原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷與治療(附30例報(bào)告)

劉亮，徐向上，曹志新

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸 腫瘤研究所，湖北 武漢 430030

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma， PGIL)是最常見的結(jié)外淋巴瘤，可累及胃腸道任何部位，占結(jié)外淋巴瘤的30%～40%[1-2]，占胃腸道惡性腫瘤的1%～4%[3]。本研究回顧性分析我科收治的30例PGIL病人的臨床資料，總結(jié)原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷和治療體會(huì)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2013年9月至2016年4月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科收治的30例PGIL病人的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡或腸鏡活檢證實(shí)為PGIL；(2)術(shù)后病理證實(shí)為PGIL。本組所有PGIL病人均符合Daswn[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本組30例病人均經(jīng)病理證實(shí)為PGIL，其中，男性18例，女性12例，年齡20～81歲，中位年齡56歲。

二、治療方法

本組30例病人，術(shù)前內(nèi)鏡活檢明確診斷者接受化療，術(shù)前診斷未明確者或伴急腹癥病人均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式包括右半結(jié)腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)及左半結(jié)腸切除術(shù)等；術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；術(shù)后部分病人接受化療。

三、觀察指標(biāo)

(1)臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡及腹部CT描述情況，內(nèi)鏡活檢情況；(2)手術(shù)情況：腫瘤部位、大小、侵及范圍、手術(shù)方式、根治情況、術(shù)后病理檢查及術(shù)后并發(fā)癥等；(3)隨訪情況：全組30例病人進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為5年，隨訪指標(biāo)為5年存活率。

四、統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS(19.0版)軟件對(duì)不同組間的5年生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)及術(shù)前診斷率

本組30例病人中，19例表現(xiàn)為腹痛，占63.3%(19/30)，腹部包塊占20.0%(6/30)，消化道出血占13.3%(4/30)，腸梗阻占6.7%(2/30)，其中有6例病人伴有以上2種或3種臨床癥狀。在術(shù)前評(píng)估檢查方面，有18例行內(nèi)鏡(電子胃鏡或腸鏡)檢查，其中有5例內(nèi)鏡活檢確診為PGIL，內(nèi)鏡及活檢確診率為27.8%，有8例內(nèi)鏡活檢誤診為炎癥或潰瘍，4例誤診為惡性腫瘤，1例誤診為囊腫。25例病人行腹部增強(qiáng)CT檢查，其中有5例診斷考慮PGIL并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，腹部增強(qiáng)CT確診率為20.0%(5/25)。術(shù)前確診率為33.3%(10/30)，誤診率為66.7%(20/30)。其余20例病人均通過(guò)手術(shù)切除或活檢證實(shí)為PGIL。

二、治療方法

30例病人中26例接受手術(shù)治療，其中行右半結(jié)腸切除術(shù)6例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例，小腸部分切除術(shù)5例，左半結(jié)腸切除術(shù)+遠(yuǎn)端封閉近端造口術(shù)1例，結(jié)腸次全切除術(shù)1例，全胃切除術(shù)+橫結(jié)腸部分切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+部分小腸切除術(shù)1例，回盲部腫塊切除術(shù)+乙狀結(jié)腸切除術(shù)1例，行病灶活檢術(shù)6例；其中有8例病人因出現(xiàn)急性腹痛、消化道穿孔、出血或腸梗阻接受急診手術(shù)治療。在26例接受手術(shù)治療病人中，根治性手術(shù)14例(53.8%)，姑息性手術(shù)6例(23.1%)，余6例僅行活檢術(shù)；接受化療病人21例，其中術(shù)后化療18例，單純化療3例。

三、病變部位及病理分型

腫瘤位于胃11例，小腸12例，結(jié)腸11例，直腸1例；其中有5例病人存在合并兩處腫瘤病變。本組30例病人均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理證實(shí)，病人為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤19例，占63.3%(19/30)；黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤6例，占20.0%(6/30)；濾泡性淋巴瘤5例，占16.7%(5/30)；1例套細(xì)胞淋巴瘤和1例T細(xì)胞淋巴瘤，均占3.3%(1/30)；其中有2例病人存在兩種病理類型。

