DIP付費方式改革下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化

作者簡介：肖艷紅，（1982.11-），女，漢，河南省商丘市，本科，中級會計師，內(nèi)部控制。

摘要：按國家醫(yī)保局《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》要求，全國各公立醫(yī)院按病種分值付費方式改革正式開啟。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制是保障公立醫(yī)院各項管理目標(biāo)的實現(xiàn)而采取的一系列自我約束與評價的方法，內(nèi)部控制作為現(xiàn)代化的管理制度，對公立醫(yī)院的管理工作具有重要的作用，能夠以風(fēng)險導(dǎo)向為原則，防范重大醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，并改善公立醫(yī)院的社會形象。在DIP付費方式改革的大背景下，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作也有了新的要求，醫(yī)療改革使得公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了劇烈的變化，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著新的調(diào)整。一方面公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，很多醫(yī)療資源都是政府所提供的，公立醫(yī)院要保持良好發(fā)展就需要政府的支持，但是在醫(yī)療體系不斷改革背景下政府對公立醫(yī)院的補貼在縮減。另一方面，隨著民營醫(yī)院的高速發(fā)展，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量等方面都可能讓醫(yī)院在市場競爭中處于劣勢地位，長此以往可能使醫(yī)院的市場份額被壓榨。公立醫(yī)院內(nèi)部由于內(nèi)部控制體系不完善，使得管理問題屢見不鮮。因此公立醫(yī)院在DIP付費方式改革的大背景下，有必要加強對內(nèi)部控制工作的優(yōu)化，解決當(dāng)前管理中的問題。本文針對DIP付費方式改革下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化進行思考，希望為公立醫(yī)院提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院; DIP付費方式;內(nèi)控優(yōu)化

1醫(yī)院內(nèi)控概念及在付費改革中的作用

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系是為了確保醫(yī)院的各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)合法、合規(guī)，促使會計信息安全、完整，確保各類資產(chǎn)具有經(jīng)濟性和效率性，而在醫(yī)院內(nèi)部制定的一系列管理措施與管理機制，通過合理的方法改善醫(yī)院的運營管理水平。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展歷程不斷優(yōu)化，是動態(tài)完善的過程，需要兼顧醫(yī)院的公益性和效益性。

DIP付費方式改革涉及醫(yī)院運營整體，醫(yī)院內(nèi)部控制制度應(yīng)緊跟這一方式進行變更。內(nèi)控管理辦法主線仍是風(fēng)險評估、內(nèi)部控制建設(shè)、內(nèi)部控制報告、內(nèi)部控制評價四部分內(nèi)容，包括單位層面和業(yè)務(wù)層面兩個層面。健全醫(yī)院內(nèi)部控制管理在付費改革中的作用：一是規(guī)范公立醫(yī)院的管理行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率;二是堵塞漏洞，消除隱患，及時發(fā)現(xiàn)并防范單位整體或科室、項目風(fēng)險;三是確保國家醫(yī)療付費改革政策的貫徹執(zhí)行，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平;四是促進醫(yī)院經(jīng)濟活動和運營活動的協(xié)調(diào)、有序進行，推動公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[1]。

2付費改革下醫(yī)院內(nèi)控存在的問題

2.1領(lǐng)導(dǎo)層對付費方式改革下的醫(yī)院運營風(fēng)險意識不足

國家醫(yī)療付費方式改革以實現(xiàn)人民健康為中心，對醫(yī)藥機構(gòu)進行切實有效的規(guī)范和約束，尤其是此次變革通過“國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護”信息平臺，實行“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，形成自上而下的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的編碼體系。涉及疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材、醫(yī)護人員、病種、結(jié)算的“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”，使按項目付費時的醫(yī)院業(yè)務(wù)活動必須全方面大范圍的進行概念性轉(zhuǎn)變。醫(yī)院各類診療服務(wù)項目仍存在超標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范的情況時，會出現(xiàn)收入轉(zhuǎn)為成本的極大風(fēng)險。醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度按新付費方式匯算分值低，大量的應(yīng)收醫(yī)?？顚o法收回，已支出的成本無法抵減，則醫(yī)院運營資金可能出現(xiàn)短缺，醫(yī)院面臨財務(wù)風(fēng)險。領(lǐng)導(dǎo)層面對此類可能發(fā)生的風(fēng)險不夠重視，只有發(fā)生了風(fēng)險才制定管理機制，加大了風(fēng)險的影響程度。

