倫理視角下國(guó)際疫苗猶豫研究進(jìn)展及啟示*

戴振威 陳 旭 黃依漫 王 浩 肖偉軍 蘇小游

預(yù)防接種是預(yù)防、控制乃至消滅傳染病的最主要手段，但是仍有許多人對(duì)接種疫苗的安全性和必要性產(chǎn)生質(zhì)疑，推遲或拒絕接種疫苗，由此產(chǎn)生的現(xiàn)象被稱為“疫苗猶豫”[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)給疫苗猶豫的定義為在可獲得免疫服務(wù)的條件下拒絕或延遲接種疫苗[3]。WHO已將疫苗猶豫列為“2019年全球衛(wèi)生面臨的十項(xiàng)威脅”之一，其造成的嚴(yán)重后果和社會(huì)影響也受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。疫苗猶豫會(huì)影響疫苗的接種率，從而損害全世界的免疫規(guī)劃成果，對(duì)全人類的健康構(gòu)成威脅[4]。隨著2019年新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)在全球范圍內(nèi)暴發(fā)，人類的健康和生活受到了嚴(yán)重的影響，新型冠狀病毒疫苗(以下簡(jiǎn)稱“新冠病毒疫苗”)的陸續(xù)研發(fā)和上市也給降低公眾的疫苗猶豫，提高新冠病毒疫苗接種率帶來了新的挑戰(zhàn)，同時(shí)在倫理上也會(huì)引發(fā)一系列值得探討的問題[5-6]。然而，目前疫苗猶豫在國(guó)內(nèi)尚未引起足夠重視，在倫理視角下的研究也較少，本研究旨在對(duì)1994年～2021年收錄于Web of Science中疫苗猶豫相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，以在國(guó)際視角下了解疫苗猶豫的研究進(jìn)展，并探討與疫苗猶豫相關(guān)的倫理問題及應(yīng)對(duì)措施，為我國(guó)后續(xù)的疫苗猶豫研究和政策制定提供參考依據(jù)。

1 方法和數(shù)據(jù)

本文在Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中正式發(fā)表的文獻(xiàn)中進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，具體檢索策略為主題(“Vaccine hesitancy” OR “Vaccine hesitation” OR “Vaccination hesitancy” OR “Vaccination hesitation”)；時(shí)間跨度：所有年份；語言類型：英文。檢索時(shí)間為2021年6月6日，共檢索出文獻(xiàn)1 454篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)及其他與主題無關(guān)的文獻(xiàn)，最終得到1 239篇以疫苗猶豫為主題的分析樣本，借助CiteSpace 5.7信息可視化軟件[7]進(jìn)行分析，軟件參數(shù)設(shè)置如下：起止時(shí)間設(shè)為1994年～2021年，時(shí)間分區(qū)設(shè)置為1年，術(shù)語來源默認(rèn)全選，節(jié)點(diǎn)閾值選擇標(biāo)準(zhǔn)為Top 50，圖譜裁剪修正算法選取尋徑網(wǎng)絡(luò)法。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)影響力分析

以參考文獻(xiàn)(reference)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，根據(jù)文獻(xiàn)的中介中心性對(duì)節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)進(jìn)行排序，中心性越大說明該節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)影響力越大，本研究中心性較高的前5篇文獻(xiàn)信息見表1。疫苗猶豫研究文獻(xiàn)中，中心性最高、影響力最大的節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)是Leask等[8]于2012年發(fā)表在BMCPediatrics的文章Communicatingwithparentsaboutvaccination:Aframeworkforhealthprofessionals。

表1 疫苗猶豫研究重要節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

以關(guān)鍵詞(key word)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除疫苗猶豫(vaccine hesitancy)外，出現(xiàn)頻次較多的關(guān)鍵詞有“免疫接種”(immunization)、“態(tài)度”(attitude)、“兒童”(children)、“父母”(parent)等。根據(jù)關(guān)鍵詞的中心性進(jìn)行排序，中心性前10的關(guān)鍵詞見表2。表2可見“兒童”(children)、“免疫接種”(immunization)、“態(tài)度”(attitude)、“人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗”(HPV vaccine)是較為重要的節(jié)點(diǎn)，與疫苗猶豫的相關(guān)性較高。

