高值罕見病藥何以進(jìn)醫(yī)保

2021年11月11日，在經(jīng)過一個(gè)半小時(shí)談判，企業(yè)代表八次離席商談后，諾西那生納注射液從首輪報(bào)價(jià)5.36萬元/瓶，降至3.3萬元/瓶，在降價(jià)2萬多元后成交。這意味著脊髓性肌萎縮（SMA）患者家庭的治療費(fèi)用將大幅降低。

一

SMA是一種罕見的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，肌無力和肌萎縮為主要臨床特征。所有年齡段的人都可能受到這種疾病的影響，而該病是兒童最常見的神經(jīng)肌肉病，也是導(dǎo)致嬰兒死亡最常見的遺傳病之一。在不接受治療的情況下，80%的SMA-I型兒童患者平均活不到2歲。

中國(guó)目前約有SMA患者3萬多名，根據(jù)2020年發(fā)布的《脊髓性肌萎縮癥遺傳學(xué)診斷專家共識(shí)》，SMA發(fā)病率約為1/10000，人群攜帶率約為1/50，這意味著大約每一萬個(gè)活產(chǎn)嬰兒中就有一個(gè)被診斷為SMA。

京京（化名）患的是SMA-Ⅱ型，從癥狀出現(xiàn)到最后確診，歷經(jīng)一年多時(shí)間。京京媽媽表示，京京在兩歲時(shí)出現(xiàn)內(nèi)八字、走路累等癥狀，醫(yī)生檢查后診斷為“扁平足”，會(huì)隨著孩子發(fā)育有所好轉(zhuǎn)。但京京媽媽發(fā)現(xiàn)他走路越來越不正常，“別人小孩都能蹲下起來，會(huì)雙腳離地蹦，他完全不會(huì)，還有他走路是‘鴨子步，腰甩得特別厲害，后來他的力氣就越來越弱”。此后，京京輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院的骨科，所有檢查結(jié)果都正常，在醫(yī)生建議下，京京轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科，最終才通過基因檢測(cè)，在湖北省婦幼保健醫(yī)院確診為SMA。

此次納入醫(yī)保的諾西那生鈉注射液由美國(guó)渤健公司研發(fā)，是全球首個(gè)SMA精準(zhǔn)靶向治療藥物，但該藥需長(zhǎng)期維持治療以保證療效。2019年10月，諾西那生鈉注射液在國(guó)內(nèi)正式上市，其治療包括負(fù)荷劑量與維持劑量?jī)刹糠?，患者在第一年?nèi)需要注射6支，之后每4個(gè)月注射1支，終生用藥。以當(dāng)時(shí)近70萬元/針（后降價(jià)至55萬元/針）的價(jià)格，這意味著患者每年要負(fù)擔(dān)數(shù)百萬元的治療費(fèi)用。

澳大利亞將諾西那生鈉納入藥品福利計(jì)劃后，政府采購(gòu)價(jià)為11萬澳元，患者只需自付41澳元，約合人民幣205元/支。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、浙江省SMA診療專家組組長(zhǎng)毛姍姍認(rèn)為，治療罕見病的藥物研發(fā)成本高而市場(chǎng)規(guī)模小，是導(dǎo)致價(jià)格高昂的主要原因?！爸Z西那生鈉注射液前期的市場(chǎng)壟斷地位也是導(dǎo)致其價(jià)格高的因素之一?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心分子診斷實(shí)驗(yàn)室主任王劍強(qiáng)調(diào)，2016年，該注射液在美國(guó)率先獲批上市后，在很長(zhǎng)一段時(shí)間都是全球唯一一款治療SMA的藥物。

由于諾西那生鈉注射液價(jià)格高昂，中國(guó)目前只有極少數(shù)患者用得起該藥。毛姍姍共管理110例SMA患者，但僅有17例接受該藥治療。2歲患兒小滿（化名）的媽媽加入了湖北省SMA患兒家長(zhǎng)群，群中共90多人，僅有三四個(gè)家長(zhǎng)購(gòu)買諾西那生鈉注射液給孩子使用。小滿的家庭此前通過網(wǎng)絡(luò)籌款、借錢等方式籌集了10多萬元，但面對(duì)數(shù)十萬元一針的治療費(fèi)用，仍是杯水車薪。

二

因?yàn)闊o法負(fù)擔(dān)高昂的藥費(fèi)，京京和小滿的媽媽只能給孩子進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。諾西那生鈉納入醫(yī)保后，京京媽媽表示，對(duì)于每年總共20多萬元的治療費(fèi)，“我們省吃儉用一點(diǎn)，應(yīng)該是沒問題的”。她告訴孩子：“等我們打上了針，就能和小朋友們一起玩兒了?！蹦壳暗暮币姴〈蠖喽济媾RSMA防治的三大痛點(diǎn)，即“確診難，確診了沒有藥，有藥也用不起”。但為何諾西那生鈉注射液會(huì)成為首個(gè)被納入醫(yī)保目錄的高值罕見病藥物？

王劍解釋說，一款藥物能否進(jìn)入醫(yī)保需要綜合考量，找到平衡點(diǎn)。從企業(yè)角度來看，藥物需要有一定的市場(chǎng)規(guī)模，且需要收回前期研發(fā)成本，才能有充足的降價(jià)空間;從國(guó)家角度來看，“它是以價(jià)格乘以患者數(shù)量來計(jì)算的。不能說用的人多或少，藥物便宜或貴，就能納入醫(yī)?！薄?jù)官方信息，截至2021年2月，已上市的罕見病藥物中，2/3已經(jīng)被納入國(guó)家醫(yī)保目錄。

諾西那生鈉自降身價(jià)，謀求進(jìn)入醫(yī)保的一個(gè)重要因素，就是競(jìng)品的出現(xiàn)。諾西那生鈉在SMA治療上一統(tǒng)江湖的局面，在2020年8月被打破。當(dāng)時(shí)，一種神經(jīng)創(chuàng)新藥物利司撲蘭口服溶液用散（Evrysdi/艾滿欣）在美國(guó)獲批，并于2021年6月在中國(guó)正式獲批上市，國(guó)內(nèi)零售價(jià)為6.38萬元/針（瓶），遠(yuǎn)低于當(dāng)時(shí)諾西那生鈉的價(jià)格。其實(shí)，早在2019年5月，諾華制藥旗下子公司AveXis的基因替代療法AVXS-101也在國(guó)際獲批上市，但該藥只能用于SMA-I型治療，目前還未在國(guó)內(nèi)上市。

值得注意的是，隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的預(yù)防窗口可進(jìn)一步提前，這也可以減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。毛姍姍指出，可以通過“三級(jí)預(yù)防”，降低SMA發(fā)病率;但SMA篩查在國(guó)內(nèi)還未進(jìn)入常規(guī)婚前檢查（非強(qiáng)制性）、產(chǎn)前檢查及新生兒篩查等常規(guī)篩查中。

（摘自《中國(guó)新聞周刊》曹媛）