2.2對應(yīng)付費方式改革的內(nèi)部控制目標(biāo)不明確

公立醫(yī)院追求的目標(biāo)既有公益性又有效益性，付費方式改革加強了對醫(yī)院公益性的管理要求，醫(yī)院缺乏明確的經(jīng)濟性活動控制目標(biāo)，有可能造成各類資產(chǎn)的浪費和創(chuàng)收發(fā)展模式的縮減。

2.3付費方式改革下醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全

醫(yī)院管理的各項制度已基本滿足日常管理的需要，但對應(yīng)改革的內(nèi)部控制還不夠健全。因政策改革促進醫(yī)療活動規(guī)范的統(tǒng)一，醫(yī)院執(zhí)行時手續(xù)相對繁瑣，有的領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為對應(yīng)改革的內(nèi)控管理束縛了手腳，影響了辦事效率，使對應(yīng)內(nèi)控制度完善時既沒有對執(zhí)行開展考核，也沒有制定獎懲機制，使管理機制流于形式。醫(yī)院運營活動的各個環(huán)節(jié)，各個部門也沒有對應(yīng)制定出相應(yīng)激勵與約束的規(guī)章制度。

2.4付費方式改革下缺乏必要的成本控制

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長期以來風(fēng)險評估，成本管理控制意識淡薄。醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要開展成本核算，但是，大多數(shù)還停留在科室成本核算上，成本核算具有滯后性，無法實現(xiàn)對成本的事前、事中管理，僅通過事后管理的方式進行管控，容易使管理失效。當(dāng)付費方式改革時不能使成本與收益及時對應(yīng)契合，造成成本超標(biāo)，降低了醫(yī)療效率。

2.5付費方式改革下預(yù)算控制不夠合理

公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)通常根據(jù)上年預(yù)算，及衛(wèi)生部門的要求進行編制。國家付費方式政策變革后未能及時更新調(diào)整，也未緊跟政策進行可行性分析論證，造成預(yù)算編制、審批和預(yù)算執(zhí)行、調(diào)整脫節(jié)，后期決算和績效評價失控。不能適應(yīng)外部環(huán)境變化和醫(yī)院運營全過程的管理要求，對實際經(jīng)營活動沒有指導(dǎo)意義。或者預(yù)算執(zhí)行過程中沒有落實剛性原則，預(yù)算調(diào)整較為隨意，重大事項沒有實行集體決策。

2.6付費方式改革下醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)不匹配

付費方式改革使醫(yī)院業(yè)務(wù)層面信息化建設(shè)日新月異，顯著提高，但醫(yī)院內(nèi)部控制流程和關(guān)鍵點未能及時嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，使醫(yī)院內(nèi)部控制、評價、監(jiān)督未能減少或消除人為因素，經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項處理過程與結(jié)果反饋仍不夠公開和透明。

