調(diào)胃承氣湯治療膿毒癥繼發(fā)性急性胃腸損傷臨床觀察

王 榮 曾 利 武建華 許雪君 王小軍

（1.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖南 衡陽(yáng) 421001）

膿毒癥，是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]，當(dāng)合并嚴(yán)重的循環(huán)代謝紊亂即為膿毒性休克，是臨床危急重癥。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得很大進(jìn)步，但其病死率在全球仍呈逐年上升趨勢(shì)，病死率高達(dá)30%～70%[2]。胃腸道作為人體最大的免疫器官，是最早也是最容易被累及的靶器官，在危重癥患者中，胃腸功能損傷是非常普遍且影響預(yù)后的問(wèn)題，發(fā)生率高達(dá)65%[3]，臨床中受到廣泛的關(guān)注與重視。因此，2012 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出了相關(guān)定義及處理指南，規(guī)范科研及臨床診治方案[4]。急性胃腸損傷（Acut egastroi ntestinal injury，AGI）是指由于嚴(yán)重感染、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重顱腦損傷、大面積燒傷等急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)病因不同，AGI 又分為原發(fā)性和繼發(fā)性2 類(lèi)。原發(fā)性AGI 是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致（首次打擊）。繼發(fā)性AGI 是指危重患者機(jī)體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷（二次打擊）。臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腸鳴音減弱或消失、腸管擴(kuò)張等。而在衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科AGI 患者多見(jiàn)于感染導(dǎo)致的膿毒癥相關(guān)繼發(fā)性AGI。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)通下法治療膿毒癥相關(guān)繼發(fā)性AGI 有較好療效。在衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)許雪君的指導(dǎo)下，運(yùn)用調(diào)胃承氣湯治療該病，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月—2019 年5 月衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的83 例膿毒癥繼發(fā)性急性胃腸損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組42 例和對(duì)照組41 例。觀察組中男26 例，女16 例；年齡54～80 歲，平均年齡（66.2± 15.8）歲；原發(fā)病中重癥肺炎31 例，血流感染5例，尿路感染6 例。對(duì)照組中男28 例，女13 例；年齡為50～79 歲，平均年齡（62.8± 17.7）歲；原發(fā)病中重癥肺炎28 例，血流感染4 例，尿路感染9 例。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究所有患者均經(jīng)其法定代理人簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2016 年第3 版國(guó)際膿毒癥共識(shí)中制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]和2012 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷（AGI）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《傷寒雜病論》符合陽(yáng)明病胃腸燥熱證型。主癥為大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹脹滿(mǎn)，或?yàn)樽d語(yǔ)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）簽署知情同意書(shū)者；（3）年齡≥18 歲，≤85 歲；（4）急性胃腸損傷Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）機(jī)械性或血栓性腸梗阻等器質(zhì)性病變者；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）胃腸道手術(shù)及存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者；（4）存在惡性腫瘤等惡病質(zhì)者；（5）伴嚴(yán)重心肺功能衰竭者。

1.4 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，如抗感染、器官功能支持、維持血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)穩(wěn)定等治療，改善腸道動(dòng)力及開(kāi)塞露通便，療程7 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)胃承氣湯口服或鼻飼，藥物如下：生大黃15 g，芒硝10 g，甘草8 g，大黃、甘草煎好后再納芒硝沖服。每日1 劑，1 次200 mL，每日2 次，療程7 d。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure，I AP）：采用膀胱內(nèi)測(cè)壓法：患者留置導(dǎo)尿管，取平臥位，導(dǎo)尿管末端連接測(cè)壓管，選擇腋中線(xiàn)水平為零點(diǎn)，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱內(nèi)注25 mL生理鹽水，患者呼氣末測(cè)出的壓力值即為I AP。Ⅰ級(jí)腹內(nèi)壓12～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；Ⅱ級(jí)腹內(nèi)壓16～20 mm Hg；Ⅲ級(jí)腹內(nèi)壓21～25 mm Hg；Ⅳ級(jí)腹內(nèi)壓＞25 mm Hg。（2）生存率：比較2 組患者生存率。（3）不良事件：比較2 組研究期間的不良事件發(fā)生率。（4）臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：按計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前總積分-治療后總積分）/ 治療前總積分×100% 。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95% 。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70% 。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30% 。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30% ?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100% 。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹內(nèi)壓比較 治療前2 組患者腹內(nèi)壓分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，2 組腹內(nèi)壓均較治療前降低（P ＜0.05），且觀察組腹內(nèi)壓下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組膿毒癥繼發(fā)性急性胃腸損傷患者治療前后腹內(nèi)壓分級(jí)比較 (例)

