三級公立醫(yī)院國家級績效考核實踐分析

王沅， 李剛， 王雋， 金曾漢， 胡春平

為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現代化醫(yī)院管理制度建設，2019年1月16日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，至此，三級公立醫(yī)院考核拉開序幕。國家旨在通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效[1]。本文從醫(yī)療質量、運營效率等方面通過對某大型公立醫(yī)院2016年、2017年和2018年指標考核結果分析，就如何不斷提高醫(yī)療服務質量和效率，提升醫(yī)院精細化管理需求進行探討。

1 三級醫(yī)院組織績效管理和內容

本次考核也是新中國成立以來全國三級公立醫(yī)院的首次“國考”，是檢驗公立醫(yī)院改革的標尺，各醫(yī)院也希望以這次考核結果作為參照，積極探索在醫(yī)院管理進程中存在的問題，為今后更好地提升醫(yī)療服務能力制定目標。此次考核時間緊，任務重，要求在2019年4月底完成2016年、2017年和2018年三年病案首頁上傳工作，2019年6月底完成三級公立醫(yī)院績效考核平臺指標填報工作，2019年9月底各家醫(yī)院完成對上一年度績效情況的分析評估，2019年11月底前各省份完成對轄區(qū)內三級公立醫(yī)院績效考核工作并將結果反饋醫(yī)院，2020年起，形成常態(tài)化工作，于每年1月底前完成上述工作。在此次三級公立醫(yī)院績效考核整個指標體系中，包含醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個一級指標，14個二級指標，55個三級指標(定量50個、定性5個)[2]，其中26項是國家監(jiān)測指標。因限于篇幅，本文沒有一一列舉，指標體系框架見表1。

2 組織實施情況

2.1 醫(yī)院高度重視，建立長效機制

醫(yī)院充分認識做好三級公立醫(yī)院績效考核工作的重要意義，及時按照文件精神、明確任務要求，立即成立三級公立醫(yī)院績效考核領導小組和工作小組，由分管院領導擔任工作小組組長，相關職能部門負責人任組員。確保三級公立醫(yī)院績效考核工作在統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮下進行。充分利用績效考核的“指揮棒”作用，促進醫(yī)院管理，加強內涵建設。

表1 三級公立醫(yī)院績效考核指標體系框架

2.2 明確部門分工，積極有序推進

醫(yī)院專門召開工作會，立即組織對55項考核指標進行任務分解，落實責任分工，制定各階段進度時間結點，確保按時完成數據填報工作。各責任部門根據《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》以及既往政策要求明確指標統(tǒng)計規(guī)則，盡快完成了2016—2018年三年全院考核指標統(tǒng)計工作。醫(yī)院成立了專門的培訓團隊，負責三級公立醫(yī)院績效考核院內應用培訓、督導，制定年度培訓計劃，并要求各臨床科室成立醫(yī)療主任負責的工作小組，認真組織學習有關要求，并督導醫(yī)生認真執(zhí)行，從源頭上提高醫(yī)療質量。同時醫(yī)院組織相關部門研發(fā)信息系統(tǒng)改造方案，盡可能實現26項國家監(jiān)測指標數據能從病案首頁中自動抓取，做到心中有數，保證上報數據質量。

2.3 優(yōu)化內部考核，明確考核目標

根據三級公立醫(yī)院考核要求，結合醫(yī)院實際情況，將三級公立醫(yī)院部分考核指標納入2019年科室年度目標任務，作為科室年度醫(yī)療質量考核目標。各責任部門制定績效指標持續(xù)改進計劃，加強對績效指標的監(jiān)測、評價、反饋，部分指標要實現月度考核與展示，定期開展指標改進專項會議，根據指標改進情況及時調整科室績效考核項目。

2.4 嚴格數據上報，實行“一填多核”

嚴格對照《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》要求的計算方法與指標說明進行操作。通過加強與信息部門的溝通和協調，完善對信息系統(tǒng)數據的采集和提取。將各類指標仔細核算，保證數據計算口徑的一致性。通過一人填報，多人核對等方式對上報數據進行核查。