3付費方式改革下醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略

3.1基于改革及時進行風(fēng)險評估完善內(nèi)控

第一，明確風(fēng)險管理的目標(biāo)，并健全風(fēng)險防范機制。在DPI改革背景下，公立醫(yī)院需要適應(yīng)改革的需求，認(rèn)識到自身在服務(wù)社會大眾的同時，要實現(xiàn)對各類風(fēng)險的有效管理。公立醫(yī)院為了實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要針對醫(yī)療風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、政策風(fēng)險等各類風(fēng)險進行全面的分析，識別風(fēng)險管理目標(biāo)，通過設(shè)置合理的風(fēng)險管理機制與風(fēng)險分析方式，制定科學(xué)的風(fēng)險管理措施。公立醫(yī)院需要通過設(shè)置合理的風(fēng)險管理目標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院的風(fēng)險偏好及風(fēng)險承受能力，制定風(fēng)險管理機制。公立醫(yī)院在分析風(fēng)險時，可以通過多項財務(wù)指標(biāo)對風(fēng)險進行預(yù)警，運用風(fēng)險預(yù)警線，以定量分析和定性分析相結(jié)合的方式對風(fēng)險進行全面分析，并將風(fēng)險劃分為不同的等級，按照風(fēng)險等級制定預(yù)警機制。醫(yī)院風(fēng)險評估至少每年進行一次，付費方式改革，醫(yī)院外部環(huán)境和衛(wèi)生管理部門要求均發(fā)生了重大變化，應(yīng)及時對醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險進行重新評估。醫(yī)院內(nèi)控審計部門或確定的牽頭部門可以自行或聘請具有相關(guān)資質(zhì)的第三方機構(gòu)開展風(fēng)險評估工作，識別并評估醫(yī)?；鹬Ц丁⑨t(yī)院運營管理等方面的風(fēng)險，評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成書面報告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。

第二，發(fā)揮內(nèi)部審計的作用。公立醫(yī)院要設(shè)置獨立于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)之外的內(nèi)部審計體系，避免內(nèi)部審計工作受到醫(yī)院內(nèi)部成員影響而喪失獨立性的問題，確保內(nèi)部審計發(fā)揮應(yīng)有的作用。單位內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)也需要支持內(nèi)部審計工作的開展，以充分發(fā)揮內(nèi)部審計應(yīng)有的效果。公立醫(yī)院的審計部門可以由上級部門委派，獨立于公立醫(yī)院體系之外。同時需要加強對公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的培訓(xùn)，要求其定期學(xué)習(xí)相關(guān)知識，通過實例教學(xué)和委派學(xué)習(xí)等方式提高審計人員的專業(yè)知識和專業(yè)技能。此外，公立醫(yī)院還要針對審計人員的權(quán)限進行全面落實，醫(yī)院員工對于審計工作中的審計程序進行配合，要求單位內(nèi)部成員主動參與到審計環(huán)節(jié)中，針對審計中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，做到防患于未然。

3.2基于改革明確醫(yī)院公益性內(nèi)控目標(biāo)主導(dǎo)，經(jīng)濟性內(nèi)控管理補充

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷改革，公立醫(yī)院需要針對外部監(jiān)管的要求，優(yōu)化自身的管理體系，針對醫(yī)院的醫(yī)院管理制度、績效管理體系等方面進行規(guī)劃。公立醫(yī)院在當(dāng)前背景下要實行精細(xì)化管理，內(nèi)部控制目標(biāo)也需要在實現(xiàn)公益性原則的前提下，規(guī)范單位內(nèi)部的各項管理活動與流程，防范醫(yī)院內(nèi)部違規(guī)等一系列問題，提高資產(chǎn)的安全性與完整性，確保財務(wù)信息具有真實性和可靠性。但醫(yī)院運營發(fā)展不可避免涉及經(jīng)濟性活動，內(nèi)部控制同樣需要涵蓋單位經(jīng)濟制度體系和業(yè)務(wù)流程，應(yīng)將公益性內(nèi)控和經(jīng)濟性內(nèi)控融合，形成監(jiān)管合力。

3.3基于改革完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度

健全內(nèi)部控制管理必須以完備的制度為前提。運營管理制度、組織決策制度、人事管理制度、財務(wù)資產(chǎn)管理制度、內(nèi)部審計制度、安全管理制度等內(nèi)控制度基于改革應(yīng)由醫(yī)院各部門對本部門相關(guān)業(yè)務(wù)和事項進行梳理，確定主要風(fēng)險、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點、明確關(guān)鍵崗位，修訂相應(yīng)控制措施，改進內(nèi)部控制缺陷。制度完善后跟進執(zhí)行實施，部門負(fù)責(zé)人對本部門內(nèi)控制度的有效性負(fù)責(zé)。

