彈性與自我管理之間中介效應(yīng)為0.18，占總效應(yīng)22.78%，樂商在心理彈性與自我管理之間中介效應(yīng)為0.17，占總效應(yīng)21.52%，而樂商與逆境商二者鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.08，占總效應(yīng)的10.13%。見表3。

表3 老年慢性心力衰竭患者逆境商、樂商、心理彈性以及自我管理間的結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)結(jié)果

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭患者逆境商、樂商、心理彈性和自我管理水平均不高

由本研究結(jié)果可知，老年CHF患者逆境商得分為(119.25±19.06)分，處于中等水平，表明老年CHF患者控制逆境、消除困難的能力一般，這可能因為本研究調(diào)查對象年齡在60～80歲之間，年齡較大，造成他們機(jī)體健康水平均呈下降趨勢，在面對疾病到來時，患者會將逆境中所遭遇的困難歸因于自身內(nèi)部因素，認(rèn)為自己年齡大患病是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，治療效果不如中青年，即使進(jìn)行康復(fù)鍛煉也不會恢復(fù)到患病前的身體水平。本研究結(jié)果顯示，老年CHF患者樂商得分為(62.34±12.63)分，處于中等水平，表明老年CHF患者在面對消極事件所激發(fā)出的積極樂觀以及感染周圍人的能力一般，這可能因為CHF作為一種慢性病，長期對患者心理造成消極影響，并且在疾病治療過程中，病情極易反復(fù)，導(dǎo)致患者需要長期進(jìn)行良好的自我管理，才能有效控制疾病。在此期間，患者較為壓抑，尤其是當(dāng)聽聞同樣患有心力衰竭患者的死亡消息時，嚴(yán)重影響其對疾病預(yù)后的心理預(yù)期，很難產(chǎn)生積極的正向情緒，更難感染周圍人的樂觀態(tài)度。

本研究結(jié)果顯示，老年CHF患者心理彈性得分為(30.49±8.54)分，低于李婷[14]研究中普通CHF患者心理彈性得分，說明老年CHF患者無法在困境中尋找平衡點，且不能做到積極應(yīng)對疾病所帶來的生活不便，這可能是因為老年患者缺乏對CHF疾病相關(guān)知識，如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方案以及預(yù)后效果等，對CHF疾病康復(fù)技能也了解甚少。與此同時，老年患者學(xué)習(xí)新鮮事物的能力較低，對于所患疾病缺乏認(rèn)識，缺乏良好的心態(tài)面對疾病，最終導(dǎo)致老年CHF患者應(yīng)對疾病時的恢復(fù)能力較低，心理彈性普遍較差。老年CHF患者自我管理得分為(54.29±6.35)分，處于中等水平，這說明老年患者對于CHF疾病的自我管理能力不足，這可能與老年CHF患者本身對疾病重視不足以及家屬督促不當(dāng)有關(guān)，造成患者出現(xiàn)用藥不當(dāng)或是擅自減量等嚴(yán)重現(xiàn)象。在陶紅梅等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)，CHF患者因自我管理不當(dāng)造成再入院的比例高達(dá)25%，其中除了原發(fā)疾病之外，還有多種并發(fā)癥發(fā)生，如貧血、感染、呼吸困難以及水腫等，造成疾病預(yù)后不良。

3.2 老年慢性心力衰竭患者逆境商、樂商、心理彈性和自我管理之間互存正相關(guān)

由本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果可知，老年CHF患者逆境商與樂商呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，反映出老年CHF患者遭遇困難時，可以積極主動地尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，比如患者出現(xiàn)身體不適時能及時與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，相信自己可以度過難關(guān)，這種積極樂觀的心態(tài)可以感染到身邊的親朋好友以及醫(yī)護(hù)人員，從而使其樂商水平提高。老年CHF患者逆境商及樂商與心理彈性及自我管理呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，這是因為逆境商與樂商同屬于積極心理品質(zhì)方面，當(dāng)個體面對困境時能積極主動地尋求解決辦法控制不利的局面，或是保持樂觀的心態(tài)并感染到身邊的每一個人共同積極面對困難，能夠有效地激發(fā)個體潛在的能力，采取正確的應(yīng)對困難方式，使其心理彈性水平提高。同時當(dāng)患者逆境商或樂商水平較高時，為更好地對抗疾病，他們會尋求專業(yè)人員的幫助，對醫(yī)護(hù)人員的信任度較高，從而提升患者的治療依從性，使其能夠更好地遵醫(yī)囑進(jìn)行自我管理。結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，老年CHF患者心理彈性與自我管理呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，說明患者的心理彈性水平越高，自我管理能力則越高。對于老年CHF患者而言，疾病的自我管理尤為重要，如控制飲食、注意運動量、減少感染以及按時按量服用藥物等，這對疾病預(yù)后以及患者的生活質(zhì)量都有積極影響。當(dāng)老年CHF患者面對疾病時的適應(yīng)與應(yīng)對能力較高時，其心理彈性水平就較高，能夠使患者積極地解決疾病為自己生活帶來的各種不便，并遵從醫(yī)護(hù)人員的囑托，治療依從性極高，進(jìn)而能夠有效提升患者的疾病自我管理水平，減少CHF所帶來的并發(fā)癥，降低再入院率。

3.3 老年慢性心力衰竭患者逆境商及樂商在心理彈性與自我管理之間起中介效應(yīng)

結(jié)構(gòu)方程模型分析顯示，逆境商和樂商在老年CHF患者的心理彈性與自我管理之間均起中介效應(yīng)，體現(xiàn)出老年CHF患者逆境商和樂商能增強(qiáng)其心理彈性對自我管理的正向影響，這與齊秀云等[16]研究相符，因為逆境商和樂商可促使老年患者從CHF疾病中尋求益處。通過增強(qiáng)老年CHF患者的逆境商以及樂商水平，增強(qiáng)其面對并戰(zhàn)勝疾病的勇氣，同時喚醒其內(nèi)心積極樂觀的正面情緒，從而提升患者抵抗困境的心理彈性水平。有研究表明，患者心理彈性水平增加，對待疾病預(yù)后的期望則越高，更能積極配合治療，提高服藥依從性以及康復(fù)鍛煉的積極性，從而提升自我管理水平，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

綜上所述，老年CHF患者的逆境商、樂商、心理彈性和自我管理水平均處于中等水平，其中逆境商和樂商能增強(qiáng)其心理彈性對自我管理的正向影響。應(yīng)該為老年CHF患者提供多學(xué)科團(tuán)隊幫助，制定個體化的護(hù)理方案，為患者及家屬講解CHF相關(guān)疾病知識，減少患者的恐懼心理；為患者進(jìn)行一對一心理咨詢服務(wù)，就患者的個體情況針對性地提出解決方法，同時建立患者之間的溝通，通過病友的鼓勵改善患者的心理狀態(tài)；為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，督促患者在家按時、按量服藥的同時，注意少量地運動鍛煉，改善患者心肌功能，并提升其自我管理水平。本研究也存在不足，由于人力、物力資源限制，本研究僅對老年CHF患者進(jìn)行調(diào)查研究，未對其他年齡段的CHF患者做驗證，并未分析不同人口學(xué)特征老年CHF患者逆境商、樂商、心理彈性以及自我管理現(xiàn)狀，在未來的研究中希望能進(jìn)一步完善。