1例貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸胸腔鏡手術(shù)治療與保守療法的效果比較

朱虎全，葉佩愉，宋昭猛，王 凱，曹嫦妤

(佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院 生命科學(xué)與工程學(xué)院，佛山 528225)

乳糜胸指的是乳糜狀液體(含有乳化脂肪的淋巴液)蓄積在胸膜腔內(nèi)[1]，乳糜液可由破裂的胸管進(jìn)入胸膜腔，而胸管的破裂通常是創(chuàng)傷引發(fā)。但在臨床上大多數(shù)病例在完整的診斷下無法確認(rèn)病因而被歸為特發(fā)性乳糜胸。而其他的乳糜胸病例與前腔靜脈或胸管本身的機(jī)械性或功能性阻滯有關(guān)，當(dāng)淋巴管發(fā)生阻滯時(shí)會(huì)造成淋巴液高壓，雖然淋巴管壁仍呈現(xiàn)完整，但這樣的高壓會(huì)使得淋巴液外滲[2]。犬貓都會(huì)發(fā)生乳糜胸，但目前更多見于貓，往往為特發(fā)性或繼發(fā)于其他疾病。該病主要的臨床特征為胸腔積液引起的典型呼吸窘迫，常見厭食、嗜睡、體重下降和運(yùn)動(dòng)不耐受，也可能僅發(fā)生咳嗽[3]。最早關(guān)于犬貓乳糜胸文獻(xiàn)可追溯到1950年，盡管經(jīng)歷了如此長的時(shí)間，但尚未出現(xiàn)針對(duì)乳糜胸的明確治療方法[4]。關(guān)于特發(fā)性乳糜胸，一些病例會(huì)自發(fā)性減輕癥狀，因此首先推薦內(nèi)科治療，如果內(nèi)科治療不能解決，則推薦外科治療[5]。特發(fā)性乳糜胸的內(nèi)科治療通常以胸腔穿刺術(shù)、口服蘆丁、低脂處方飲食為主。特發(fā)性乳糜胸的外科治療方法有胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，乳糜池切除術(shù)、部分心包切除術(shù)、胸腔大網(wǎng)膜引流術(shù)、胸膜固定術(shù)、乳糜池和胸導(dǎo)管栓塞術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、胸腹腔及胸腔靜脈分流等。其中，最常見的外科手術(shù)治療為胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)[4]。

1 材料與方法

1.1 患病動(dòng)物信息

2歲雄性美國短毛貓，體重4.5 kg。免疫完全，按時(shí)驅(qū)蟲。

1.2 臨床檢查及診斷

對(duì)患貓進(jìn)行視診、觸診、叩診與聽診，以及X光(胸部右側(cè)位和胸部背腹位)、超聲、CT、血液學(xué)檢測和肥厚性心肌病的檢查并詳細(xì)記錄。

1.3 治療

根據(jù)診斷對(duì)患貓進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 檢查資料

BCS 7/9，精神沉郁，體溫39.0 ℃，呼吸60次·min-1，心率150次·min-1，心音微弱，腹式呼吸，聽診呼吸音有濕啰音和水泡破裂音。CRT(血管再充盈時(shí)間)<2 s，脫水<5%。懷疑胸腔積液和心臟疾病。外周淋巴結(jié)以及腹部觸診未見明顯異常。

X光影像提示胸腔積液或心臟疾病。心超聲提示胸腔積液，心包輕微增厚，在超聲探頭引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺，抽出約200 mL淡粉紅色渾濁積液。CT影像提示，胸腔積液。其余未見明顯異常。

胸腔積液檢查表明積液為乳糜液。

2.2 診斷

基于以上結(jié)果，并對(duì)患貓進(jìn)行CBC、血清生化、心絲蟲檢測、FIV和FELV檢測、甲狀腺素等全面檢查，且排除了心和前縱膈等相關(guān)病因，未能找到其潛在的病因，因此確診為特發(fā)性乳糜胸[6]。

2.3 保守治療

安置胸導(dǎo)管每日抽吸胸腔積液，服用蘆丁藥物并采取低脂飲食。每日觀察胸水量是否有減少。

保守治療后，患貓精神食欲良好，體溫41 ℃。心尖初清晰有力，左右側(cè)較微弱。血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞偏低、嗜中性粒細(xì)胞比例略高，輕微脫水以及貧血。細(xì)胞學(xué)檢查可見大量成熟的淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞核左移。影像學(xué)檢查可見胸腔整體密度較第1天降低，提示胸腔積液減少(圖1)。但效果不明顯，且?guī)兹蘸笕杂卸嗔咳槊右??？紤]到乳糜液長期存留會(huì)對(duì)心、肺造成影響，為避免出現(xiàn)纖維素性胸膜炎，醫(yī)生決定采取外科手術(shù)治療。

