桂枝芍藥知母湯治療膝骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡清理術術后腫痛的臨床研究*

河北中醫(yī)學院

范寧杰 孫鵬飛 孫 彤 高遠航 沈向楠△ 崔書國△(石家莊 050091)

提要 目的：研究桂枝芍藥知母湯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(又稱膝骨性關節(jié)炎，KOA)關節(jié)鏡清理術術后腫痛的臨床療效。方法：選擇70例完成膝關節(jié)鏡清理術且伴有術后腫痛的患者按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組35例采用常規(guī)消腫藥物七葉皂苷鈉片口服，觀察組35例采用口服桂枝芍藥知母湯，均連續(xù)治療7 d。采用視覺模擬評分(VAS)、患側與健側周徑之差代表的腫脹值及Lysholm評分觀察患者術前及術后第1、3、5、7 d相關評分變化情況。結果：2組在術后第1、3、5、7 d的VAS評分均較術前降低，觀察組均低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)；術后第1 d，2組患者腫脹值和Lysholm評分與術前比較差異具有顯著性(P<0.05)，組間比較差異無顯著性(P>0.05)；觀察組患者術后第3、5、7 d膝關節(jié)腫脹值和Lysholm評分較術前及術后第1 d均明顯改善，觀察組療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者均未產(chǎn)生明顯不良反應。結論：桂枝芍藥知母湯對緩解膝骨關節(jié)炎關節(jié)鏡清理術術后腫痛療效確切、顯著，且無明顯不良反應。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)，又稱膝骨性關節(jié)炎，以軟骨退變及骨質硬化、增生為主要特征,以疼痛、僵硬為主要表現(xiàn),是40歲以上最常見的慢性、進展性、退行性關節(jié)性疾病[1]。KOA的治療方法多為延緩病情、對癥治療[2],當常規(guī)保守治療效果較差時，關節(jié)鏡清理術是目前較優(yōu)的治療方案[3]。膝關節(jié)鏡清理術針對清除致痛因素和恢復軟骨的完整性效果顯著，相比膝關節(jié)置換術具有可重復、創(chuàng)傷小、患者易接受的優(yōu)點[4-5]。但膝關節(jié)鏡清理術作為一種創(chuàng)傷性治療,手術只是解決了關節(jié)內(nèi)結構狀態(tài),并不能快速恢復關節(jié)外的肌肉力學平衡,術后易出現(xiàn)膝關節(jié)的腫痛、僵硬，嚴重的可能導致肌肉萎縮等癥狀，影響術后恢復[6]。目前臨床上對于KOA術后腫痛的治療主要使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)及消腫藥物，容易對胃腸道和腎功能產(chǎn)生損害，也延緩了患者的康復進程。研究表明，中藥治療膝關節(jié)鏡廣泛清理術術后腫痛效果明顯[7]。桂枝芍藥知母湯不僅在骨傷科疾病痛風、KOA、類風濕等關節(jié)炎治療中療效明顯[8-9]，在治療術后腫脹也有較好的療效[10]。利用現(xiàn)代外科手術的優(yōu)勢，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥資源,本研究探析桂枝芍藥知母湯治療KOA關節(jié)鏡清理術術后腫痛的臨床療效機制，擴寬有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年8月河北省中醫(yī)院骨傷二科接受膝關節(jié)鏡清理術且術后腫痛的70例KOA住院患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。研究經(jīng)過河北省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者家屬對研究知情同意。

表1 2組患者基線資料情況比較

1.2 診斷與納排剔標準

1.2.1 診斷納入標準:(1)依據(jù)《中國骨關節(jié)炎診療指南》(2021年版)[11]、2019版美國風濕協(xié)會的KOA診斷標準[12]制訂；(2)符合《中國骨關節(jié)炎診療指南》(2021年版)和2019版美國風濕協(xié)會的KOA診斷標準，且Kellgren和Lawrecne的影像學診斷標準分期(K-L分級)≤Ⅲ級者[13]；(3)患者健側膝關節(jié)無腫脹，行單側膝關節(jié)鏡清理術，術后出現(xiàn)明顯腫脹疼痛；(4)患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準: (1)術前半年內(nèi)行腔內(nèi)注射、穿刺抽液或開放手術等有創(chuàng)操作影響判斷者；(2)類風濕等關節(jié)炎疾病導致的關節(jié)間隙狹窄影響手術者；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)嚴重的心腦血管疾病，肝、腎功能不全者等不宜手術的患者。

