微創(chuàng)烤瓷貼面關(guān)閉前牙間隙的臨床效果評(píng)價(jià)

程 倩 張欣澤 王 昊

牙間隙是臨床中發(fā)生率較高的一種牙列異?，F(xiàn)象，其產(chǎn)生的原因以發(fā)育性、生理性和病理性多見，也可由外傷或醫(yī)源性因素導(dǎo)致。牙間隙不僅會(huì)損害口腔健康和全身健康，發(fā)生于前牙區(qū)的牙間隙還可能影響發(fā)音、美觀和心理健康[1]。關(guān)閉前牙間隙的修復(fù)方法眾多，臨床中應(yīng)用較多的主要有復(fù)合樹脂直接修復(fù)，全冠、瓷貼面和粘接橋等間接修復(fù)。隨著口腔全瓷材料、粘接系統(tǒng)的發(fā)展以及微創(chuàng)修復(fù)理念的深入人心，微創(chuàng)瓷貼面的開展逐漸增多，但其命名尚未統(tǒng)一，目前將無預(yù)備、極少量預(yù)備和部分貼面等修復(fù)統(tǒng)稱為超薄瓷貼面或微創(chuàng)瓷貼面，其加工方法包括：燒結(jié)技術(shù)、熱壓鑄造技術(shù)和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作技術(shù)[2]。微創(chuàng)瓷貼面因其牙體預(yù)備量少、粘接性能強(qiáng)、色澤自然逼真、治療過程相對(duì)可逆、舒適程度高等多種優(yōu)點(diǎn)，已越來越受到臨床醫(yī)生和患者的歡迎[3]。本研究對(duì)應(yīng)用微創(chuàng)烤瓷貼面關(guān)閉前牙間隙的臨床效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，以期為微創(chuàng)烤瓷貼面在前牙美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用及技術(shù)改良提供參考。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2017年9月～2019年9月因上頜前牙間隙（≤4 mm）來我院就診的患者38例（男5例，女33例，年齡18～65歲），總計(jì)86顆患牙進(jìn)行微創(chuàng)烤瓷貼面修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙髓活力正常，牙齒顏色正常，畸形過小牙（8例），前牙排列稀疏（14例），牙齒輕度排列紊亂（6例），因齲病或外傷導(dǎo)致牙體缺損而與鄰牙形成間隙（10例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙周炎活動(dòng)期、氟斑牙和釉質(zhì)發(fā)育不全、咬合異常、緊咬牙和夜磨牙、牙齒顏色異常及重度牙列不齊。

1.2 治療前準(zhǔn)備 患牙X線檢查；采集數(shù)碼照片及研究模型，口內(nèi)診斷性臨時(shí)樹脂堆塑，必要時(shí)制作診斷蠟型；口腔衛(wèi)生檢查及宣教；牙體、牙周治療，必要時(shí)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)。

1.3 臨床操作 遵循微創(chuàng)原則備牙，毛刷清潔牙面，去除色素，去除唇面無基釉及就位方向上的倒凹，唇舌鄰面線角及切角處形成圓鈍流暢邊緣，依不同修復(fù)需求設(shè)計(jì)齊齦或齦下0.5 mm兩種邊緣，拋光后使用硅橡膠（3M，美國(guó)）通過兩步法制取印模，使用3DMaster比色板（Vita，德國(guó)）在自然光下進(jìn)行比色并拍照記錄后送技工室通過人工堆塑制作IPS e.max Ceram烤瓷貼面（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。修復(fù)體制作完成后，在口內(nèi)試戴，檢查外形、邊緣密合性及顏色匹配度，使用Variolink N（Ivoclar Vivadent，列支敦士登)套裝內(nèi)的試戴糊劑確認(rèn)樹脂水門汀的顏色，患者滿意后進(jìn)行粘接。處理貼面：使用5%的氫氟酸酸蝕組織面60 s，沖洗吹干后反復(fù)涂擦硅烷偶聯(lián)劑60 s。處理基牙：使用35%的磷酸酸蝕釉質(zhì)30 s，沖洗干燥后依次涂布處理劑和粘接劑。在貼面組織面涂布樹脂水門?。ū苊鈿馀莓a(chǎn)生），輕壓置于基牙表面，完全就位后擦去多余水門汀，光固化2 s，探針去除齦溝和邊緣處殘留的水門汀，徹底光固化60 s，調(diào)并拋光。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià) 分別于術(shù)后即刻，術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，并參照改良美國(guó)公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1[4]。

表1 改良美國(guó)公共衛(wèi)生署(USPHS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.結(jié)果

