右半結(jié)腸癌侵及十二指腸伴內(nèi)瘺一例報(bào)道

余嘉賢，曾新宇，呂劍波，陳爍，張城剛，蔣祈，張鵬，王征，陶凱雄

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，1.胃腸外科，2.病理科，湖北 武漢 430022

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1]，手術(shù)是目前唯一可能的根治性手段。局部進(jìn)展期右半結(jié)腸癌侵及十二指腸或胰腺的發(fā)生率約為2.4%[2]，需行右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)難度較大。近年來新輔助治療的進(jìn)步使部分進(jìn)展期結(jié)腸癌可先行術(shù)前治療后再施行結(jié)腸切除術(shù)，但在病人基礎(chǔ)情況較差、難以耐受全身治療等特殊情況下，聯(lián)合臟器切除仍是治療的首選?，F(xiàn)將1例右半結(jié)腸癌侵及十二指腸伴內(nèi)瘺形成行右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的病例報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人：男性，74歲，因“腹痛伴食欲減退2月余”于2020年8月3日入院。體格檢查：貧血貌，劍突下壓痛，右上腹可觸及一拳頭大小質(zhì)硬包塊。體質(zhì)量指數(shù)為17.9 kg/m2，血紅蛋白59.0 g/L，白蛋白24.2 g/L。胸腹盆部增強(qiáng)CT示：結(jié)腸肝曲見10.0 cm×6.0 cm不均勻強(qiáng)化影，十二指腸降部管壁不均勻增厚，未見明顯轉(zhuǎn)移灶。肝膽胰增強(qiáng)MRI示：十二指腸降部不均勻強(qiáng)化，病變與鄰近右半結(jié)腸分界不清，肝臟、胰腺未見明顯異常信號(hào)影。結(jié)腸鏡見結(jié)腸近肝曲環(huán)周新生物，病變致管腔狹窄，病檢示腺癌，免疫組織化學(xué)：MLH1(-)，PMS2(-)，MSH6(+)，MSH2(+)，提示錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷。胃鏡見十二指腸降部2.6 cm×1.5 cm新生物，占1/3環(huán)周，病檢示局灶癌變。口服碘水腸系造影檢查：十二指腸降部及水平部交界見碘水呈管狀溢出并進(jìn)入鄰近結(jié)腸(圖1)。

圖1 碘水造影見造影劑從十二指腸溢出至右半結(jié)腸(紅色箭頭示瘺管位置) 圖2 手術(shù)切除標(biāo)本，可見十二指腸結(jié)腸內(nèi)瘺形成 圖3 病理檢查見結(jié)腸腸壁內(nèi)腺癌浸潤(蘇木精-伊紅染色，×40) 圖4 病理檢查見結(jié)腸癌組織侵犯十二指腸腸壁全層(蘇木精-伊紅染色，×40)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論診斷為結(jié)腸肝曲癌侵及十二指腸(cT4bNxM0)伴內(nèi)瘺形成，病人重度貧血并低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)為腹痛伴腹瀉，基礎(chǔ)情況不適宜行全身治療，建議糾正貧血及加強(qiáng)營養(yǎng)支持后手術(shù)治療。2020年8月13日行腹腔鏡探查，見結(jié)腸肝曲巨大新生物，與十二指腸降部粘連緊密，遂中轉(zhuǎn)開腹行右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)(圖2)，手術(shù)時(shí)間為330 min，術(shù)中出血約600 mL。病理報(bào)告為右半結(jié)腸管狀絨毛狀腺癌(圖3、圖4)，侵出腸壁全層，累及十二指腸全層，中央以瘺管相通，切緣陰性，胰腺、膽囊及胃壁未見轉(zhuǎn)移灶，淋巴管血管、神經(jīng)未見侵犯，未見癌結(jié)節(jié)，胰周、十二指腸、回腸及結(jié)腸系膜淋巴結(jié)共32枚，未見癌轉(zhuǎn)移，病理分期pT4bN0M0，ⅡC期。術(shù)后第1天病人出現(xiàn)腹腔活動(dòng)性出血，行二次手術(shù)探查見腸系膜上靜脈旁一小動(dòng)脈出血，予確切止血。術(shù)后相繼并發(fā)膽漏、胃排空延遲，予抗感染、胃腸減壓及促進(jìn)胃動(dòng)力對(duì)癥處理，病人術(shù)后第25天好轉(zhuǎn)出院。綜合考慮病人年齡、基礎(chǔ)情況及病理后未予輔助化療。5個(gè)月后隨訪，病人進(jìn)食良好，體重增加約4 kg，無特殊不適。