3.4基于改革優(yōu)化業(yè)務(wù)控制活動

國家付費方式改革一是規(guī)范了藥品、耗材的采購流程，實行集中帶量采購，有效降低了采購價格，減少了采購環(huán)節(jié)，很大程度上節(jié)約了采購成本[2]。醫(yī)院應(yīng)緊跟政策，安排專人負(fù)責(zé)在規(guī)定時間通過國家公布平臺填報相關(guān)采購數(shù)據(jù)，確保成本透明，減少人為操作;二是改變了總額預(yù)算方法，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總數(shù)量形成點數(shù)分值以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費，給醫(yī)院經(jīng)營服務(wù)量化發(fā)展帶來了政策利好。醫(yī)院預(yù)算編制可重新定位本單位戰(zhàn)略目標(biāo)和年度工作計劃，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間充分溝通協(xié)調(diào)后，合理配置資產(chǎn)，調(diào)整預(yù)算;三是基于改革國家更新了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，配合國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺，對信息標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高水平的要求。醫(yī)院應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)及時更新院內(nèi)信息系統(tǒng)，將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，并采取有效措施強化信息系統(tǒng)安全。為應(yīng)對這一改革，公立醫(yī)院需要重點加強預(yù)算管理和資產(chǎn)管理體系建設(shè)[3]。

第一，加強預(yù)算管理體系建設(shè)。醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)部控制需緊跟國家政策進行優(yōu)化，盡可能的規(guī)范醫(yī)療行為，提高診療質(zhì)量和效率，尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，真實反映疾病治療的資源消耗，發(fā)現(xiàn)其合理成本。一方面主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，通過預(yù)算控制成本，減少資源浪費，另一方面提升醫(yī)療服務(wù)水平，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平，吸引患者來院就醫(yī)。公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系是通過編制嚴(yán)格的預(yù)算，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營活動、投資活動、籌資活動等方面的工作，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)。在內(nèi)控制度中預(yù)算管理具有至關(guān)重要的作用，只有加強預(yù)算管理機制，才能對醫(yī)院的各項經(jīng)營活動產(chǎn)生約束力，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)部的全體成員需要認(rèn)識到預(yù)算管理工作的重要性。預(yù)算并非僅是財務(wù)部門的工作，需要全體成員主動參與到預(yù)算工作中，在預(yù)算編制時需要充分考量上一年度的預(yù)算執(zhí)行情況以及經(jīng)濟發(fā)展情況，遵循量入為出的原則實現(xiàn)開源節(jié)流，并針對可能存在的突發(fā)情況制定安全邊際，將資金用到最需要之處。同時預(yù)算管理作為貫穿于醫(yī)院各項管理流程的管理工作，為了確保預(yù)算管理更具有可控性，要將預(yù)算的任務(wù)目標(biāo)落實到各科室和各成員，遵循預(yù)算的責(zé)任制度對各責(zé)任主體的預(yù)算工作進行分析、考評。在預(yù)算考評過程中，可以引入平衡計分卡的原則，從財務(wù)維度、患者維度、內(nèi)部流程維度、學(xué)習(xí)成長維度充分分析各部門的預(yù)算完成情況。在財務(wù)維度分析財務(wù)效益、患者負(fù)擔(dān)等;在患者維度，分析門診數(shù)量、住院數(shù)量、患者滿意度等;在內(nèi)部流程維度，分析病床使用率、患者治愈率、診斷符合率等;在學(xué)習(xí)與成長維度，分析學(xué)術(shù)論文發(fā)表情況、職工培訓(xùn)時間、課題研究等。

