腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)后骶前感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳珍珍，魏穎，鄭婧，王惠玲，劉青

陰道骶骨固定術(shù)作為治療中盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床應(yīng)用多年，效果肯定。但是網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，包括網(wǎng)片暴露、網(wǎng)片侵蝕及感染相關(guān)并發(fā)癥等[2]。陰道骶骨固定術(shù)后骶前感染為罕見并發(fā)癥之一，主要包括椎間盤炎、脊髓炎、硬膜外膿腫和脊髓膿腫[3]。雖然骶前感染發(fā)生率低，但臨床處理棘手，且顯著影響患者生活質(zhì)量，需要二次入院、多學(xué)科合作及再次手術(shù)，增加患者負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)后骶前感染行病例討論及文獻(xiàn)回顧，為臨床醫(yī)師早期識(shí)別及處理提供依據(jù)。

1 病例報(bào)告

患者 女，63 歲。因陰道脫出物33 年，伴摩擦感、疼痛半年，為求進(jìn)一步診治于2016 年8 月4 日就診于甘肅省婦幼保健院（我院）?；颊呷焉? 次，陰道分娩3 次。既往患腰椎間盤突出癥，未正規(guī)診治。患者于1983 年分娩第3 胎后早期下地從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)后陰道有腫物脫出，休息后可自行還納，不影響日?；顒?dòng)及性生活，未予重視及治療，進(jìn)行性加重。2016年2 月自覺外陰摩擦感，伴疼痛、尿頻，影響正常生活。初步診斷：子宮脫垂Ⅳ度，陰道前后壁脫垂Ⅲ度。入院后婦科檢查示：宮頸及宮體完全脫出陰道口，伴陰道壁黏膜潰瘍，宮頸口皸裂。盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapes quantification，POP-Q）評(píng)分：陰道前壁A 點(diǎn)（Aa）+1 cm，陰道前壁B 點(diǎn)（Ba）+4 cm，宮頸外口（C）+6 cm，后穹窿（D）+2 cm，陰道后壁A 點(diǎn)（Ap）+1 cm，陰道后壁B 點(diǎn)（Bp）+4 cm，陰裂長(zhǎng)度（genital hiatus，GH）7 cm，會(huì)陰體（perneal body，PB）1 cm，陰道總長(zhǎng)度（total vaginal length，TVL）8 cm。盆腔四維超聲檢查示：①子宮脫垂，雙側(cè)附件區(qū)未見異常；②膀胱頸活動(dòng)度明顯增加，膀胱后壁及陰道前壁（Ⅲ度）膨出；③最大Valsava 動(dòng)作后，尿道內(nèi)口呈漏斗狀擴(kuò)張；④最大Valsava 動(dòng)作后，肛提肌裂孔面積未見明顯增大。尿流率、尿動(dòng)力檢查示：急迫性尿失禁，膀胱容量170 mL，殘余尿8 mL。陰道微生態(tài)檢查示：需氧菌感染。入院后給予高錳酸鉀坐浴、普羅雌烯軟膏外涂、口服阿莫西林治療1 周。2016 年8 月11 日行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+腹腔鏡“Y”型網(wǎng)片陰道骶骨固定術(shù)。術(shù)后POP-Q 評(píng)分：C點(diǎn)-6 cm。于2016 年8 月16 日出院。術(shù)后陰道用雌三醇乳膏1 個(gè)月，未來院隨診。

2016 年12 月，即經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)后4 個(gè)月，出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈進(jìn)行性加重，站立、行走后明顯加重，嚴(yán)重影響生活，于2017 年1 月20 日來我院就診。查體：陰道殘端頂端中部可見長(zhǎng)約1 cm 黏膜缺損，未見網(wǎng)片暴露，觸痛陽性。三合診示：骶前偏右側(cè)觸痛明顯。超聲檢查示：盆腔未見明顯異常。腰椎正側(cè)位片示：腰椎骨質(zhì)輕度增生。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：L5～S2 椎體及椎周軟組織內(nèi)信號(hào)異常，考慮為感染性病變及膿腫形成，見圖1。腸鏡示：直腸、乙狀結(jié)腸未見異常。陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示：未見細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。2017 年1 月25 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見部分直腸系膜與右側(cè)盆壁、殘端周圍腹膜粘連，增厚，質(zhì)硬。分離粘連，打開盆底腹膜，探及質(zhì)硬帶狀物，考慮“Y”網(wǎng)片，剪斷網(wǎng)片頂端近第一骶椎縫線，牽拉分離網(wǎng)片，向下游離至陰道殘端，下段約3 cm 可見少量膿性分泌物，徹底清除網(wǎng)片，留置腹腔引流管1 根、陰道殘端“T”型引流管1 根。網(wǎng)片細(xì)菌培養(yǎng)示：頭狀葡萄球菌。術(shù)后碘伏水腹腔灌洗6 d；給予頭孢曲松鈉4 g/d，共9 d。給予雌三醇乳膏陰道上藥6 個(gè)月。