2.2 中醫(yī)證候臨床療效比較 觀察組總有效率為90.48%（38/42），顯著高于對(duì)照組的78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組膿毒癥繼發(fā)性急性胃腸損傷患者中醫(yī)證候療效比較

2.3 生存率比較 觀察組存活40 例，死亡2 例；對(duì)照組存活38 例，死亡3 例。觀察組生存率為95.24%（40/42），高于對(duì)照組的92.68%（38/41），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.4 不良事件發(fā)生率比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)3 例不良事件，1 例腹瀉，2 例嘔吐；對(duì)照組出現(xiàn)2 例不良事件，2 例腹瀉。2 組不良事件均不影響治療，發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.446）。

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及全身炎癥反應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對(duì)不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個(gè)方面。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體血流重新分布，優(yōu)先保護(hù)心、腦、肺等重要臟器，而胃腸道的血流量減少，在損傷早期胃腸道即可發(fā)生缺血。炎癥反應(yīng)、缺血缺氧等造成腸道屏障功能損傷，腸道內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，胃腸道免疫屏障減弱，造成腸道菌群、內(nèi)毒素移位，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步加重全身器官組織損傷。

調(diào)胃承氣湯出自張仲景的《傷寒論》，由大黃、芒硝、甘草3 味中藥組成，用于陽(yáng)明病胃腸燥熱證?，F(xiàn)代藥理研究[6]該方已分離鑒定出40 多種化合物，可發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、清潔腸道、解熱、解毒等藥理作用。張先進(jìn)等[7，8]學(xué)者研究調(diào)胃承氣湯可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能、改善腸黏膜屏障功能減輕患者腹圍及腹內(nèi)壓。該方為陽(yáng)明三承氣湯之一，為緩下之劑，有研究[9]發(fā)現(xiàn)通里攻下法可降低血中內(nèi)毒素水平，減少血液和腸組織中TNF-α 等炎癥介質(zhì)的含量，從而能改善腸道血運(yùn)，增加氧輸送，改善腸壁毛細(xì)血管通透性，調(diào)整腸內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)平衡，保護(hù)腸道的生物學(xué)屏障功能。

膿毒癥在中醫(yī)無(wú)具體的病名，根據(jù)其臨床特征，可歸為中醫(yī)學(xué)中“傷寒”“溫病”“喘證”“關(guān)格”“急黃”“血證”“脫證”“臟竭證”等范疇[10]，基本病機(jī)為熱毒、瘀血、痰濁相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，損傷脈絡(luò)[11]。歷代醫(yī)家總結(jié)本病的特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，以腸熱腑實(shí)、瘀滯胃腸、胃熱氣滯及痰濕蘊(yùn)脾等實(shí)證常見(jiàn)，虛證的主要證型為脾胃氣虛證[12]。膿毒癥繼發(fā)的胃腸功能損傷屬于中醫(yī)的“胃痛”“腹脹”“泄瀉”“便秘”“痞滿(mǎn)”等范疇，多由于外感熱毒之邪，耗傷氣陰后，加之瘀濁停滯，化為毒邪，阻滯氣機(jī)致病。其病機(jī)主要為升降失司、腑氣瘀滯[12]。

本研究中觀察到調(diào)胃承氣湯通過(guò)“存津液、清腑熱、調(diào)氣機(jī)”[13]之法疏通腸道，降低腹腔內(nèi)壓力，改善腹腔等器官灌注，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，不良反應(yīng)少，安全性高，且方藥精簡(jiǎn)，用法簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。