第二，提高資產(chǎn)管理和控制水平。首先，公立醫(yī)院需要完善貨幣資金的管理制度。貨幣資金作為公立醫(yī)院內(nèi)部流動性最強、風(fēng)險最高的資產(chǎn)，要確保貨幣資金具有安全性、完整性，單位需要落實不相容職務(wù)相分離，對會計人員的職業(yè)道德、專業(yè)能力加強培訓(xùn)，并針對接觸貨幣資金的人員定期輪崗與崗位培訓(xùn)，嚴(yán)格落實授權(quán)審批控制的要求，對貨幣資金做到“日清月結(jié)”，對庫存現(xiàn)金實行限額管理，避免坐支的問題。其次，規(guī)范固定資產(chǎn)管理制度。公立醫(yī)院對各類固定資產(chǎn)需要加強管理，對外購的固定資產(chǎn)嚴(yán)格驗收，并及時登記固定資產(chǎn)卡片。在固定資產(chǎn)管理流程中，需要健全管理制度，設(shè)置固定資產(chǎn)總賬，針對固定資產(chǎn)的構(gòu)建、使用、保管等環(huán)節(jié)進行準(zhǔn)確的核算。公立醫(yī)院還需要組織財務(wù)、審計等部門定期對固定資產(chǎn)進行實物盤點，針對盤盈、盤虧的問題及時上報，做到賬實相符。

3.5基于改革優(yōu)化內(nèi)控監(jiān)督評價反饋機制

基于改革醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本單位實際情況，依據(jù)內(nèi)部控制工作的相關(guān)材料，按照相關(guān)部門規(guī)定優(yōu)化本單位內(nèi)部控制報告制度。遵循全面性、重要性、客觀性、規(guī)范性的基本原則，對因政策影響調(diào)整修訂的內(nèi)部控制制度實施的有效性進行評價。醫(yī)院內(nèi)部審計部門、內(nèi)部紀(jì)檢監(jiān)察等部門可以按照監(jiān)督的職責(zé)、權(quán)限、程序和要求，對醫(yī)院內(nèi)部控制變更實施情況進行監(jiān)督，也可以委托具備資質(zhì)的第三方進行評價監(jiān)督。

3.6基于改革落實內(nèi)控管理責(zé)任，執(zhí)行責(zé)任追究制度

醫(yī)院黨委要發(fā)揮在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用;主要負(fù)責(zé)人是內(nèi)部控制的首要責(zé)任人，對內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負(fù)責(zé);醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層其他成員對各自分管領(lǐng)域的內(nèi)部控制實施的真實性和有效性負(fù)責(zé)。內(nèi)控管理的建設(shè)和執(zhí)行與部門或科室績效考核掛鉤，對工作突出科室給予表彰和獎勵，提高醫(yī)院各部門內(nèi)控管理積極性。國家變革政策實施過程中醫(yī)院發(fā)生某一領(lǐng)導(dǎo)層次的重大差錯和重大風(fēng)險，應(yīng)落實相應(yīng)責(zé)任人責(zé)任，按照責(zé)任追究制度予以處罰。

4結(jié)語

綜上，DIP付費方式改革是大勢所趨，是實現(xiàn)醫(yī)保高效治理的必然要求，有利于醫(yī)院發(fā)揮各自優(yōu)勢和醫(yī)院間的正向競爭。對于公立醫(yī)院深化改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有著不可或缺的作用，公立醫(yī)院要順應(yīng)國家政策改革的要求，促進醫(yī)療服務(wù)透明化，及時針對單位內(nèi)部的內(nèi)部控制體系進行修訂，推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的要求。在公立醫(yī)院內(nèi)部要求全體成員認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，并對權(quán)力的運作進行制約，對單位內(nèi)部各項控制活動進行規(guī)范和管理，對管理流程中可能存在的風(fēng)險通過全面的控制機制改善，提高公立醫(yī)院整體管理水平，幫助公立醫(yī)院抓住政策機遇，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

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