俯臥位通氣在嬰幼兒體外循環(huán)術后低氧血癥的護理干預

陳文敏，陳躍清，李建瓊，皮靜虹，付欣桐，張 娟

(云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

先心病患兒由于心血管畸形造成血流動力學改變，常導致肺血流異常，出現(xiàn)肺血流增多或減少，導致心臟術后肺順應性降低、肺血管阻力升高、肺泡動脈血氧分壓差大、肺內(nèi)分流增加等均會導致氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的降低，出現(xiàn)頑固性低氧血癥，是嬰幼兒心臟術后較常見又極為嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率達20%～80%[1]。近年來，大量文獻報道了俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)在低氧血癥中的應用情況[2]。因此，本科對2018年8月-2019年12月收治的28 例患兒實施PPV治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集心臟術后發(fā)生低氧血癥患兒28例，其中男13例，女15例，年齡1個月～4歲，平均年齡(0.95±1.57)歲；體重3.6～16 kg，平均(7.92±3.15)kg。

1.2 方法

1.2.1 低氧血癥的常規(guī)護理

(1)根據(jù)血氣分析結果，調(diào)節(jié)呼吸機氧濃度參數(shù)，提高吸入氧濃度；(2)進行胸部物理治療，包括翻身、叩背、體位引流等。翻身時以“杯狀手”叩擊患兒背部，同時調(diào)整患兒體位，借助重力使支氣管內(nèi)存積的分泌物流入大氣道，幫助痰液引流，改善肺通氣，促進肺膨脹，增加肺活量，繼而改善氧合；(3)膨肺吸痰由醫(yī)護共同操作，膨肺吸痰后接上呼吸機，按充氧鍵，遵循“吸痰-濕化-膨肺”的規(guī)律，直至把痰液吸凈為止，最后膨肺，然后繼續(xù)機械通氣。

1.2.2 俯臥位通氣的實施

在患兒生命體征及血流動力學相對平穩(wěn)的情況下進行俯臥位通氣治療，選擇患兒進食或鼻飼前后1 h進行，3人共同協(xié)助完成，1人站在床頭保護頭頸部以及固定氣管插管和深靜脈置管；1人將氣管插管與呼吸機脫開，用呼吸皮囊連接氧氣給氧；1人理順各類管道，留出足夠長度，先將患兒移至病床一側轉為側臥位，再翻轉為俯臥位，將備好的軟枕或海綿墊墊于頭部、雙肩、骨盆下及踝關節(jié)處，使胸腹減少受壓，雙臂與身體平行自然放置頭兩側，避免臂叢受壓，頭部偏向一側并適當墊高，以減少面部水腫，調(diào)整舒適體位后連接呼吸機。采取俯臥位—左側臥位—右側臥位交替翻身的方式，每天俯臥位2～3次，每次持續(xù)1～2 h。

1.3 觀察指標

觀察記錄所有患兒行俯臥位通氣前、俯臥位通氣1 h、2 h后、恢復仰臥位后1 h的PaO2、PCO2、PaO2/FiO2、SpO2，同時觀察記錄血流動力學指標(如HR、平均動脈壓(Mean artery pkessure，MAP)、中心靜脈壓(Central Venous Pressue，CVP等)以及呼吸機參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

本組28例患兒，因循環(huán)功能衰竭死亡1例，自動出院2例，存活25例。全組無并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 不同時間點俯臥位與仰臥位血氣分析指標比較

俯臥位通氣1 h、2 h、恢復仰臥位后1 h的PaO2、PaO2/FiO2和SpO2均高于仰臥位通氣，而PCO2明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點俯臥位與仰臥位血氣分析指標比較

2.2 不同時間點俯臥位與仰臥位血流動力學指標比較

俯臥位通氣1 h、2 h、恢復仰臥位后1 h的的血流動力學指標：HR、MAP、CVP與仰臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同時間點俯臥位與仰臥位血流動力學指標比較

3 討論

PPV是指在機械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位護理措施[3]。該體位可以增加肺功能殘氣量、使水腫液分布改變，使得肺內(nèi)氣體重新分布，背側萎陷肺泡復張，提高肺順應性，從而改善缺氧狀況[4]。

對于先心病術后發(fā)生低氧血癥的患兒，臨床上主要采取左側臥位-右側臥位-仰臥位交替變換體位以改善患兒肺功能，改善患兒低氧血癥，但此方式對于嚴重低氧血癥患者效果并不理想。本研究結果顯示，俯臥位通氣1 h、2 h、恢復仰臥位后1 h患兒的PaO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和SpO2均明顯高于仰臥位通氣，而PCO2明顯降低，這提示俯臥位通氣能夠重新分患兒肺內(nèi)通氣，增加肺容積，同時由于改變了患兒膈肌運動方式和位置，有利于分泌物引流，可改善肺通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性，從而改善氧合，達到治療難治性低氧血癥的目的。這與國內(nèi)外許多研究報道一致[5-6]。俯臥位通氣1 h、2 h、恢復仰臥位后1 h的的血流動力學指標：HR、MAP、CVP、與仰臥位通氣比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這提示俯臥位通氣對患兒血流動力學無明顯影響，患兒肺復張期間血流動力學的變化與其體位關系不大，其余生命體征變化并不明顯，其結果還有待進一步研究。

綜上所述，術后低氧血癥的發(fā)生不僅延長患兒呼吸機使用時間，還會引起并加重肺部感染及其他術后并發(fā)癥，延長病人住院時間，增加醫(yī)療費用，增加護士的工作量。對于心臟術后發(fā)生低氧血癥的嬰幼兒，采用間斷俯臥位通氣治療+低氧血癥常規(guī)治療以及配合針對性的護理干預措施不僅提高了低氧血癥患兒胸部物理治療的臨床效果，使痰液能及時有效地排出，而且可有效改善患者的氧合和肺內(nèi)分流，且對血流動力學影響輕微，在一定程度上減少了壓瘡的發(fā)生，減輕了護士工作量，縮短了住院時間，節(jié)省了治療費用，是一種安全有效的治療策略，值得在臨床中推廣應用。