表2 疫苗猶豫研究重要節(jié)點(diǎn)關(guān)鍵詞

2.3 疫苗猶豫研究演化路徑分析

本研究1 239篇文獻(xiàn)共形成#0～#10共11個(gè)聚類，按大小排序分別為HPV疫苗接種(human papillomavirus vaccination)、積極手段(positive approach)、疫苗豁免(vaccine exemption)、新冠病毒疫苗(COVID-19 vaccine)、研究協(xié)議(study protocol)、社會(huì)結(jié)構(gòu)(social structure)、疫苗猶豫(vaccine hesitancy)、中等收入國(guó)家(middle-income countries)、實(shí)用分類學(xué)(practical taxonomy)、推薦免疫計(jì)劃(recommended vaccine schedule)、父母經(jīng)歷(parental experience)等。其中疫苗猶豫(vaccine hesitancy)聚類出現(xiàn)兩次，通過對(duì)聚類中的關(guān)鍵詞進(jìn)行分析及追蹤相關(guān)文獻(xiàn)，兩類疫苗猶豫所代表的內(nèi)容有所差異，其中一類主要包括疫苗信心對(duì)疫苗接受程度的影響及相關(guān)疫苗猶豫心理學(xué)量表的測(cè)評(píng)，第二類主要包括與疫苗猶豫相關(guān)的政策研究。為顯示關(guān)鍵詞隨時(shí)間變化而出現(xiàn)頻率變化的情況，繪制疫苗猶豫研究前沿時(shí)序圖譜見表3。時(shí)序圖譜將疫苗猶豫研究分為4個(gè)時(shí)段，2010年～2013年為疫苗猶豫研究的奠基時(shí)期，研究重點(diǎn)在于疫苗覆蓋率、疫苗安全、兒童疫苗等；2013年～2016年為起步期，內(nèi)容包括對(duì)特定疫苗的信心及猶豫現(xiàn)狀研究(如HPV疫苗、破傷風(fēng)疫苗、百白咳疫苗)、社會(huì)媒體在疫苗猶豫干預(yù)中的作用、群體免疫、青少年兒童及家長(zhǎng)的疫苗猶豫情況及關(guān)系等；2016年～2019年為發(fā)展期，研究核心已涉及疫苗猶豫中的相關(guān)倫理問題等；2019年至今，隨著新冠肺炎疫情的暴發(fā)，疫苗猶豫研究進(jìn)一步發(fā)展，研究?jī)?nèi)容涉及(新冠病毒)疫苗接種意愿、人群對(duì)(新冠病毒)疫苗的風(fēng)險(xiǎn)感知、HPV疫苗猶豫、基于健康信念模型(health belief model)的疫苗接種率干預(yù)等。

表3 疫苗猶豫研究關(guān)鍵詞時(shí)序

2.4 疫苗猶豫研究前沿?zé)狳c(diǎn)突變?cè)~圖譜

通過設(shè)置突發(fā)性節(jié)點(diǎn)(burstness)，提取出短時(shí)間內(nèi)頻次突增的關(guān)鍵詞，從而檢測(cè)研究前沿領(lǐng)域。圖1為疫苗猶豫研究前沿?zé)狳c(diǎn)突變?cè)~圖譜。圖譜反映了疫苗猶豫研究在一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)較為重視對(duì)相關(guān)決策制定的研究。近兩年較多的研究集中在新冠肺炎疫情暴發(fā)(outbreak)后群眾的新冠病毒疫苗猶豫及HPV疫苗猶豫上。