A、B.治療前；C、D.保守治療后

2.4 手術(shù)治療

在胸腔鏡下進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)以及心包切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以第9、10肋間近脊柱側(cè)1/3長度處做標(biāo)記點(diǎn)1，以此點(diǎn)為起點(diǎn)沿脊柱長軸方向向頭側(cè)和尾側(cè)距離5 cm處分別做標(biāo)記點(diǎn)2和3，以此兩點(diǎn)間的線段為等邊三角形的底，向腹側(cè)找到頂點(diǎn)位置做標(biāo)記點(diǎn)4，頂點(diǎn)位置點(diǎn)4為鏡頭位置，底邊點(diǎn)2和點(diǎn)3為操作孔位置，最開始標(biāo)記的點(diǎn)1為內(nèi)部操作位置，套管在標(biāo)記點(diǎn)4沿肋骨插入胸腔，切開標(biāo)記點(diǎn)的皮膚，硬質(zhì)套管刺入胸腔，分別插入鏡頭、吸引器、彎鉗等器械。利用鏡頭觀察胸腔內(nèi)部，使用吸引器將胸腔內(nèi)液體吸出，再插入彎鉗，在胸腔鏡引導(dǎo)下，找到主動(dòng)脈，彎鉗弧面向下，在兩個(gè)背側(cè)動(dòng)脈分支中間沿主動(dòng)脈左側(cè)小心向背側(cè)鈍性剝離，盡可能沿主動(dòng)脈背側(cè)鈍性剝離到主動(dòng)脈右側(cè)，用鈦鉗結(jié)扎胸導(dǎo)管；找到心，可見心包增厚，心搏動(dòng)受限。用彎鉗抓住心包并鈍性分離出心包，隨后用超聲刀切除部分心包后，可見心搏動(dòng)變強(qiáng)?；钾埌惭b胸導(dǎo)管以及引流球，每日觀察乳糜液的體積。

術(shù)后進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，做好常規(guī)抗感染處理以及疼痛管理?；钾埵中g(shù)蘇醒后便可自行站立，精神良好，呼吸平緩。X光可見胸腔積液明顯減少(圖2A、B)，手術(shù)當(dāng)天便可自主進(jìn)食。術(shù)后4 d的乳糜液均在25 mL左右，乳糜液渾濁度下降，由淡粉色轉(zhuǎn)為淡棕色?；钾垹顟B(tài)良好，隨后幾天乳糜液逐漸減少，術(shù)后恢復(fù)良好。

A.胸腔右側(cè)位；B.胸腔背腹位

患貓術(shù)后7 d恢復(fù)良好，精神狀態(tài)恢復(fù)。術(shù)后120 d的X光檢查提示可能仍存在少許胸腔積液。鑒于患貓精神食欲良好，體重上升，主人決定在家自行觀察，不作任何處理。術(shù)后240 d，患貓?jiān)谌粘Ｉ钪形幢憩F(xiàn)出異常。此時(shí)，判定患貓已痊愈。

3 討 論

特發(fā)性乳糜胸有可能自愈，但出于動(dòng)物福利與經(jīng)濟(jì)方面考慮，通常先使用保守治療方案。周期性胸腔穿刺可暫時(shí)性緩解呼吸窘迫，減輕胸腔積液對(duì)肺實(shí)質(zhì)的壓迫[7]。低脂飲食可減少乳糜回流，但試驗(yàn)性研究證實(shí)，低脂食物雖然能夠減少胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜的脂質(zhì)，但卻不能減少乳糜液的總量[5]。蘆丁常用來治療貓的特發(fā)性乳糜胸，在3項(xiàng)相關(guān)研究中，共有6只貓使用蘆丁治療乳糜胸，其中，5只貓的臨床癥狀在2～4周內(nèi)顯著改善。如果保守治療4周以上，仍然有大量乳糜滲出液存在，臨床癥狀沒有改善的情況下應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)聯(lián)合心包切除術(shù)的手術(shù)成功率很高，在貓上可以達(dá)到80%[8]。但有研究表明，乳糜胸仍存在復(fù)發(fā)的概率[9]。

乳糜胸的病例在完整的診斷檢驗(yàn)下仍無法確認(rèn)病因才能被歸為特發(fā)性，如若內(nèi)科治療無明顯好轉(zhuǎn)，則需及時(shí)采用外科治療，以達(dá)到良好的恢復(fù)效果。胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)聯(lián)合心包切除術(shù)是目前特發(fā)性乳糜胸成功率最高的外科治療方法。若術(shù)前能夠配合使用CT以及三維重建技術(shù)，除排查乳糜胸病因作用外，還具有準(zhǔn)確把握胸導(dǎo)管的位置及分支情況的優(yōu)勢。除此之外，若乳糜胸的外科治療能夠在胸腔鏡引導(dǎo)下完成，可以改善臨床癥狀[10]，大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷面，降低炎癥感染，有利于術(shù)后患病動(dòng)物的康復(fù)。在本病例中，保守療法后患貓情況未得到明顯改善，手術(shù)治療后患貓逐漸康復(fù)。

4 結(jié) 論

將患有特發(fā)性乳糜胸的貓采取保守和手術(shù)兩種方式治療，發(fā)現(xiàn)保守內(nèi)科治療療效不理想，而胸腔鏡下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)以及心包切除術(shù)治療后胸腔積液明顯減少，體重逐漸恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無感染情況。該方法能有效減少疼痛，加快恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥等，是治療貓?zhí)匕l(fā)性乳糜胸安全、有效的術(shù)式。