86顆微創(chuàng)烤瓷貼面臨床效果評(píng)價(jià)見表2。術(shù)后即刻和術(shù)后2周，所有修復(fù)體臨床檢查均未見明顯異常，各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到Ⅰ級(jí)。術(shù)后6個(gè)月，4顆(4.8%)貼面邊緣探及輕微間隙，3顆(3.6%)貼面邊緣輕度崩瓷，拋光后改善，未影響美觀，1顆(1.2%)貼面折斷，4顆(4.8%)貼面患牙牙齦輕度探診出血。術(shù)后12個(gè)月，3顆(3.8%)貼面折斷，1顆(1.2%)貼面脫落，1顆(1.2%)貼面患牙牙齦明顯紅腫。術(shù)后18個(gè)月，3顆(4.1%)貼面折斷，2顆(2.7%)貼面脫落，1顆(1.4%)貼面患牙牙齦明顯紅腫。所有患牙在隨訪期間均未出現(xiàn)繼發(fā)齲和術(shù)后敏感。典型病例見圖1、圖2。

圖1 微創(chuàng)烤瓷貼面關(guān)閉右上前牙間隙（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、腭側(cè)觀、修復(fù)體）

圖2 微創(chuàng)烤瓷貼面關(guān)閉上中切牙間隙（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、腭側(cè)觀、修復(fù)體）

表2 86顆微創(chuàng)烤瓷貼面臨床效果評(píng)價(jià)［n(%)］

3.討論

前牙間隙不僅會(huì)妨害口頜系統(tǒng)健康，還可能因其明顯的美學(xué)缺陷，造成一定的社會(huì)心理壓力。對(duì)于有輕度牙齒排列紊亂、就診時(shí)間有限、小范圍局部調(diào)整就可以明顯改善美觀的患者，微創(chuàng)瓷貼面修復(fù)在臨床中顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)，且獲得了令人滿意的臨床效果[5-7]。但是，與傳統(tǒng)瓷貼面相比，微創(chuàng)瓷貼面的適用范圍和治療效果都是相對(duì)局限的，微創(chuàng)要求基牙有充分的外部修復(fù)空間，對(duì)于大面積缺損、中重度變色牙或已存在廣泛修復(fù)體的患牙是不適宜的，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)微創(chuàng)瓷貼面的優(yōu)勢(shì)和局限性做到充分理解，并根據(jù)患者的具體情況和美學(xué)需求決定治療方案。本研究納入的病例均為前牙小間隙（≤4 mm），輕度牙體形態(tài)畸形或排列異常，無牙齒顏色異常、咬合異常，且無口腔副功能，排除了重度牙列不齊的患者，18個(gè)月的隨訪結(jié)果表明微創(chuàng)烤瓷貼面對(duì)前牙小間隙的關(guān)閉具有良好的修復(fù)效果。

瓷貼面的厚度越薄，其透射性越好，遮色性越差，基牙自身的顏色和樹脂水門汀的顏色對(duì)修復(fù)后最終顏色的影響也就越大[8，9]。微創(chuàng)瓷貼面通常較為菲薄且厚度不均一，易產(chǎn)生與天然牙顏色不匹配和遮色不均勻的問題，術(shù)者可根據(jù)患者的美學(xué)需求和患牙的自身?xiàng)l件，靈活運(yùn)用單色、雙色或多色復(fù)合樹脂粘接技術(shù)，以獲得更加理想的美學(xué)效果[10]。本研究采用的修復(fù)體為烤瓷貼面，烤瓷貼面具有良好的通透性和仿真性，美學(xué)效果出色，但遮色能力差，且采用的貼面類型為鄰面或鄰面擴(kuò)展型，修復(fù)體厚度也不均一，因此，試色糊劑的使用是非常必要的，也應(yīng)盡量利用天然牙唇面的紋理隱藏修復(fù)體的邊緣，達(dá)到視覺上的自然過渡。色彩穩(wěn)定性是美學(xué)修復(fù)的一個(gè)重要影響因素，尤其是對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)。一般來說，全瓷類修復(fù)體具有出色的美學(xué)效果，且不會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生顏色改變。但在某些情況下，尤其是單顆牙的貼面修復(fù)，天然牙會(huì)發(fā)生生理性的顏色改變，而貼面修復(fù)牙的顏色會(huì)隨著時(shí)間的推移變得更加穩(wěn)定，從而產(chǎn)生與天然牙相比更為明亮的視覺效果。對(duì)于樹脂水門汀的顏色穩(wěn)定性，有研究發(fā)現(xiàn)，在光固化和雙固化這兩種聚合模式下，貼面邊緣的變色都隨時(shí)間而有所增加[11]。因此，瓷貼面本身的顏色、基牙的顏色變化以及樹脂水門汀的顏色穩(wěn)定性都會(huì)對(duì)美學(xué)修復(fù)的長(zhǎng)期效果產(chǎn)生一定的影響，需要根據(jù)患者的性別、年齡、飲食習(xí)慣和主觀訴求等靈活掌握。

