★ 鄭艷丹 朱振剛(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381)
經(jīng)典名方防己黃芪湯出自《金匱要略》,用治太陽(yáng)表虛之風(fēng)水及風(fēng)濕病。隨著臨床的發(fā)展和用方經(jīng)驗(yàn)的積累,該方已被廣泛用于中醫(yī)臨床水腫、痹癥、喘咳、臌脹等病癥?,F(xiàn)代研究表明,防己黃芪湯對(duì)腎病綜合征、肺心病、特發(fā)性水腫、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨折后遺肢體腫脹、肝硬化腹水、植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的盜汗和不明原因的自汗、風(fēng)濕性心臟病、心動(dòng)過(guò)緩、慢性阻塞性支氣管炎及液氣胸等疾病具有確切的療效[1]。因此,通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)的分析將防己黃芪湯古方新用,可為防己黃芪湯的現(xiàn)代臨床研究及應(yīng)用提供依據(jù)。本文通過(guò)系統(tǒng)分析整理防己黃芪湯的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)資料,對(duì)其歷史淵源、組方加減、藥量、藥味炮制及主治病癥等進(jìn)行歸納總結(jié),旨在為其古方新用提供實(shí)踐意義,為該經(jīng)典名方的臨床拓展提供參考。
以《全國(guó)中醫(yī)圖書(shū)聯(lián)合目錄》作為依據(jù),以傷寒金匱類(lèi)、方書(shū)類(lèi),臨床各科類(lèi)、醫(yī)案醫(yī)論醫(yī)話(huà)類(lèi)及綜合性醫(yī)著為搜索范圍。借助《中華醫(yī)典》(第5 版)數(shù)據(jù)庫(kù)作為主要搜索平臺(tái),同時(shí)以超星圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)及天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館紙質(zhì)圖書(shū)作為補(bǔ)充。以“全文=防己黃芪湯”“目錄=防己黃芪湯”為文獻(xiàn)檢索策略,搜集相關(guān)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)資料,包括《中華醫(yī)典》中含防己且與防己黃芪湯原方相似度≥50%的亦收錄,同時(shí)檢索防己黃芪湯的異名、別名等,如漢防己湯,黃芪防己湯,木防己湯等。將與防己黃芪湯相關(guān)的古籍、方劑主治、方藥組成、制法服法等進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì),建立原始資料信息庫(kù)。
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)1912 年以前的古籍文獻(xiàn);(2)有關(guān)于防己黃芪湯明確記載的古籍;(3)涉及防己黃芪湯的組成、主治病證、用藥劑量、藥味炮制、煎服方法等信息的文獻(xiàn)。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)僅檢索到方名而信息不全者;(2)不同醫(yī)學(xué)著作中重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)。
(1)文本錄入以原文記載為準(zhǔn),原則上不做修改;(2)病癥類(lèi)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行同義詞規(guī)范,如周身疼痛(一身盡痛、身痛),關(guān)節(jié)煩疼(骨節(jié)煩疼),惡風(fēng)(淅瀝惡風(fēng)),身重(一身盡重),難以屈伸(不能屈伸),表無(wú)他證(表無(wú)他?。韵绿壑兀ǖ轮兀┑?;(3)藥物別名、用量等內(nèi)容不進(jìn)行相關(guān)規(guī)范及轉(zhuǎn)換,如實(shí)記錄藥物名稱(chēng);方中用藥劑量以原始記載為準(zhǔn),不進(jìn)行古今劑量折算。