圖1 二次手術(shù)術(shù)前MRI 圖像

2017 年4 月，即剖腹探查+感染網(wǎng)片移除術(shù)后3 個(gè)月，患者門診隨訪自訴腰骶部疼痛。婦科檢查：陰道殘端愈合良好，陰道內(nèi)點(diǎn)狀充血，向上觸頂陰道殘端，POP-Q 評(píng)分：C 點(diǎn)-6 cm。MRI 示：①陰道殘端止于骶1 椎體前軟組織，殘端局限性增厚、周圍肌間隙水腫好轉(zhuǎn)；②L5～S2 椎體水腫較前有所吸收；③骶1 椎體右側(cè)旁條形異常信號(hào)，多考慮水腫、滲出改變。見圖2。目前仍嚴(yán)密隨訪，未發(fā)現(xiàn)陰道網(wǎng)片暴露及感染情況。

圖2 二次手術(shù)術(shù)后復(fù)查MRI 圖像

2 討論

陰道骶骨固定術(shù)后骶前感染為罕見并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)，處理困難，且多需要再次手術(shù)，造成患者痛苦。近年隨著老年手術(shù)患者人數(shù)增多，臨床醫(yī)師對(duì)此并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)逐漸提高。通過檢索Pubmed、萬方及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫從建庫至2020 年1 月共獲得23 篇英文文獻(xiàn)[4-26]，共報(bào)道了27例病例，尚未發(fā)現(xiàn)中文文獻(xiàn)。

2.1 一般情況、主訴及評(píng)估方法回顧文獻(xiàn)患者年齡最小42 歲[4]，最大81 歲[6]，平均年齡（60.32±10.67）歲。5 篇文獻(xiàn)共報(bào)道的5 例患者中，特別提及患者肥胖[4，7-10]。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)前次陰道骶骨固定術(shù)的手術(shù)途徑包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及機(jī)器人輔助途徑[10，22]；2 例患者保留子宮，其中1 例為腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)[11]，1 例為腹腔鏡下宮頸骶骨固定術(shù)[12]；特殊病例包括1 例因陰道惡性黑色素瘤行乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)后脫垂，行陰道骶骨固定術(shù)后骶骨骨髓炎的患者[13]。

骶前感染的癥狀出現(xiàn)時(shí)間不同，最短為前次手術(shù)術(shù)后6 d 出現(xiàn)[14]，最長(zhǎng)為8 年[15]，多集中于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月，20 例出現(xiàn)于骶骨固定術(shù)后1 年內(nèi)，其中18 例出現(xiàn)在6 個(gè)月內(nèi)；主訴癥狀均提及腰背部疼痛，可向臀部[5，12，17]和（或）腿部[6，14，18-19]放射狀疼痛，伴或不伴有發(fā)熱及活動(dòng)受限；血常規(guī)檢驗(yàn)提示多伴有炎性指標(biāo)升高，包括C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和紅細(xì)胞沉降率等，但并不具備特異性。診斷多依賴于MRI 檢查，主要表現(xiàn)包括L5～S1 椎間盤炎、骨髓炎，僅3 例患者依靠CT 診斷[9-10，18]。有病例報(bào)道MRI 檢查提示直腸陰道間隙至感染椎骨的通道[12]。婦科檢查提示部分患者可合并有陰道網(wǎng)片暴露史[5，7，9，15]、異常陰道分泌物[9]、陰道流液[4]或形成竇道[8]。本例患者術(shù)后4個(gè)月查體發(fā)現(xiàn)陰道殘端頂端中部可見長(zhǎng)約1 cm 黏膜缺損，未見網(wǎng)片暴露，觸痛陽性。與本例患者相似，Grimes 等[17]報(bào)道陰道骶骨固定術(shù)后1 個(gè)月及2 個(gè)月隨訪時(shí)，陰道頂端可見可吸收線，給予激素替代治療（雌二醇貼劑），術(shù)后3 個(gè)月陰道頂端可見肉芽組織，給予亞硝酸銀局部處理，術(shù)后4 個(gè)月診斷骶前感染。亦有關(guān)于網(wǎng)片浸潤(rùn)的文獻(xiàn)報(bào)道，Nú?ez-Pereira 等[16]報(bào)道網(wǎng)片直腸浸潤(rùn)暴露導(dǎo)致的反復(fù)骶前感染，術(shù)中切除約8 cm 腸道，并行保護(hù)性回腸造口術(shù)；Anand等[18]報(bào)道1 例經(jīng)膀胱鏡確診的網(wǎng)片浸潤(rùn)膀胱后壁及輸尿管間嵴。