1.2.3 剔除標準：(1)記錄數(shù)據(jù)不完整影響觀察者；(2)術后并發(fā)切口及關節(jié)內(nèi)感染者；(3)臨床治療中，出現(xiàn)嚴重藥物不良反應等事件。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療:2組患者均接受膝關節(jié)鏡清理術治療，術式相同。患者予硬膜外麻醉滿意后，不使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，從兩側膝眼入路，先行診斷性檢查后，清除游離物，廣泛刨削炎性滑膜及增生骨贅，將半月板、軟骨成形處理，確保光滑，將骨贅清除并成形處理，沖洗完畢后包扎傷口。術后彈力繃帶包扎，48 h后拆除；將患肢抬高15°～20°，在膝下墊一厚墊保持關節(jié)微曲5°左右；將冰袋以毛巾包裹在關節(jié)周圍冰敷治療，術后當日在患者耐受的情況下持續(xù)冰敷，術后第1 d開始冰敷，每次30 min，3/d，連續(xù)3 d；術后24 h內(nèi)囑患者進行“踝泵”等肌力鍛煉，48 h后練習屈伸，4周內(nèi)逐布練習負重行走；術后第14 d拆線。

1.3.2 對照組:在基礎治療后口服七葉皂苷鈉片(山東綠葉制藥有限公司。國藥準字H20051590，規(guī)格：30 mg/片)。2片/次，2/d,飯后服用，連續(xù)7 d。

1.3.3 觀察組:在基礎治療后口服桂枝芍藥知母湯，組成：桂枝12 g，芍藥9 g，生姜15 g，知母、麻黃、防風各12 g，附子(炮)10 g，白術15 g，甘草6 g。附子(炮)、生姜先浸泡20 min,水煎內(nèi)服，1劑/d，早晚2次分服，連續(xù)服用7 d。本方藥品由河北省中醫(yī)院中藥房提供。

1.4 觀察指標及療效判定

1.4.1 膝關節(jié)疼痛情況:采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術前及術后第1、3、5、7 d的膝關節(jié)疼痛程度，分值0～10分，疼痛程度越強評分越高。

1.4.2 膝關節(jié)腫脹情況：根據(jù)臨床經(jīng)驗和文獻[14]記載，膝上腫脹度會明顯大于膝下腫脹度(P=0.000)，所以取膝關節(jié)伸直位后測量髕上2 cm 處周徑，以患側和健側膝關節(jié)周徑差值判斷2組治療前后膝關節(jié)腫脹變化情況。腫脹值(mm)=患側膝周徑-健側膝周徑[15]。

1.4.3 膝關節(jié)功能：采用Lysholm評分標準評價2組治療前后膝關節(jié)功能康復情況，內(nèi)容包括不安定度、閉鎖感、跛行、蹲姿等，總分100分，膝關節(jié)恢復越好評分越高。

1.5 安全性事件 在用藥期間監(jiān)測腎功能及其他不良反應，如發(fā)現(xiàn)腎功能異常不良反應當立即停藥予相應處理，并記錄相關事宜。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分變化情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復測量方差分析)顯示：VAS評分的組間、時間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者VAS評分隨著治療時間的進展，呈逐漸下降趨勢；簡單效應分析：組內(nèi)比較，2組患者治療第1、3、5、7 d時VAS評分同治療前相比，下降顯著(P<0.05)；組間比較，治療前，2組患者VAS評分差異無顯著性(P>0.05)，治療第1、3、5、7 d時，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳細結果見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分變化情況 (分，