經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索、初步篩選后獲得古代文獻(xiàn)有效數(shù)據(jù)310 條,涉及中醫(yī)古籍115 種,涉及醫(yī)經(jīng)類(lèi)、診法類(lèi)、本草類(lèi)、方書(shū)類(lèi)、傷寒金匱、溫病等。防己黃芪湯最早見(jiàn)于東漢《金匱要略》,按朝代分析,漢、金、西晉、唐、宋、元、明和清及朝代不詳?shù)墓偶謩e有1、1、1、2、11、5、27、60、2 本,另外日本的相關(guān)古籍有5 本,可見(jiàn)在明清時(shí)期該方得到較為廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。
防己黃芪湯在中醫(yī)古籍中被多次收錄,大都輾轉(zhuǎn)傳抄于東漢張仲景《金匱要略》。書(shū)中兩處記載防己黃芪湯,原文[2]“痙濕暍病脈證治第二”載:“風(fēng)濕,脈浮身重,汗出惡風(fēng),防己黃芪湯主之。防己一兩,甘草半兩(炒),白術(shù)七錢(qián)半,黃芪一兩一分(去蘆),上剉麻豆大,每抄五錢(qián)匕,生姜四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,溫服,良久再服。喘者,加麻黃半兩。胃中不和者,加芍藥三分。氣上沖者,加桂枝三分。下有陳寒者,加細(xì)辛三分。服藥后當(dāng)蟲(chóng)行皮中,從腰以下如冰,后坐被上,又以一被繞腰以下,溫,令微汗,瘥”。另一處“水氣病脈證并治第十四”載:“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之;腹痛加芍藥”。此后中醫(yī)一些常見(jiàn)經(jīng)典古籍均對(duì)其有明確記載,如《外臺(tái)秘要》《備急千金要方》《太平惠民和劑局方》《活人事證方后集》《圣濟(jì)總錄》《三因極一病證方論》《醫(yī)燈續(xù)焰》《證治準(zhǔn)繩》《成方便讀》等,其方劑組成與仲景方相同,主治病癥除風(fēng)濕、風(fēng)水外,還用治痹、皮水、虛勞等。明清時(shí)期對(duì)其方證論述達(dá)到頂峰。
防己黃芪湯又名防己湯、黃芪防己湯、木防己湯等。防己湯之名見(jiàn)于《脈經(jīng)》。木防己湯之名見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》,該書(shū)多處記載木防己湯,但實(shí)為同名異方,其中僅一方之組方與《金匱要略》相同,主治病證描述有所差異,原文記載為:“風(fēng)水脈浮,浮為在表,其人或頭汗出,表無(wú)他病,但下重,故知從腰以上為和,腰以下當(dāng)腫及陰,難以屈伸。木防己湯方?!睗h防己湯之名見(jiàn)于《世醫(yī)得效方》記載漢防己湯“治風(fēng)溫,脈浮身重,汗出。”其組方與該書(shū)所載防己黃芪湯方相同,藥物用量上黃芪減半至2 兩,且為蜜炙?!秱w論》明確記載“防己黃芪湯一名漢防己湯”,用于“治風(fēng)濕關(guān)節(jié)煩疼,脈浮汗出”。黃芪湯、黃芪防己湯之名分別見(jiàn)于《傷寒總病論》《萬(wàn)氏家抄濟(jì)世良方》,其組方均與《金匱要略》相同,而《傷寒總病論》對(duì)本方熟為君藥的見(jiàn)解不同,認(rèn)為黃芪為君藥。見(jiàn)表1。防己有漢防己、木防己之分。明清前本草記載的防己、漢防己、木防己即有同物異名,也有同名異物現(xiàn)象,名稱(chēng)上較為混淆[3]?,F(xiàn)代認(rèn)為二者均有祛風(fēng)除濕利水之效,然漢防己偏于利水,主治病在腰以下者;木防己偏于祛風(fēng),主治病在腰以上者[4]。
表1 防己黃芪湯方別名統(tǒng)計(jì)
防己黃芪湯在古代文獻(xiàn)記載中涉及藥味較少,在《金匱要略》中防己黃芪湯共含6 味中藥,包括防己、黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗。鑒于歷代的用藥計(jì)量單位的差異,本文遵照原文如實(shí)記錄,不進(jìn)行度量衡規(guī)范及轉(zhuǎn)換。組方劑量(僅錄入頻次≥5 次者)見(jiàn)表2。在有方藥組成的數(shù)據(jù)中,防己、黃芪2 味藥用量基本一致,防己用量最大,黃芪稍次之,其次為甘草,其用量大于白術(shù),生姜大多為4 片,大棗1 枚。
表2 防己黃芪湯藥物用量及頻數(shù)分析表
