脈管或神經(jīng)浸潤在早期胃癌患者預(yù)后評估中的應(yīng)用

劉 超 屈亞琦 姬 樂 白鐵成

近些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，我國早期胃癌(early gastric carcer,EGC)的檢出率明顯升高[1]。既往研究表明，脈管或神經(jīng)浸潤(lymphovascular or perineural invasion,LVI/PNI)是發(fā)生淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移的重要步驟，更是影響進展期胃癌患者預(yù)后的主要因素之一[2]。本文將分析LVI/PNI與EGC患者臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系，并構(gòu)建Nomogram模型，旨在為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后病理證實為局限于黏膜或黏膜下層的胃癌；③術(shù)前未行內(nèi)鏡下切除或新輔助放化療，術(shù)后也未行放化療；④患者無其他惡性腫瘤病史；⑤臨床資料完整，能配合后續(xù)隨訪。依據(jù)以上標準，選取2008年1月至2015年12月期間延安大學(xué)附屬醫(yī)院和陜西省人民醫(yī)院普外科診治的523例EGC患者做回顧性研究，其中男性296例(56.6%)，女性227例(43.4%)，平均年齡(62.2 ± 7.1)歲；遠端胃切除471例(90.0%)，近端胃切除25例(4.8%)，全胃切除27例(5.2%)。術(shù)后病理顯示：T1a期197例(37.7%)，T1b期326例(62.3%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymph node metastasis,LNM)(+)76例(14.5%)，LNM(-)447例(85.5%)。

1.2 方法

胃癌組織樣本均進行HE染色和免疫組化染色(CD34、D2-40和 S100分別用于標記血管、淋巴管和神經(jīng))。所有病理結(jié)果均由2名病理醫(yī)師確認。依據(jù)病史記錄采集患者的人口特征、手術(shù)方式和腫瘤病理特點等信息。采用門診復(fù)查或電話等形式進行隨訪，術(shù)后1～3年每6個月隨訪1次，術(shù)后4～5年每年隨訪1次。

1.3 判定標準

EGC是指癌灶局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；TNM分期采用國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)第8版標準。LVI(+)指鏡下發(fā)現(xiàn)送檢組織的小靜脈、小動脈或淋巴管的管壁受到腫瘤細胞侵犯、破壞或管腔內(nèi)有瘤栓；PNI(+)指發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞侵犯神經(jīng)鞘任意一層或腫瘤細胞沿神經(jīng)生長包繞超過神經(jīng)周徑1/3；LVI/PNI(+)則指LVI或PNI任一陽性[2]。無病生存期(disease-free survival,DFS)指從術(shù)后到腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或患者死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0和R 3.3.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。LVI/PNI與臨床病理特征的相關(guān)性分析采用χ2檢驗；各組生存率的計算和比較采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗，將單因素分析中P<0.05的變量納入Cox比例風(fēng)險回歸模型進行多因素生存分析(向后Wald法)；根據(jù)Cox回歸分析的結(jié)果構(gòu)建Nomogram模型，并進行內(nèi)部驗證，計算一致性指數(shù)(C-index)和繪制校正曲線。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVI/PNI與胃癌臨床病理特征的關(guān)系

在523例EGC患者中，51例(9.8%)LVI(+)，34例(6.5%)PNI(+)，共有73例(14.0%)LVI/PNI(+)。LVI/PNI與各臨床病理特征的相關(guān)性見表1所示。LVI/PNI(+)多見于術(shù)前血CEA升高、Lauren分型為彌漫型/混合型、腫瘤分化更差、T1b期或LNM(+)的患者(P均<0.05)；而與年齡、性別、腫瘤直徑、切除范圍或手術(shù)方式無關(guān)(P均>0.05)。

表1 523例早期胃癌患者脈管/神經(jīng)浸潤與其臨床病理特征的關(guān)系(例，%)

