雙側(cè)肌間入路與后正中入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)比較

何升華，馮華龍，賴居易，藍(lán)志明

（深圳市中醫(yī)院骨科，廣東深圳 518033）

腰椎管狹窄癥是目前最為常見的退行性疾病，部 分患者還伴有腰椎失穩(wěn)，因其嚴(yán)重影響生活及工作，需要手術(shù)治療，而腰椎融合術(shù)是目前公認(rèn)治療椎管狹窄伴腰椎失穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)［1～3］。目前臨床上最為常見的手術(shù)入路方式為經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（transforami?nal lumbar interbody fusion,TLIF），可在術(shù)中保留棘突，僅切除部分椎板以獲得更確切的減壓范圍［4～8］。常規(guī)手術(shù)方法采用后正中入路，但術(shù)中需廣泛剝離多裂肌，易引起患者術(shù)后腰肌無力，因此，也有部分學(xué)者嘗試單切口或雙切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路［9～11］。但是對(duì)于兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)，特別是對(duì)于影像學(xué)中功能多裂肌的占比尚鮮有報(bào)道。為此，筆者回顧性分析在本院明確診斷為L(zhǎng)4/5腰椎椎管狹窄伴失穩(wěn)62例患者的臨床資料，分別采用雙側(cè)肌間入路與后正中入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療，分析兩種手術(shù)入路對(duì)多裂肌的損傷程度及術(shù)后臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛，間歇性跛行病程超過6個(gè)月，且保守治療效果不明顯；（2）CT/MRI檢查顯示L4/5椎管狹窄、椎間盤突出，并伴椎間盤退變；（3）矢狀位X線片提示L4/5椎體前方牽張型骨贅形成或椎間隙明顯狹窄；（4）腰椎動(dòng)力位X線片顯示L4/5水平位移>3 mm，或成角>11°；（5）有明顯的雙下肢感覺減退及肌力下降，或伴隨跟腱反射減弱或消失；（6）雙下肢肌電圖提示L5或L4神經(jīng)根損害。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像提示感染、腫瘤或其他炎性病變［13，14］；（2）合并高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病未得到有效控制者，或全身?xiàng)l件不能耐受手術(shù)；（3）隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料

2016年5月—2018年5月，62例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，每組31例，分別經(jīng)雙側(cè)肌間入路（肌間隙組）與后正中入路（后正中組）行TLIF。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

肌間隙組：術(shù)前透視定位L4和L5椎弓根并標(biāo)記。沿棘突中線旁開2～3 cm的左右兩側(cè)，行縱切口，于多裂肌外側(cè)緣切開深筋膜，用食指往下沿多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙鈍性分離，顯露L4和L5橫突根部以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突。采用人字棘定位法在L4、L5椎體左右兩側(cè)置入4枚椎弓根螺釘。用骨刀鑿除癥狀側(cè)L4關(guān)節(jié)突，用槍鉗咬除L5上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根與硬膜囊。擴(kuò)大側(cè)隱窩，并沿L5神經(jīng)根走形對(duì)神經(jīng)根管各個(gè)部位進(jìn)行減壓。牽開神經(jīng)根與硬膜囊，顯露椎間盤，切除椎間盤，清理椎間隙至終板下骨，椎間隙植入自體骨粒，置入大小合適的椎間融合籠架。置入雙側(cè)棒，適當(dāng)調(diào)整后，緊固釘-棒系統(tǒng)。再次透視確認(rèn)椎間對(duì)線與內(nèi)置物位置良好。放置引流管，關(guān)閉切口。

后正中組：術(shù)前透視定位，行后正中切口，保留棘上、棘間韌帶，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露L4和L5橫突與關(guān)節(jié)突，置入雙側(cè)4枚椎弓釘，選擇癥狀側(cè)切除部分關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，行椎管及側(cè)隱窩減壓。切除椎間盤、植骨、置入椎間融合籠架以及釘-棒系統(tǒng)固定等方法同肌間隙組。放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、腰腿痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)腰椎評(píng)分（Japanese Orthopae?dic Association Scores,JOA評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床療效。

行影像檢查，測(cè)量椎間隙高度。MRI軸位T2像測(cè)量雙側(cè)多裂肌的總橫截面積（total cross-sectional area,TCSA）和多裂肌的功能面積（functional crosssectional area,FCSA），以FCSA/TCSA評(píng)估多裂肌的萎縮程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，無患者死亡，無腦脊液漏、下肢癱瘓、無椎間隙感染、無切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根水腫反應(yīng)導(dǎo)致腰腿痛者6例，其中肌間隙組4例，后正中組2例。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，肌間隙組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于后正中組（P<0.05），但兩組術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間及下地行走時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪12個(gè)月以上，隨訪結(jié)果見表3。兩組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨時(shí)間推移，兩組VAS、ODI評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而JOA評(píng)分顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月，肌間隙組的上述評(píng)分均顯著優(yōu)于后正中組（P<0.05），但末次隨訪時(shí)兩組上述評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪兩組椎間隙高度均顯著增加（P<0.05），但是 FCSA/TCSA比值均顯著降低（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組間FCSA/TCSA比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，肌間隙組的FCSA/TCSA比值均顯著大于后正中組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)椎間隙高度（m m）F C S A/T C S A（%）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值肌間隙組（n=3 1）9.0 5±1.2 1 1 2.2 1±1.0 2 1 1.5 8±1.3 2<0.0 0 1 9 8.2 1±1.0 8 9 5.5 2±3.1 2 9 6.4 1±3.7 2 0.0 0 1后正中組（n=3 1）9.1 2±1.0 9 1 2.3 2±1.1 5 1 1.3 9±1.4 1<0.0 0 1 9 8.3 1±1.1 5 3 1.3 1±7.1 3 3 4.5 1±4.5 2<0.0 0 1 P值0.8 1 2 0.6 9 2 0.5 8 6 0.7 2 5<0.0 0 1<0.0 0 1