瓷貼面作為一種機(jī)械固位力極其微弱的修復(fù)體，需要依靠強(qiáng)大的粘接力才能獲得良好的固位。有學(xué)者認(rèn)為，牙體預(yù)備后粘接面積有至少50%、且預(yù)備體邊緣有至少70%為牙釉質(zhì)，才能獲得可靠的粘接強(qiáng)度[12]。微創(chuàng)瓷貼面對(duì)牙體的預(yù)備量可做到極少量預(yù)備甚至是無預(yù)備，避免了對(duì)牙體組織的大量磨除和對(duì)天然牙機(jī)械性能的破壞。本研究采用的貼面類型為鄰面或鄰面擴(kuò)展型，僅去除了影響修復(fù)體就位的牙體組織，微創(chuàng)的預(yù)備方法使得牙釉質(zhì)得到了最大程度的保留，預(yù)備體邊緣甚至可以完全是牙釉質(zhì)，提高了基底（基牙）的粘接性能和邊緣封閉效果，能更有效的保證牙-瓷復(fù)合體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。伸干擾，并在充分隔濕的條件下規(guī)范粘接操作。對(duì)于基牙原有的樹脂充填物對(duì)瓷貼面粘接效果的影響，有研究發(fā)現(xiàn)，在患牙無齲的情況下，不必去除原有樹脂充填物，瓷貼面粘接于表面處理（二氧化硅涂層和硅烷化）后的復(fù)合樹脂也可以獲得良好的修復(fù)效果[4，13]。

微創(chuàng)瓷貼面的技術(shù)敏感性相對(duì)較高，由于無明顯肩臺(tái)，基牙很難在模型上獲得明確的邊緣止點(diǎn)，修復(fù)體邊緣菲薄脆弱，且粘接時(shí)需要使用流動(dòng)性較高的樹脂水門汀以避免就位時(shí)修復(fù)體的折斷，因此較難獲得瓷貼面的準(zhǔn)確就位，同時(shí)，粘接后在口內(nèi)對(duì)邊緣的修整和拋光也會(huì)存在瑕疵，無法獲得口外拋光的效果[14-16]。在某些臨床情況下，瓷貼面在粘接后幾日內(nèi)即出現(xiàn)細(xì)小裂縫或裂紋，這可能是由粘接界面的內(nèi)應(yīng)力導(dǎo)致的[17]，使用填充性的粘接劑通過滲透技術(shù)對(duì)裂縫或裂紋進(jìn)行修補(bǔ)是一種可選擇的掩飾性處理方法[18，19]。

本研究18個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，微創(chuàng)烤瓷貼面的邊緣適合性達(dá)到Ⅰ級(jí)的為83.6%，剩余修復(fù)體均可不同程度的探及懸突和空隙。每次復(fù)查時(shí)對(duì)懸突進(jìn)行修整和精細(xì)拋光，使用樹脂水門汀或流動(dòng)樹脂充填空隙后得到改善。修復(fù)體邊緣尤其是腭側(cè)邊緣的自然移行過渡是微創(chuàng)修復(fù)的難點(diǎn)，粘接前進(jìn)行調(diào)磨拋光容易損傷修復(fù)體，造成折裂，粘接后操作又會(huì)增加修整的難度[20]。因此，在備牙、印模采集、石膏灌注和技工制作等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，減小誤差，以提高修復(fù)體的邊緣適合性。術(shù)后6個(gè)月，有1顆貼面折斷，為不慎咀嚼硬物、咬合創(chuàng)傷所致；術(shù)后12個(gè)月和18個(gè)月，各有3顆貼面折斷，考慮其原因?yàn)榭敬少N面自身強(qiáng)度較低，脆性較大，而修復(fù)體厚度較?。▊溲懒壳啡保瑥?qiáng)度不足以承受長(zhǎng)期持續(xù)施加的咬合力，遂重新備牙修復(fù)；術(shù)后12個(gè)月和18個(gè)月，分別有1顆和2顆貼面脫落，考慮除咬合因素外，也與術(shù)者臨床粘接操作不當(dāng)有關(guān)，遂進(jìn)行咬合調(diào)整，排除正中、側(cè)方及前牙齦炎癥是微創(chuàng)瓷貼面修復(fù)較為常見的并發(fā)癥之一，與修復(fù)體邊緣懸突、邊緣粗糙和粘接劑殘留等導(dǎo)致的創(chuàng)傷性刺激和菌斑堆積有關(guān)[21-23]。因此，對(duì)修復(fù)體頸部邊緣的設(shè)計(jì)和處理就顯得尤為重要，臨床中應(yīng)仔細(xì)操作，保證邊緣的光滑，拋光時(shí)避免對(duì)牙齦的損傷，并對(duì)患者進(jìn)行必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

應(yīng)用微創(chuàng)烤瓷貼面關(guān)閉前牙間隙可獲得良好的修復(fù)效果，正確選擇適應(yīng)證，規(guī)范的臨床操作及長(zhǎng)期維護(hù)是確保修復(fù)成功的重要條件。