2.2 治療原則治療方案以手術(shù)聯(lián)合抗生素治療為主。僅4 例通過保守治療成功[6，20-21]，1 例患者接受了長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的保守治療后治愈[6]。多數(shù)研究抗生素保守治療失敗，均需手術(shù)治療，包括通過腹腔鏡或其他途徑移除網(wǎng)片及脊柱感染病灶的處理，部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片區(qū)域可見大量膿性分泌物[9，12]，術(shù)中若腰椎感染嚴(yán)重，需神經(jīng)外科協(xié)助去除感染骨板，避免因遺漏神經(jīng)外科的評(píng)估而造成患者再次手術(shù)。2 例患者因陰道網(wǎng)片移除術(shù)后患者背痛癥狀加重，最終行第3 次手術(shù)[7，11]。通常術(shù)野粘連嚴(yán)重，可保留陰道端的網(wǎng)片[10，22]。

對(duì)于明確診斷骶前感染的患者，均應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本可為CT 引導(dǎo)下的活檢組織、縫線、網(wǎng)片、術(shù)中活檢組織及膿液。回顧文獻(xiàn)共22 例患者行細(xì)菌培養(yǎng)，4 例病例細(xì)菌培養(yǎng)陰性[4，14，23]，13 例患者單一細(xì)菌感染，其中4 例為脆弱桿菌，2 例為白色假絲酵母菌，1 例為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌[7]；5 例為多重感染，多為球菌與桿菌的混合感染。

術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗生素輔助治療，但是術(shù)后抗生素的種類及應(yīng)用、途徑、時(shí)間各研究報(bào)道差異較大?？股氐倪x擇多依賴于術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后聯(lián)合抗生素治療后患者癥狀顯著改善，但血液檢查仍提示炎癥，MRI 提示椎間盤及周圍組織水腫；椎間盤及椎骨活檢未見異常[23]。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者行綜合嚴(yán)密隨訪，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后2 年出現(xiàn)Ⅲ度膀胱脫垂，行無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O）+陰道前壁修補(bǔ)術(shù)[23]。

2.3 發(fā)生機(jī)制主要認(rèn)為與血腫形成或術(shù)中感染擴(kuò)散有關(guān)[6]。通常，微生物主要通過兩種途徑進(jìn)入硬膜外間隙，一種為來源于近旁感染通過連續(xù)性結(jié)構(gòu)擴(kuò)散，最主要為椎間盤炎；另一種為醫(yī)源性的器械操作引起，占所有脊柱硬膜外膿腫的15%[27]。亦有研究認(rèn)為與機(jī)體對(duì)移植物排異反應(yīng)有關(guān)[14]。細(xì)菌來源主要為皮膚及腸道菌群[6]，2 例患者為白色假絲酵母菌，認(rèn)為術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陰性可能與術(shù)前抗生素應(yīng)用有關(guān)[8]。僅3 例患者行病理檢查，均為急慢性炎癥反應(yīng)或移植物的宿主反應(yīng)[4，14，23]。綜合文獻(xiàn)，網(wǎng)片固定位置過高可能增加骶前感染的風(fēng)險(xiǎn)。Dalwai 等[24]報(bào)道了因網(wǎng)片固定于L5～S1 的腰椎間盤間隙而造成的2例化膿性椎間盤炎。2 例患者二次術(shù)中所見網(wǎng)片高于骶骨岬的位置[6，11]。Propst 等[9]術(shù)中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片位置在S1 椎體上方。

綜上所述，術(shù)中正確固定骶骨前網(wǎng)片位置、術(shù)中加強(qiáng)無菌操作及網(wǎng)片腹膜化尤為關(guān)鍵；對(duì)于術(shù)后嚴(yán)重的持續(xù)性腰背部疼痛患者，應(yīng)考慮此并發(fā)癥的可能性，除常規(guī)行陰道檢查，排除陰道黏膜缺損、網(wǎng)片暴露及竇道形成，及時(shí)行腰骶部MRI 明確診斷；一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，包括網(wǎng)片移除及充分清創(chuàng)引流，必要時(shí)協(xié)同神經(jīng)外科醫(yī)師共同治療，以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生甚至三次手術(shù)，術(shù)中及時(shí)取樣行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后抗生素的選擇及應(yīng)用。