通過(guò)詳細(xì)分析有藥物組成記載的文獻(xiàn)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中對(duì)防己黃芪湯方中單味藥物的炮制信息記載較少,大多數(shù)醫(yī)家未明確記載其炮制方法。在有記載的數(shù)據(jù)中,共5 條記載防己的炮制方法,其中4 條為酒洗,1 條為去蘆;14 條數(shù)據(jù)記載黃芪為去蘆,其余少于5 次的數(shù)據(jù)記載有蜜汁、炙、酒拌、生芪皮, 由于黃芪最早炮制方法為南朝宋時(shí)的蒸制,蜜炙法是在宋代才產(chǎn)生的,故推測(cè)張仲景所用黃芪應(yīng)為生黃芪[5];50 條數(shù)據(jù)記載甘草為炙,8 條為炒;對(duì)白術(shù)炮制方法有記載的僅5 條,分別為姜汁拌、去蘆、炒、生曬術(shù)、冬白術(shù);生姜僅三處數(shù)據(jù)分別記載其為拍碎、鮮生姜、姜汁拌;大棗多為擎、劈破。記載防己黃芪湯藥材前處理制法的數(shù)據(jù)共47條,具體為剉麻豆大22條,咀7條,剉、剉散、剉末、剉細(xì)、剉碎分別有5、5、1、1、1 條,粗末為4 條,細(xì)切為1 條。歸納總結(jié)分析得該方藥材前處理應(yīng)粉碎為較小的飲片粒度,更易于各藥味中藥理活性成分的溶出。
經(jīng)典名方的煎煮制法分析是現(xiàn)代方劑研究的重中之重,根據(jù)古方對(duì)防己黃芪湯的記載,制法大多為水煎,其制法多遵從仲景原文“水盞半,煎八分”,共出現(xiàn)22 條,“水一盞半,煎至八分”有7 條,“水盞半,煎至七分”有4 條。但是由于不同朝代,其水的劑量折算不同,需以《金匱要略》為主要指導(dǎo),參考后代對(duì)該方的制法的發(fā)展以進(jìn)一步研究該方的現(xiàn)代提取方法。明確記載的防己黃芪湯具體服用方式的條文較少,有溫服、熱服、稍熱服、空服、不拘時(shí)服,分別為27、6、1、1、2 條。由此可見(jiàn)本方以溫服為主。服用次數(shù)記載有良久再服、日二服、日三服,分別為19、2、3 條,可見(jiàn)該方多分兩次服。
醫(yī)家張仲景詳細(xì)敘述了服藥后的反應(yīng)和護(hù)理,服后如“蟲(chóng)行皮中”,“腰以下冰”,并令其服藥后“坐被上,又以一被繞腰以下”,后世也大都延用張仲景的說(shuō)法。對(duì)于其服藥禁忌,其原方并未涉及,僅《外臺(tái)秘要》中記載其服藥后當(dāng)“忌海藻菘菜桃李雀肉等”,但后世對(duì)此少有提及,其意義有待探討。
通過(guò)對(duì)防己黃芪湯臨床癥狀的歸納,對(duì)其主要的治療病癥進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)后可得,汗癥出現(xiàn)次數(shù)最多,包括汗出82 條,自汗25 條,頭汗出9 條。惡風(fēng)92 條。共85 條數(shù)據(jù)與身重相關(guān),包括腰以下疼重、但下重、上輕下重、腿腳浮重等。結(jié)合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)可得,有關(guān)身疼痛的相關(guān)記載共33 條,原文包括身痛、一身盡痛、周身疼痛、關(guān)節(jié)煩疼、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)沉痛、骨節(jié)煩疼。涉及身腫的描述共36 條,包括腫及陰、腰腳浮腫、腳膝浮腫等。其余癥狀按頻次由高到低依次是難以屈伸,麻木,不渴,狀如歷節(jié)風(fēng),喘滿(mǎn),臍下連腳冷痹,分別為18、6、5、4、4、2 條。涉及脈象的記載共93 條,其中單脈“脈浮”86條,“脈緩”2 條,復(fù)脈“脈沉而細(xì)”2 條,“脈浮緊細(xì)”3 條。綜上可知,歷代醫(yī)家對(duì)該方的舌象描述無(wú)明確記載,主要是針對(duì)臨床癥狀記載較多,故在治療時(shí)應(yīng)通過(guò)臨床癥狀辯證施治,靈活運(yùn)用,不必一一對(duì)應(yīng),只要符合其主要病機(jī),即可作為應(yīng)用防己黃芪湯的重要依據(jù)[6]。
防己黃芪湯使用范圍相對(duì)較窄,因此對(duì)防己黃芪湯加減方的研究是必要的。本文中防己黃芪湯加減方收納標(biāo)準(zhǔn)為以原方相似度≥50%,相似度計(jì)算公式為:相似度=處方中原方藥味數(shù)/(原方藥味數(shù)+增加藥味數(shù))[7]。分析結(jié)果見(jiàn)表3。唐宋年間,許多醫(yī)家受防己黃芪湯益氣利水思想的啟迪,以防己黃芪湯為基本方靈活化裁多個(gè)方劑,應(yīng)用于皮水、風(fēng)寒濕痹證的治療,取得滿(mǎn)意療效。宋代以后本方適用范圍更加廣泛,?;糜趩渭兝锾摱鵁o(wú)表虛情況的水腫證,如脾虛、虛勞等[8]。