3 指標考核完成情況

3.1 醫(yī)療質量

3.1.1 功能定位①門診人次數與出院人次數之比是整個指標體系中排在第一位的指標，足以見其重要性。該指標的設立旨在引導三級公立醫(yī)院明確自身功能定位，即主要提供疑難危重患者的診療服務，對于常見病、多發(fā)病以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者應及時分流，從而達到分級診療的效果[3]。以該指標導向為監(jiān)測比較，醫(yī)院2016—2018年三年該項指標比值分別為18.15∶1，17.01∶1和15.87∶1，呈逐年緩慢下降趨勢。②隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，醫(yī)院出院患者微創(chuàng)手術占比由2016年的28%上升至2018年的33%。同時，為落實分級診療制度，應重點開展三級、四級手術，其中四級手術占比由2016年的34.7%上升至2018年的38.5%。微創(chuàng)和四級手術占比兩項指標均呈逐年上升趨勢，符合該考核指標導向。③為滿足不同層次患者的個性化就醫(yī)需求，特需醫(yī)療服務量占比在不超過政府規(guī)定范圍內稍有提升，醫(yī)院2016—2018年三年分別依次為0.16%、0.21%、0.24%，該項指標的導向要求是監(jiān)測比較。

3.1.2 合理用藥①2016—2018年病房(區(qū))醫(yī)囑單(處方)點評率依次為0.68%、0.96%、1.43%，可以看到，通過加強信息化建設，利用信息系統(tǒng)來提高處方點評效率，點評處方總數也由2016年的14.6萬個增加到2018年的94.8萬個。2016—2018年，點評處方占處方總數比例依次為3.80%、4.18%、20.97%，呈明顯上升趨勢，符合考核要求。②按照2018年國家基本藥物目錄評估，門診患者基本藥物處方占比呈現大幅上升趨勢，2018年為26.70%，較2016年的16.58%上升了10%。住院患者基本藥物使用率基本控制在90%以上。③醫(yī)院采取一系列綜合措施與手段，加強合理用藥的管控，在醫(yī)院抗菌藥物管理小組(包含醫(yī)務、藥學、檢驗、感控等多部門)的努力下，全院住院患者抗菌藥物使用強度(defined daily doses，DDDs)2018年較2017年略有下降，雖然該項指標已按照逐步降低的指標導向由2017年的73.17%下降到2018年的72.54%，但距離國家規(guī)定的小于等于40 DDDs目標仍有較大差距。④依托于對輔助用藥的處方點評，促使輔助用藥金額占比逐年下降。2016—2018年三年結果依次為13.45%、13.22%、6.35%，醫(yī)院通過完善系統(tǒng)功能，對輔助用藥適用病種進行設定，保障合理使用輔助用藥的需求。

3.1.3 服務流程①醫(yī)院不斷拓展預約途徑，提供現場預約、電話預約、手機預約、自助機預約等多種預約掛號服務方式，同時提升預約號源比例，專家門診號源開放85%以上，普通號源100%開放，并將預約時間開放至14 d，實現了門診患者平均預約診療率的逐年提高。2018年門診患者預約比例達到了24.05%，較2016年的17.2%上升了7%，符合該指標逐步提高的指標導向。②醫(yī)院借力信息化建設持續(xù)優(yōu)化門診就醫(yī)流程，利用自助機、公眾號、APP及支付寶，從預約診療、候診排隊、自助繳費、結果查詢等環(huán)節(jié)開展全流程診療支持，提高患者就醫(yī)體驗。全面推行分時段預約掛號和預約檢查、治療，實現精準就診，減少門診患者候診等待時間，將平均等待時間由2016年的142 min縮短到2018年的124 min，并力爭逐年降低等待時間。