圖1 疫苗猶豫研究前沿?zé)狳c(diǎn)突變?cè)~圖譜

3 討論

3.1 新冠病毒疫苗猶豫的研究進(jìn)展及倫理問題

隨著新冠肺炎疫情的暴發(fā)及2020年新冠病毒疫苗的陸續(xù)上市，疫苗猶豫現(xiàn)象給有效控制疫情、實(shí)現(xiàn)群體免疫造成了阻礙[9]。時(shí)序圖譜和突變?cè)~圖譜提示2020年～2021年對(duì)新冠病毒疫苗猶豫的研究較多。有研究顯示，在加拿大、美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)新冠病毒疫苗產(chǎn)生猶豫的人群占18%～25%[10-12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)新冠病毒疫苗的多中心的大樣本調(diào)查結(jié)果也顯示，我國(guó)18歲～59歲居民中對(duì)新冠病毒疫苗表現(xiàn)出猶豫的占44.3%[6]。針對(duì)疫苗猶豫現(xiàn)象，WHO在2021年4月發(fā)布的政策簡(jiǎn)訊指出，為了有效控制疫情，部分國(guó)家可能在考慮是否強(qiáng)制新冠病毒疫苗的接種，但是這一做法很可能造成一些倫理上的問題[13]。盡管政府及機(jī)構(gòu)為了保護(hù)全人類的福祉而強(qiáng)制采取某些行動(dòng)的情況很普遍，且這些政策并未違背倫理，但是強(qiáng)制接種的政策仍然干涉了個(gè)人的自由和選擇的權(quán)利，因此這種政策的實(shí)行與否仍需在倫理層面進(jìn)行考慮、分析和論證[14]。一方面，盡管新冠病毒疫苗可以有效降低新冠病毒感染率及重癥轉(zhuǎn)化率，但是政策制定者在考慮強(qiáng)制接種疫苗之前應(yīng)采取措施鼓勵(lì)民眾自愿接種新冠病毒疫苗，如向猶豫是否接種的人群證明疫苗的益處和安全性，只有當(dāng)這些手段不成功時(shí)，才應(yīng)考慮采取更嚴(yán)格的監(jiān)管措施，如旅行限制等[13,15]。另一方面，在考慮強(qiáng)制接種新冠病毒疫苗是否是一個(gè)符合倫理的政策時(shí)，應(yīng)通過倫理分析明確討論和解決政策實(shí)行過程中可能產(chǎn)生的倫理問題，并與其他公共衛(wèi)生政策類似，應(yīng)得到現(xiàn)有最佳證據(jù)的支持，并由權(quán)威的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以透明、公平、非歧視的方式做出決策[13]。我國(guó)在新冠病毒疫苗接種方面一直秉持自愿原則，截至2021年9月6日，我國(guó)累計(jì)報(bào)告接種新冠病毒疫苗21億1 308萬劑次，疫苗接種總?cè)藬?shù)達(dá)到10億9 500萬，覆蓋全國(guó)總?cè)丝诘?7.6%，完成全程接種的有9億6 972萬人[16]。

3.2 父母對(duì)兒童接種疫苗猶豫的現(xiàn)況及倫理問題

關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析結(jié)果顯示，“兒童”(children)、“父母”(parent)均為重要節(jié)點(diǎn)關(guān)鍵詞，中心性分別為0.91和0.40，提示父母對(duì)兒童接種疫苗猶豫的研究占有重要地位。兒童作為疫苗接種的主要目標(biāo)人群，應(yīng)按時(shí)接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗[17]。但是兒童的父母往往會(huì)由于疫苗猶豫而推遲或拒絕兒童的疫苗接種，因此也是疫苗猶豫的主要研究對(duì)象之一[18]。研究顯示，國(guó)內(nèi)有46.2%的父母對(duì)兒童疫苗接種發(fā)生過延遲，有19.2%的家長(zhǎng)曾拒絕兒童接種疫苗，兩者比例均高于美國(guó)[19-20]。中國(guó)父母對(duì)與兒童有關(guān)的選擇相較于國(guó)外都更為慎重，特別是與藥物有關(guān)的決定，而近年頻發(fā)的疫苗事件導(dǎo)致父母對(duì)疫苗的信任度降低，產(chǎn)生疫苗猶豫[19]。除此之外，我國(guó)政府對(duì)一類疫苗實(shí)施免費(fèi)接種，且該類疫苗更為成熟，父母對(duì)此類疫苗的猶豫程度往往較低，而二類疫苗費(fèi)用需要自己支付，在此情況下，家庭收入低的父母相比于家庭收入高的父母更容易產(chǎn)生疫苗猶豫[19]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也大多報(bào)告父母對(duì)二類疫苗的猶豫情況[21-22]。國(guó)外已有研究報(bào)告父母對(duì)兒童接種新冠病毒疫苗的意愿較低[23]。父母對(duì)兒童接種疫苗的猶豫傾向也會(huì)引發(fā)一些倫理問題，在文獻(xiàn)影響力分析中，中心性最高的文獻(xiàn)探討了衛(wèi)生專業(yè)人員在維護(hù)兒童父母對(duì)疫苗接種的信任方面發(fā)揮的核心作用，但是父母對(duì)疫苗猶豫不決或拒絕為兒童接種疫苗也給衛(wèi)生專業(yè)人員帶來了道德困境，使他們難以在尊重父母自主權(quán)和給兒童帶來益處之間抉擇[8,24]。此外，父母拒絕兒童接種疫苗的猶豫不僅違背了兒童的最大利益并可能導(dǎo)致其傷害，還可能使同一居住地中未受保護(hù)的易感人群增加，從而使群體免疫力降低，進(jìn)而發(fā)生災(zāi)難性的疾病暴發(fā)[25]。因此，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)猶豫或拒絕兒童接種疫苗的家長(zhǎng)的健康教育，在最大程度上提高兒童免疫規(guī)劃疫苗的接種率，從而提高家庭以及整個(gè)人群的生活質(zhì)量。