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組患者腫脹值變化情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復測量方差分析)發(fā)現(xiàn)：2組患者腫脹值的時間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者腫脹值隨著治療時間的進展，呈逐漸下降趨勢；簡單效應分析：組內(nèi)比較，2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均降低顯著(P<0.05)；組間比較，治療前和術后第1 d，2組患者腫脹值無明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時，觀察組療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳細結果見表3。

表3 2組患者治療前后患膝關節(jié)腫脹值變化比較

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組患者Lysholm評分變化比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復測量方差分析)發(fā)現(xiàn)：2組患者Lysholm評分的時間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者Lysholm評分隨著治療時間的進展，呈逐漸上升趨勢;簡單效應分析：組內(nèi)比較,2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均升高顯著(P<0.05)；組間比較：治療前和術后第1 d，2組患者Lysholm評分無明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時，觀察組療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳細結果見表4。

表4 2組患者治療前后Lysholm評分變化比較 (分，

△為各時點與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組患者安全性情況 2組治療中患者血尿常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討論

膝骨性關節(jié)炎(KOA)的病變主要是軟骨的損傷，導致了炎性介質及滑膜炎癥的出現(xiàn)，表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、增生變形。關節(jié)鏡清理術可清除炎性物質、軟骨碎屑、損壞的半月板、增生滑膜，從而去除腔內(nèi)炎癥、致痛點[16]，但術后不可避免引起的隱形失血會導致局部的腫痛，此外還有血管破裂、靜脈及淋巴回流不暢、漿液纖維性滲出及炎性因子沉積等諸多原因導致了術后局部腫痛[17]。常規(guī)西醫(yī)治療膝關節(jié)鏡清理術術后腫痛以“雞尾酒”配方藥物關節(jié)腔注射和口服非甾體抗炎藥、消腫藥物，以及日常護理如冰敷、彈力繃帶固定等，雖然在一定程度上減少了隱性失血,但臨床效果并不完全理想。

對于KOA術后腫痛的病理基礎，中醫(yī)學認為術后血溢脈外易淤積成瘀，寒濕之氣阻礙了津液水飲的運行，瘀血水飲互結致局部的腫痛。姜勁挺等[18]認為關節(jié)鏡后腫痛治療應遵循行氣利水、活血化瘀消腫的原則，李玉文等[19]采用雙藥合治療術后腫痛用起到了活血化瘀、利水滲濕的效果。中醫(yī)中藥治療術后腫痛療效明顯[20]，源于張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治篇》中的桂枝芍藥知母湯在骨傷科疾病治療中療效顯著[21]。KOA患者多為中老年人，素體本虛，關節(jié)鏡清理術后易感風寒濕邪，正是桂枝芍藥知母湯主之“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”。桂枝芍藥知母湯由解肌發(fā)表的桂枝湯增加了桂枝、生姜的用量配合上防風、麻黃可祛風散寒，加制附子、白術可溫陽利濕除痹，更佐知母消肢體腫，芍藥甘草共同發(fā)揮酸甘養(yǎng)陰止痛之效。全方共奏溫經(jīng)除痹，祛濕消腫之效?，F(xiàn)代藥理學通過實驗證實，白術和芍藥聯(lián)合可抑制炎性反應[22]，知母提取的知母總皂苷具有改善滑膜免疫炎癥的作用[23]，單用此方也可有效降低肌體血清尿酸(UA)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)指標水平，改善炎癥反應帶來的癥狀[24]。

本研究結果顯示，桂枝芍藥知母湯及七葉皂苷鈉片均對關節(jié)鏡術后腫痛有較好的療效，觀察組在VAS評分、腫脹值及Lysholm評分的改善作用均優(yōu)于對照組。桂枝芍藥知母湯治療KOA關節(jié)鏡清理術術后腫痛療效顯著，且能促進膝關節(jié)功能更好恢復，未出現(xiàn)明顯的不良反應。