3.2 運營效率

3.2.1 收支結構①醫(yī)院整體經濟運行情況平穩(wěn)，結構逐步優(yōu)化。深入推進醫(yī)療服務價格“放管服”[4]，扎實落實醫(yī)院醫(yī)療服務價格分類管理。按照“811”的醫(yī)改方案[5]，以壓縮藥品、耗材成本，為調整成本結構、擴大人員經費占比提供空間。2016—2018年，藥占比明顯下降，醫(yī)療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例的收入逐年上升，依次為16.62%、19.14%、22.79%，人員支出占業(yè)務支出比重逐年上升，依次為29.56%、31.39%和32.82%，均符合逐步提高的指標導向，實現了醫(yī)改收支結構調整的目標。②隨著全民醫(yī)保的推廣，醫(yī)?；颊呷藬岛驮卺t(yī)院即時結報比例不斷增加。2016—2018年，住院收入中來自醫(yī)保基金的比例逐年增加，依次為11.01%、13.87%、21.64%，此項指標將進行長期監(jiān)測比較。

3.2.2 費用控制醫(yī)院利用信息化手段對合理用藥進行監(jiān)督管理?？己吮O(jiān)督科室每月次均藥品費用完成情況，嚴格監(jiān)督醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)范行為，促進醫(yī)師合理用藥，降低次均藥品費用增幅，其中門診患者次均藥品費用由2016年的206.90元下降到2018年的199.22元，住院次均藥品費用降幅更加明顯，由2016年的11 876元下降到2018年的7 329元。住院次均費用增幅逐年下降，其中2018年較2017年下降了8.58%。

4 存在的問題

由于是全國范圍內所有三級公立醫(yī)院首次上報考核指標，而且首次填報三年的數據，規(guī)模之大、數據之多、時間之短、重視程度之高實屬罕見，國家層面也是根據基層醫(yī)院在具體填報過程中所反映的各類問題再來對指標解釋重新定義和糾偏。針對此次摸底結果，雖然大多數的指標考核結果情況較好，但是也仍然有部分考核結果因為國家標準的統(tǒng)一、計算方法的理解偏差以及醫(yī)院自身管理不足而存在一些問題。

4.1 功能定位

①由于醫(yī)院門急診電子病歷尚未完全實施，無明確統(tǒng)計口徑和數據獲取路徑，門急診下轉患者數暫時無法統(tǒng)計。信息系統(tǒng)設置和醫(yī)師填寫病案首頁也存在規(guī)范問題，因此住院下轉患者數據在病案首頁中并未能真實地體現出醫(yī)院每年下轉的人數。②在首次考核指標填報過程中，國家針對三級、四級手術和微創(chuàng)手術目錄還沒有統(tǒng)一出臺標準，各醫(yī)院也僅能參考《關于印發(fā)醫(yī)療機構手術分級管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號)的要求并結合醫(yī)院自身實際情況進行手術分級，因此醫(yī)院之間、地域之間會存在較大差異，導致四級手術占比和微創(chuàng)手術占比的指標結果無法得到真實反映。

4.2 合理用藥

2016—2018年，醫(yī)院病歷組合指數(case-mix index，CMI)從1.28提升至1.30，四級手術占比從35%提升到39%。2018年，醫(yī)院收治罕見病121種，100例以上罕見病有11種，共計3 528例，比2015年增加了147.6%。醫(yī)院抗菌藥物強度平均約維持在70 DDDs左右，這與醫(yī)院規(guī)模和定位所決定的收治較多疑難復雜病例有關，高于國家要求的40 DDDs。再者，眾多臨床醫(yī)生合理用藥意識和理念不強，感染診治專業(yè)知識與臨床能力不足，相關管理人員對存在問題的實質了解不足，缺少抗菌藥物管理整體計劃和行之有效的抗菌藥物管理方法。

4.3 設備管理

目前大型公立醫(yī)院設備數量多，分布位置廣，設備信息化建設相對滯后，設備安裝地點及質控周期管理相對不足?，F階段正在研究加強大型醫(yī)療設備維修保養(yǎng)及質控管理的工作，按照國家衛(wèi)生健康委《關于發(fā)布大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄(2018年)的通知》中相關目錄及分類，制定完善的醫(yī)療設備質量控制和管理制度，以保證醫(yī)療設備在采購、使用、維修、報廢等各環(huán)節(jié)的質量管控[6]。