表3 防己黃芪湯原方加減用藥情況分析表
《金匱要略》中防己黃芪湯相關(guān)的條文有兩條。一條論及防己黃芪湯主治為“風(fēng)濕,脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”,另一條論及防己黃芪湯主治“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之,腹痛加芍藥”,二者僅“水”與“濕”一字之差,病雖不同,但表虛衛(wèi)氣不固的病機(jī)相類(lèi)。自仲景創(chuàng)制防己黃芪湯以來(lái),由于其組方合理,用藥精練,臨證療效卓著,所以被后世醫(yī)家視為補(bǔ)氣利水祛風(fēng)之代表方[9]。后世醫(yī)家在對(duì)防己黃芪湯的應(yīng)用上進(jìn)行了新的探索。根據(jù)古代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),除了風(fēng)水及風(fēng)濕病外,防己黃芪湯還可應(yīng)用于汗證、風(fēng)寒濕痹證、水腫、夏月濕熱、痰飲濕熱等。另外,還可用于失治誤治后的病癥,如“誤汗風(fēng)溫,防己黃芪湯救之”“譫語(yǔ)用防己黃芪湯救之?!?/p>
通過(guò)對(duì)防己黃芪湯古代文獻(xiàn)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家已從多方面對(duì)其拓展應(yīng)用。其首見(jiàn)于東漢張仲景的《金匱要略》,后世醫(yī)家、醫(yī)籍對(duì)防己黃芪湯的引用、論述多是對(duì)《金匱要略》中所載方發(fā)揮,基本遵從《金匱要略》中組方、用量、主治病證、制法服法等的原始記載。本文整理了不同時(shí)代防己黃芪湯的古籍文獻(xiàn)資料,由源及流,總結(jié)和歸納了防己黃芪湯的歷史源流、別名、加減用藥、藥物劑量、制法服法等,對(duì)臨床選方用藥具有一定的參考價(jià)值。
本文主要從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,具有一定的局限性:(1)防己有漢防己、木防己之分,以現(xiàn)有的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì),無(wú)法考證各個(gè)朝代組方中防己的具體種類(lèi);(2)方藥及水的用量未進(jìn)行古今折算。古今用藥劑量尤其是唐代以前的方劑,由于古代度量衡在各個(gè)歷史時(shí)期的不同使得其劑量在數(shù)字上與現(xiàn)代差異很大,因此對(duì)藥物及水的劑量單位換算是有必要的;(3)對(duì)該方藥物炮制、道地性等信息分析較少,如其飲片粒度具體大小、如何“去蘆”“酒拌”等,需要進(jìn)一步研究;(4)數(shù)據(jù)的分析僅限于出現(xiàn)頻數(shù)較多的數(shù)據(jù),低頻率數(shù)據(jù)探討較少;(5)對(duì)該方所涉及的病名及證候未詳細(xì)研究;(6)對(duì)其藥味加減及其配伍用量的研究不夠完善;(7)在方證分析方面,通過(guò)文獻(xiàn)整理研究認(rèn)識(shí)到的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此,在之后的研究中,需在現(xiàn)有數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,對(duì)文獻(xiàn)中的計(jì)量單位與現(xiàn)代計(jì)量單位進(jìn)行換算,以便分析其藥物劑量與主治病癥之間的關(guān)系。進(jìn)一步研究相關(guān)著作,對(duì)其煎煮制法進(jìn)行詳細(xì)研究,以期對(duì)現(xiàn)代中藥制劑的研究提供指導(dǎo)意義。對(duì)原方加減進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)其加減藥味、出現(xiàn)頻率及加減藥物配伍用量等,分析其組方用藥規(guī)律。另外,應(yīng)結(jié)合專(zhuān)家的分析意見(jiàn),進(jìn)一步探討方證研究的諸多不足。
江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2022年2期