腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果

馬玉平 王文君 周曉燕

卵巢癌表現(xiàn)為腹痛、腹脹、月經(jīng)不調(diào)或腹部腫塊等，早期無(wú)特性癥狀，診斷困難，隨著病情進(jìn)展易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)，預(yù)后較差[1-2]。早期卵巢癌治療后5年生存率是晚期患者的3倍以上[3]。手術(shù)是治療早期卵巢癌的重要手段，以往多使用開(kāi)腹手術(shù)，雖能有效切除病灶，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術(shù)因并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于多種腹部惡性腫瘤治療。本研究旨在分析早期卵巢癌患者行腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療的效果。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2019年2月至2020年2月期間收治的94例早期卵巢癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組(47例)和對(duì)照組(47例)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。腹腔鏡組患者年齡36～64歲，平均年齡(49.32±3.14)歲；腫瘤直徑3～9.8 cm，平均腫瘤直徑(7.78±0.32)cm；腫瘤分化程度：低分化4例，中分化11例，高分化32例；病理類型：黏液性癌4例，子宮內(nèi)膜樣腺癌6例，透明細(xì)胞癌4例，漿液性癌23例，混合型癌7例，低分化腺癌3例。對(duì)照組患者年齡35～67歲，平均年齡(49.45±3.09)歲；腫瘤直徑3.2～9.6 cm，平均腫瘤直徑(7.72±0.30)cm；腫瘤分化程度：低分化5例，中分化13例，高分化29例；病理類型：黏液性癌3例，子宮內(nèi)膜樣腺癌8例，透明細(xì)胞癌3例，漿液性癌21例，混合型癌9例，低分化腺癌3例。對(duì)比2組一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等檢查確診卵巢癌；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤病灶局限于卵巢，無(wú)大網(wǎng)膜、腹膜和其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移灶；簽署知情同意書(shū)；年齡>18歲；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重出血傾向；既往有腹部手術(shù)史；肝腎等重要臟器功能異常；哺乳期或妊娠期；入組前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療、免疫和抗感染等治療；身體狀況差，不耐受手術(shù)治療；精神疾患。

1.3 方法

腹腔鏡組在全麻下行腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療：取膀胱截石位，將舉宮器經(jīng)陰道置入，在臍下約1 cm位置做一切口，置入氣腹穿刺針，創(chuàng)建人工氣腹，維持氣腹壓約為1.8 kPa，并置入腹腔鏡光源鏡和10 mm直徑的套管針。在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一切口，長(zhǎng)度約為10 mm，作為輔助操作孔。在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm切口，在腹直肌外側(cè)緣平臍處做10 mm切口，作為操作孔。先探查腹腔，查看腫瘤包膜、質(zhì)地、位置等情況。切除范圍：①無(wú)生育需要者：切除闌尾、大網(wǎng)膜、雙側(cè)附件、子宮、腹腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。②有生育需求者：切除大網(wǎng)膜、患側(cè)卵巢、闌尾和盆腔淋巴結(jié)。術(shù)中行快速冰凍病理檢查，若結(jié)果正常而術(shù)后病理檢查為卵巢癌，則實(shí)施再分期手術(shù)。主要步驟如下：①對(duì)腹水或盆腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，切除患側(cè)或雙側(cè)附件，實(shí)施快速冰凍病理檢查，或高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，切除病變一側(cè)附件，置于標(biāo)本袋內(nèi)，扎緊后置于右側(cè)髂窩處。②切除子宮，經(jīng)陰道取出，一并取出切除盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和留置在右側(cè)髂窩處的附件標(biāo)本。③切除橫結(jié)腸以下的大網(wǎng)膜、闌尾。④多點(diǎn)活檢盆側(cè)壁腹膜和結(jié)腸旁溝。⑤關(guān)閉縫合陰道殘端。⑥沖洗創(chuàng)面，止血后留置引流管。對(duì)照組在全麻下實(shí)施開(kāi)腹全面分期手術(shù)治療，取仰臥位，在下腹部正中旁做一手術(shù)切口，長(zhǎng)度為20～25 cm，先探查腹腔，其余手術(shù)操作同腹腔鏡組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比2組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)中失血量、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期情況。(2)分別采集2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d時(shí)空腹肘正中靜脈血5 ml，離心，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，時(shí)間為10 min，獲取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(E)，試劑盒購(gòu)自上海通蔚試劑有限公司。(3)對(duì)比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如下肢淺靜脈血栓、發(fā)熱、感染、嘔吐、尿潴留等。(4)2組術(shù)后均隨訪1年，對(duì)比2組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