3.3 HPV疫苗猶豫研究的意義及相關(guān)倫理考量

關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析結(jié)果顯示，HPV疫苗為疫苗猶豫領(lǐng)域的重要節(jié)點(diǎn)關(guān)鍵詞；聚類分析結(jié)果顯示HPV疫苗接種是最大的聚類；時(shí)序圖譜及突變?cè)~圖譜顯示近兩年除新冠病毒疫苗外，針對(duì)HPV疫苗猶豫的研究較多，提示學(xué)者對(duì)HPV疫苗猶豫的研究有較高的關(guān)注程度，該領(lǐng)域的研究具有較高發(fā)展?jié)摿?。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)的HPV疫苗猶豫研究較少，研究對(duì)象主要涉及大學(xué)生，且目前尚無多中心的大樣本調(diào)查[26-27]。2020年11月，WHO發(fā)布的《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》提出到2030年將使所有國(guó)家走上消除宮頸癌的道路[28]。HPV疫苗能夠有效阻斷高危型HPV的持續(xù)感染，從而降低宮頸癌及癌前病變的發(fā)生率[29]。因此，接種HPV疫苗是加速消除宮頸癌的重要手段之一[28]。但是目前國(guó)內(nèi)外人群對(duì)HPV疫苗的猶豫程度均較高，主要原因?yàn)閾?dān)心不良反應(yīng)、花費(fèi)高等[27,30]。對(duì)HPV疫苗的高猶豫狀態(tài)不利于宮頸癌的防治，也給加速消除宮頸癌帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，對(duì)HPV疫苗猶豫的影響因素及干預(yù)措施的研究也愈加受到重視，如有研究者提出可基于健康信念模型對(duì)HPV疫苗的接種行為進(jìn)行干預(yù)[31]。在倫理方面，國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)HPV疫苗“強(qiáng)制接種”計(jì)劃符合倫理學(xué)的基本原則，相關(guān)部門可考慮將HPV疫苗納入免疫規(guī)劃，使更多的適齡女性在政策上受益，同時(shí)應(yīng)考慮加強(qiáng)HPV疫苗的公眾教育, 促進(jìn)其在我國(guó)的順利推廣[32]。

4 結(jié)語

整體而言，國(guó)際疫苗猶豫研究起步較早、發(fā)展較快，我國(guó)學(xué)者可以結(jié)合國(guó)情借鑒國(guó)際疫苗猶豫研究成果，加大針對(duì)新冠病毒疫苗、HPV疫苗及父母對(duì)兒童疫苗的猶豫現(xiàn)狀及干預(yù)的多中心、大樣本研究。此外，相關(guān)政策制定者應(yīng)考慮與疫苗猶豫相關(guān)的倫理問題，堅(jiān)持“不傷害”“有利”“尊重”和“公正”的倫理原則，制定出符合國(guó)情和廣大人民群眾根本利益的提高疫苗接種率的方案。