2.2 LVI/PNI的預(yù)后分析

在術(shù)后5年隨訪期內(nèi)，共有76例(14.5%)EGC患者發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡事件，入組患者的平均DFS為(56.4±10.2)個月。單因素分析顯示，年齡、術(shù)前血CEA水平、Lauren分型、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、LNM情況及LVI/PNI狀況可能影響EGC患者的5年DFS率(P均<0.05)，見表2。如圖1所示，LVI/PNI(+)組的5年DFS率明顯低于LVI/PNI(-)組(69.9% vs.88.0%，Log-RankP<0.001)。LNM(+)與LNM(-)組的5年DFS率分別為69.7%和88.1%，也存在明顯差異(Log-RankP<0.001)；根據(jù)LVI/PNI狀況，將LNM(-)組進一步分為兩亞組，如圖2所示，LNM(-)-LVI/PNI(+)亞組的5年DFS率明顯低于LNM(-)-LVI/PNI(-)亞組(78.6% vs.89.1%，Log-RankP= 0.013)，但與LNM(+)組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(Log-RankP=0.494)。

圖1 有無脈管或神經(jīng)浸潤(LVI/PNI)的DFS曲線比較

圖2 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)及脈管或神經(jīng)浸潤(LVI/PNI)的DFS曲線比較

2.3 早期胃癌復(fù)發(fā)預(yù)測Nomogram模型

Cox多因素分析表明，年齡>65歲、術(shù)前血CEA>5 ng/ml、T1b期、LNM(+)和LVI/PNI(+)是EGC術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2。將上述獨立預(yù)后因子納入Nomogram，構(gòu)建EGC復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型。采用內(nèi)部數(shù)據(jù)進行模型驗證，C-index為0.744(95% CI:0.702～0.796)；模型預(yù)測曲線與實際曲線也存在較高的吻合度，見圖3。

圖3 Nomogram預(yù)測模型的5年DFS率校正曲線

表2 523例早期胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，具有高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率和高病死率的特點[3]。LVI/PNI是反映腫瘤細胞擴散轉(zhuǎn)移能力的一個重要指標。既往研究表明，LVI/PNI的發(fā)生不僅與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等異常表達有關(guān)，還涉及炎癥細胞的浸潤[4,5]。在本研究中，約14%的EGC患者存在LVI/PNI(+)。我們觀察到LVI/PNI的發(fā)生率與腫瘤分期密切相關(guān)，T1a和T1b期EGC的LVI/PNI發(fā)生率分別為9.6%和16.6%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生前后，LVI/PNI的發(fā)生率從9.4%增高到了40.8%。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前血CEA升高、Lauren分型為彌漫型/混合型和腫瘤分化更差的EGC患者更易出現(xiàn)LVI/PNI(+)。這些與前期報道的結(jié)果相似[6,7]。

LVI/PNI是進展期胃癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[2]，但其在EGC中的預(yù)后價值存在一定爭議。翟釗等[6]指出LVI/PNI是EGC患者預(yù)后不良的征兆，并建議術(shù)后予以輔助化療；但尚琳等[8]研究發(fā)現(xiàn)LVI/PNI是淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子，而不是預(yù)后預(yù)測指標。本研究的單因素和多因素分析表明，LVI/PNI(+)組的5年DFS率明顯低于LVI/PNI(-)組，是EGC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。此外，進一步的亞組分析顯示，LNM(-)-LVI/PNI(+)的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于LNM(-)-LVI/PNI(-)亞組，但與LNM(+)組相比不存在統(tǒng)計學(xué)差異。這一結(jié)果提示LVI/PNI與TNM分期可相互補充，從而為EGC患者的預(yù)后提供更為精準的評估[9]。

Nomogram是常用的臨床結(jié)局預(yù)測模型。在本研究中，基于年齡、術(shù)前血CEA、腫瘤浸潤深度、LNM情況和LVI/PNI這五個易于獲取的臨床指標，我們構(gòu)建了EGC術(shù)后復(fù)發(fā)的Nomogram預(yù)測模型，而且內(nèi)部驗證結(jié)果支持該模型具有較好的可行性。在臨床實踐中，醫(yī)生可以根據(jù)該Nomogram模型為每一位EGC患者提供個體化的治療和隨訪管理方案，我們同時建議高復(fù)發(fā)風(fēng)險的EGC患者術(shù)后進行輔助化療。由于本研究是單中心的回顧性研究，納入患者數(shù)量有限，還需要多中心、前瞻性的研究來核實該模型的有效性。

綜上所述，LVI/PNI是影響EGC患者預(yù)后的獨立危險因素，基于LVI/PNI構(gòu)建的Nomogram模型能夠較好地預(yù)測EGC的復(fù)發(fā)風(fēng)險，在臨床決策中具有重要的應(yīng)用價值。