四、臨床預(yù)后

根據(jù)《中國(guó)淋巴瘤治療指南(2021年版)》PGIL Lugano分期法進(jìn)行分期[5]，ⅠE期10例，Ⅱ期11例，ⅡE期4例，ⅣE期5例。本組30例病人通過(guò)電話隨訪?？傮w5年存活率為50.0%(15/30)，其中ⅠE期病人中5年存活5例，Ⅱ期存活5例，ⅡE期存活2例，Ⅳ期存活3例(表1)，進(jìn)一步分析治療方法與預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兓煵∪说?年存活率為100.0%，手術(shù)+化療病人的5年存活率為66.7%，而單純手術(shù)的病人5年存活率為0，且不同的治療方法對(duì)預(yù)后的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表1)。且通過(guò)分層分析發(fā)現(xiàn)：在ⅠE期病人中接受手術(shù)+化療的病人只有5例，而Ⅱ期+ⅡE期病人多達(dá)10例，Ⅳ期病人為3例(表2)。死亡原因：15例中有4例是手術(shù)相關(guān)的死亡，另外11例是淋巴瘤復(fù)發(fā)引起的死亡。

表1 原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的臨床分期、治療方法與預(yù)后

表2 原發(fā)性胃腸道淋巴瘤各臨床分期治療情況(例)

討 論

PGIL盡管只占胃腸道惡性腫瘤的1%～4%[3]，但其發(fā)病率卻在逐年升高[6]。PGIL缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最常見的臨床癥狀是腹痛，其次還包括腹部包塊、惡心、納差、消化道出血、腸梗阻等[7-8]，極易和其他胃腸道惡性腫瘤相混淆，故誤診率較高，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道PGIL的術(shù)前誤診率為25%～82%[9-10]，本組病人誤診率為66.7%。本組30例病人中，有18例術(shù)前行內(nèi)鏡(電子胃鏡或腸鏡)檢查，其中有5例內(nèi)鏡活檢確診為PGIL，內(nèi)鏡及活檢確診率為27.8%，余13例病人活檢誤診為炎癥或潰瘍或惡性腫瘤或囊腫。本組病人誤診率較高的原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)本組病人中只有18例病人術(shù)前行內(nèi)鏡檢查，余12例病人因出現(xiàn)并發(fā)癥等急癥情況只行腹部CT檢查；(2)在18例行內(nèi)鏡檢查的病人中，只行一次內(nèi)鏡檢查及常規(guī)活檢，缺乏多次及深部取材。盡管內(nèi)鏡及活檢對(duì)PGIL的診斷率并不高，但內(nèi)鏡及活檢仍是診斷PGIL的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，由于PGIL起自黏膜下層的淋巴組織，當(dāng)內(nèi)鏡下懷疑該病時(shí)，應(yīng)在同一部位多次深鑿取活檢，并常規(guī)行免疫組織化學(xué)染色，以提高活檢陽(yáng)性率。胸部和腹部CT檢查可以用來(lái)排除有無(wú)胃腸道外淋巴瘤，了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無(wú)鄰近臟器的侵犯等情況[13]，但準(zhǔn)確率并不高；本組病人中有25例病人術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT檢查，其中有5例診斷考慮PGIL并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)，腹部增強(qiáng)CT確診率僅為20.0%(5/25)。最近的研究報(bào)道CT紋理分析可以有效鑒別出PGIL和胃腸道腺癌，提高PGIL的診斷率[14-15]。對(duì)于存在腹部增強(qiáng)CT禁忌證的病人可以采用磁共振檢查來(lái)幫助診斷PGIL[16]；超聲內(nèi)鏡對(duì)于病變的侵犯深度及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有較好的診斷價(jià)值，但也存在難于有效鑒別胃腸道淋巴瘤、胃腸道腺癌以及治療后的炎癥反應(yīng)[17]。因此，對(duì)于高度懷疑PGIL而又不能獲得病理活檢診斷的病人，應(yīng)爭(zhēng)取盡早行手術(shù)探查并通過(guò)手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查明確診斷及分期，以便后續(xù)的特異性治療。