討 論

右半結(jié)腸肝曲部毗鄰器官多，少數(shù)局部進(jìn)展期右半結(jié)腸癌(病理分期T4，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)還會(huì)累及周邊臟器，以侵及十二指腸最常見，甚至穿透腸管形成十二指腸結(jié)腸瘺(duodenocolic fistula， DCF)，病人常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血等不典型癥狀，容易漏診，且由于上、下消化道之間存在異常交通，病人可出現(xiàn)明顯內(nèi)環(huán)境紊亂和營養(yǎng)不良癥狀[3]。結(jié)腸癌侵及十二指腸形成DCF病例于1862年由Haldane首次報(bào)道，至2017年只報(bào)道70例[4]，較為少見。

右半結(jié)腸癌侵及十二指腸手術(shù)切除范圍根據(jù)十二指腸腸壁受累部位及程度決定，可采取十二指腸局部切除、腸段切除或聯(lián)合臟器切除。是否聯(lián)合行胰十二指腸切除術(shù)常在術(shù)中探查后才能確定，術(shù)前完善影像、胃鏡和結(jié)腸鏡檢查評(píng)估病變范圍、腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，懷疑DCF形成時(shí)可行口服碘水腸系造影檢查明確，避免術(shù)前誤判病情導(dǎo)致術(shù)中因準(zhǔn)備不充分無法行聯(lián)合臟器切除，致腫瘤殘留。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，右半結(jié)腸與十二指腸廣泛粘連時(shí)原則上應(yīng)行聯(lián)合臟器切除；若右半結(jié)腸與十二指腸輕度粘連可嘗試分離，必要時(shí)行術(shù)中冰凍切片判斷是否為炎性粘連；如果為癌性侵犯，應(yīng)行聯(lián)合臟器切除。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)完整切除腫瘤安全可行。相比于姑息性手術(shù)或化療，根治性切除可改善預(yù)后，部分病人可達(dá)到長期生存。因此，根治性手術(shù)是局部晚期結(jié)腸癌的重要治療方法[5-7]。聯(lián)合器官切除特別是胰十二指腸切除術(shù)后可發(fā)生出血、膽漏、胰瘺、胃排空延遲等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)重視并發(fā)癥處理。

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌診療指南推薦所有Ⅱ期結(jié)腸癌病人均應(yīng)進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白檢測(cè)[8]，錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷

型Ⅱ期結(jié)腸癌預(yù)后可能較好，因不能從單藥氟尿嘧啶類化療方案獲益，術(shù)后可不行輔助化療。錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷型結(jié)腸癌對(duì)免疫治療反應(yīng)較好，NICHE研究顯示錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷型結(jié)腸癌經(jīng)聯(lián)合伊匹單抗和納武單抗免疫治療后均產(chǎn)生明顯病理緩解[9]。術(shù)前新輔助化療或免疫治療可能使部分局部進(jìn)展期結(jié)腸癌病人實(shí)現(xiàn)腫瘤退縮，從而減少根治性手術(shù)的切除范圍，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后決定病人的最佳治療方案。本例病人術(shù)前綜合考慮基礎(chǔ)情況及DCF形成后未行新輔助治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持后行手術(shù)治療，效果滿意，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突