2組手術(shù)時(shí)間、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)較對(duì)照組高，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

2組術(shù)前1 d應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d 2組COR、E、ACTH水平均高于術(shù)前1 d，但腹腔鏡組COR、E、ACTH水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率

2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率對(duì)比(例，%)

3 討論

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)生與年齡、生育、精神、環(huán)境等多種因素有關(guān)[5]。早期實(shí)施手術(shù)治療是延長(zhǎng)卵巢癌患者生存質(zhì)量的重要手段，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于腫瘤切除的徹底性與切除范圍。傳統(tǒng)方式多以開(kāi)腹手術(shù)治療為主，視野與操作空間較大，但對(duì)隱匿部分暴露欠佳，且創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢[6-7]。

腹腔鏡手術(shù)遵從微創(chuàng)理念，能夠經(jīng)穿刺方式直達(dá)病灶實(shí)施操作，并可經(jīng)腹腔鏡提供靈活、清晰的視野，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，療效肯定。本研究中，2組手術(shù)時(shí)間相比無(wú)明顯差異，這可能與臨床醫(yī)生手術(shù)配合、對(duì)手術(shù)的熟練度和冰凍病理檢查時(shí)間等有關(guān)。本研究中，2組腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，腹腔鏡組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)較對(duì)照組高，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，提示腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療早期卵巢癌具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)可借助腹腔鏡放大功能為術(shù)者提供良好的視野，清晰顯示盆腔內(nèi)組織，有利徹底清除緊貼的鄰近器官和組織的淋巴結(jié)組織，提高盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)。腹腔鏡下廣角度和高清晰度視野，可便于術(shù)者直觀地辨識(shí)解剖層次，結(jié)合血管閉合器、超聲刀等器械，可邊游離、邊切割、邊止血，互不干擾，操作有序，可緊貼組織切割，減少對(duì)腫瘤周邊組織所致的損傷，減小失血量，且術(shù)中對(duì)胃腸道的影響較小，有助于患者早期下床活動(dòng)，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[8-9]。

ACTH是由垂體合成、釋放的激素，可作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，對(duì)糖皮質(zhì)類固醇形成刺激，促進(jìn)其分泌，而COR、E是由腎上腺皮質(zhì)釋放，應(yīng)激狀態(tài)下可維持機(jī)體正常生理功能，三者均是反映應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1 d 2組COR、E、ACTH水平均高于術(shù)前1 d，但腹腔鏡組COR、E、ACTH水平較對(duì)照組低，提示腹腔鏡下全面分期手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小。開(kāi)腹手術(shù)中需大范圍分離切開(kāi)腹腔內(nèi)臟器與組織，創(chuàng)傷較大，會(huì)刺激肝臟合成、分泌E和COR，也會(huì)刺激經(jīng)脊髓上傳的神經(jīng)沖動(dòng)，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，刺激腦垂體前葉大量分泌ACTH，并刺激腎上腺分泌大量COR、E，誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。腹腔鏡手術(shù)切口小，經(jīng)穿刺孔完成手術(shù)操作，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，且能夠減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器、組織不必要的切開(kāi)分離，減小手術(shù)創(chuàng)傷，一定程度上可減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)[12]。

綜上所述，腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療早期卵巢癌創(chuàng)傷更小，可減少患者術(shù)中失血量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。