5 對策與建議

5.1 明確功能定位

①在積極提高自身實力的同時，醫(yī)院也一直積極響應國家醫(yī)改號召，發(fā)揮自身技術引領和區(qū)域輻射作用，在探索“以大帶小” “優(yōu)質醫(yī)療資源下沉”方面進行了許多有益的嘗試，積極探索分區(qū)域、分層次模式組建多種形式的醫(yī)聯體，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務能力提升[7]。②由于大多數醫(yī)院信息系統(tǒng)中對于門診患者的下轉沒有設置必填項，而最新一版(2012版)住院病案首頁雖然在離院方式里有“醫(yī)囑轉院”選項，但由于此項并未強制執(zhí)行，基本上沒有醫(yī)生認真填寫。所以，目前該項指標填寫難以保障真實性[8]。下一步，醫(yī)院擬在門診電子病歷首頁中增加患者下轉去向情況相關字段，并根據操作手冊的要求和標準，對全院醫(yī)務人員進行培訓和宣教，要求嚴格、真實、有效地填寫相關內容。③對于三級公立醫(yī)院來說，建議手術能力的功能定位不應該在日間手術上，國家應該引導三級醫(yī)院在日間手術發(fā)展成熟后，通過醫(yī)聯體等管理和技術手段，幫扶二級甚至一級醫(yī)院開展日間手術，提升基層醫(yī)院開展日間手術的能力[9]。

5.2 加強合理用藥

①醫(yī)院通過對醫(yī)生抗菌藥物處方權限進行分級管理，推行特殊使用級抗菌藥物會診使用制度，加強對含酶抑制復方制劑、碳青霉烯類、替加環(huán)素等專檔管理抗菌藥物品種的點評力度以及抗菌藥物指標與科室學科發(fā)展掛鉤評價等手段，逐漸規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物使用行為，持續(xù)提升各級醫(yī)生感染診治水平，有效遏制細菌耐藥發(fā)展。探索更加行之有效的抗菌藥物管理方法，持續(xù)改進，推行國家各項抗菌藥物管理政策在醫(yī)院落地實施。②建議根據國家基本藥物目錄實行動態(tài)調整，逐步增加基本藥物品種數，對基藥進行標注，提示優(yōu)先采購，逐步增加基藥采購金額，同時做好患者宣教，減輕患者藥費負擔。③繼續(xù)加強對輔助用藥的處方點評，精確到科室及個人，強化合理使用輔助用藥的醫(yī)療意識，并通過對信息系統(tǒng)功能的完善，對輔助用藥適用品種進行設定，保障合理使用輔助用藥的需求。加強重點監(jiān)控藥品處方點評力度，針對用藥合理性較低的藥品品種，開展循環(huán)模式的點評方式。

5.3 統(tǒng)一指標口徑

統(tǒng)計分析過程中發(fā)現，績效考核操作手冊中出院患者次均醫(yī)藥費用與衛(wèi)生財務年報中的出院患者次均醫(yī)藥費用計算公式不同。衛(wèi)生財務年報中出院患者次均醫(yī)藥費用根據每床日平均收費水平計算得來。在《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國發(fā)辦〔2019〕4號)中，該指標來源于財務年報表。因此，希望能夠明確計算方法便于后期醫(yī)院控制考核的開展。建議通過互聯互通、數據直報等方式，將數據集中上報給相關部門，提高數據的真實可靠性，并且建立多部門數據共享機制，避免數據重復報送。同時在量化評分標準后，將相關監(jiān)測指標的監(jiān)測范圍，指標合理的區(qū)間下發(fā)給醫(yī)院，便于醫(yī)院在日常工作中開展監(jiān)測。

5.4 加強設備管理

目前，醫(yī)院大型醫(yī)療設備維修保養(yǎng)及質控管理的工作存在難點，因考慮到患者安全及維持正常醫(yī)療秩序，部分急救及生命支持類設備，如呼吸機、血液透析機等不停機時間較長，質控計劃難以如期完成，建議加強對相關政策的解讀和培訓，量化相關大型醫(yī)療設備績效考核指標。