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，肌間隙組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和術(shù)后引流量均顯著優(yōu)于后正中組；術(shù)后3個(gè)月，肌間隙組的VAS、JOA、ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于后正中組，但末次隨訪時(shí)兩組上述評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪兩組椎間隙高度均顯著增加（P<0.05），但是FCSA/TCSA比值均顯著降低。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前兩組間FCSA/TCSA比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，肌間隙組的FCSA/TCSA比值均顯著大于后正中組。究其原因，后正中入路大量剝離多裂肌，對(duì)多裂肌騷擾嚴(yán)重，而肌間隙入路只需要切開筋膜、手指鈍性分離多裂肌即可，出血量及手術(shù)時(shí)間較后正中入路明顯減少。且由于術(shù)區(qū)多裂肌力量的差異導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月兩組療效相差明顯，主要表現(xiàn)在腰背部疼痛及無力。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，切口瘢痕化，術(shù)區(qū)肌肉力量的重新分配使得臨床療效趨于相近。而FCSA/TCSA比值的結(jié)果提示肌間隙組多裂肌保存完好并在術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮重要作用，而后正中組多裂肌破壞后1年內(nèi)無明顯恢復(fù)。

圖1 患者，女，52歲，因腰痛5年，行走困難1個(gè)月入院 1a:術(shù)前腰椎矢狀位MRI示L4/5椎管內(nèi)突出椎間盤向上游離伴椎管狹窄 1b:術(shù)前L4/5節(jié)段橫斷面MRI示左側(cè)椎間盤巨大突出，椎管神經(jīng)根管狹窄 1c:術(shù)中所見，置釘時(shí)多裂肌的保護(hù) 1d:術(shù)中所見，手術(shù)結(jié)束時(shí)多裂肌保存完好，術(shù)中出血少 1e:術(shù)后6個(gè)月腰椎矢狀位MRI示椎管通暢，椎間隙高度較術(shù)前增高 1f:術(shù)后6個(gè)月腰椎橫斷面MRI示多裂肌基本保存完好 1g:術(shù)后12個(gè)月矢狀位MRI示椎管通暢，椎間隙高度與術(shù)后6個(gè)月基本相同 1h:術(shù)后12個(gè)月腰椎橫斷面MRI示多裂肌面積同術(shù)后6個(gè)月相比基本相同

多裂肌由唯一的腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支來支配，每一肌束由單一分支支配，且分支間無交通支。主要功能為維持腰椎穩(wěn)定，深部多裂肌在其中的貢獻(xiàn)最大［12，13］。且多裂肌內(nèi)毛細(xì)血管密度高，線粒體濃度高，利于有氧代謝，不易疲勞，運(yùn)動(dòng)單位力量低，收縮速度慢而持久，適合維持平衡和姿勢(shì)［14～16］。Hu等［17］認(rèn)為FCSA/TCSA為相對(duì)于椎旁肌肉總橫截面積的功能橫截面積，反映了肌肉的有效功能性，對(duì)于研究MRI和年齡以及術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)有重要意義。薛有地等［18］認(rèn)為血清CK水平與腰椎肌肉損傷程度密切相關(guān)，后正中入路因廣泛剝離椎旁肌時(shí)需要切斷肌肉供應(yīng)血管，同時(shí)損傷支配多裂肌的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，另外器械的持續(xù)牽拉容易造成肌內(nèi)壓力升高，肌肉相應(yīng)支配神經(jīng)血供受損，導(dǎo)致椎旁肌失神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致術(shù)后血清CK水平升高及腰痛腰無力癥狀加重。而肌間隙入路避免了對(duì)椎旁肌肉的長(zhǎng)時(shí)間牽拉，同時(shí)因不剝離多裂肌而保留了多裂肌的肌間血管，且對(duì)脊神經(jīng)后支基本無干擾，能夠減輕術(shù)后腰痛的癥狀。褚立等［19］認(rèn)為經(jīng)肌間隙入路末次隨訪影像學(xué)顯示多裂肌面積與術(shù)前差異不明顯，而后正中入路較術(shù)前有明顯下降，考慮與多裂肌是否剝離有關(guān)。王正安等［20］認(rèn)為肌間隙入路通過通道顯露，使得進(jìn)釘點(diǎn)完全暴露于視野內(nèi)，且通道放置角度為頭傾和內(nèi)傾，因而方便椎弓根螺釘?shù)闹萌?，且減壓操作干擾少；而正中切口則顯露需要將多裂肌向兩側(cè)廣泛剝離和大力牽開，才能獲得更大內(nèi)傾角度以置入椎弓根螺釘。

綜上所述，多裂肌在維持腰椎穩(wěn)定上具有不可替代的作用，在相同減壓范圍的前提下，保持多裂肌的完整性對(duì)于經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)術(shù)后療效具有不可替代的作用。加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)腰背部肌肉力量的重新分配在多裂肌廣泛剝離的情況下對(duì)臨床癥狀的改善具有非常重要的作用。雙側(cè)肌間隙入路具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，方便置釘，術(shù)后腰痛腰無力癥狀不明顯等優(yōu)勢(shì)，值得臨床上推廣運(yùn)用。但本研究納入樣本量有限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，需要多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究來進(jìn)一步證實(shí)該入路的優(yōu)勢(shì)。