PGIL的治療策略主要根據(jù)組織病理學(xué)類型、臨床分期及腫瘤部位等而有所不同，目前PGIL主要以化療、手術(shù)切除及放療為主[18]。在本組30例病人中，有26例接受手術(shù)治療，其中根治性手術(shù)14例(53.8%)，姑息性手術(shù)6例(23.1%)，余6例因難于切除故行活檢術(shù)；其中有8例病人因出現(xiàn)急性腹痛、消化道穿孔、出血或腸梗阻等急腹癥而接受急診手術(shù)治療。本組手術(shù)率較高的原因主要是術(shù)前誤診率較高及出現(xiàn)急腹癥的病人較多，大部分術(shù)前診斷考慮胃腸道惡性腫瘤而行手術(shù)治療，而4例未接受手術(shù)治療的病人是因術(shù)前內(nèi)鏡下活檢已明確診斷且未出現(xiàn)急腹癥，故轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進(jìn)一步治療。以病理類型最常見的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療為例，目前比較一致的化療方案為利妥昔單抗+CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)，目前認(rèn)為手術(shù)僅用于合并大出血或穿孔的這類病人[19-20]。而對(duì)于黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，其與幽門螺桿菌(Hp)感染密切相關(guān)(70%)，屬于惰性淋巴瘤。Ann Arbor分期Ⅰ、Ⅱ期合并Hp陽(yáng)性且不存在t(11，18)染色體易位病人：?jiǎn)渭兛笻p治療就可以獲得緩解[21-22]。每3～6個(gè)月復(fù)查胃鏡并行多點(diǎn)活檢，若12個(gè)月后腫瘤無(wú)法完全緩解，建議放療；Ⅰ、Ⅱ期合并Hp陰性者首選放療[23]，晚期病人放化療是首選，但若伴有胃穿孔、消化道大出血等并發(fā)癥，需行手術(shù)治療[24]。在18例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病人中，其5年存活僅有6例，分析原因可能與術(shù)后接受化療的比例較低以及2例病人死于術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)；而所有黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤病例，均按相關(guān)治療指南進(jìn)行治療，并取得了很好的治療效果，6例病人5年存活率為100%(表1)；對(duì)于其他發(fā)生率較低的病理學(xué)類型——濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、腸道T細(xì)胞淋巴瘤，在此不做一一贅述。

盡管本研究中PGIL病人的預(yù)后與臨床分期無(wú)顯著性相關(guān)性，且臨床分期越晚的PGIL病人的5年存活率較分期較早的病人具有更高的趨勢(shì)(表1)，可能有以下兩個(gè)方面的原因：第一，在ⅠE期病人中接受手術(shù)+化療的病人只有5例，而Ⅱ期+ⅡE期病人10例(表2)；目前的許多研究均表明手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療具有更好的治療效果及預(yù)后[25-26]，這也一定程度上解釋了本研究中臨床分期早的病人的5年存活率反而低于分期晚的病人。第二，本研究中不同臨床分期間的病例數(shù)差別較大，且ⅡE期和Ⅳ期病例數(shù)較少。在本研究中單純化療以及手術(shù)聯(lián)合化療均具有較好的預(yù)后，由于本研究中的單純化療病例數(shù)只有3例，因此，難于比較單純化療和手術(shù)聯(lián)合化療之間的預(yù)后。

總之，目前對(duì)于PGIL的治療較為一致的意見是：明確病理診斷的前提下首選化療和(或)放療，對(duì)于診斷不明確或伴有穿孔、消化道大出血、腸梗阻等并發(fā)癥時(shí)建議先行手術(shù)治療，術(shù)后再行化療和(或)放療[27]。但PGIL發(fā)生率較低，相應(yīng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少，對(duì)PGIL的診治缺乏明確的臨床指南，因此，如何提高診斷率、降低誤診率、規(guī)范不同病理分型的PGIL的治療迫在眉睫。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突