益氣化濁利水方治療臥位型心絞痛氣虛血瘀證療效研究*

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

周美娟 董春彥 張鐵軍△ 劉寧寧△△(石家莊 050091)

提要 目的：研究益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療對臥位型心絞痛氣虛血瘀證患者臨床療效、心絞痛癥狀及心功能相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：將60例收治的臥位型心絞痛患者隨機(jī)分為2組，對照組30例接受減慢心率、擴(kuò)冠等常規(guī)西藥治療，觀察組30例接受益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療。治療4周后比較2組臨床療效、心絞痛癥狀及心舒縮功能相關(guān)指標(biāo)，并記錄其不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，中醫(yī)證候總有效率觀察組為83.33%，對照組為66.67%，觀察組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者治療后心絞痛持續(xù)時(shí)間、頻率及硝酸甘油使用量均較治療前減少(P<0.05)，且組間比較觀察組患者效果更佳(P<0.05)；2組患者治療后每搏輸出量(SV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均較前升高，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和心率(HR)均較前降低，且組間比較觀察組患者心功能相關(guān)指標(biāo)改善更為明顯(P<0.05)。2組未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療臥位型心絞痛氣虛血瘀證療效確切，能有效緩解心絞痛相關(guān)癥狀，改善患者的心功能。

臥位型心絞痛作為心絞痛的一種特殊類型，與體位變化密切相關(guān)，心絞痛在平臥位時(shí)發(fā)作，坐起或站立時(shí)癥狀有所緩解。病人常常在夜間睡眠時(shí)發(fā)作心絞痛，伴隨心動(dòng)過速、血壓升高等表現(xiàn)，不僅影響患者的睡眠質(zhì)量，還對患者的心功能有不利影響。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與平臥位時(shí)回心血量加重心肌耗氧、心功能舒張障礙等有關(guān)[1]。臨床上常規(guī)采用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物治療，但效果仍未能令人滿意。益氣化濁利水方為名老中醫(yī)董燕平教授的經(jīng)驗(yàn)方，治療氣虛血瘀型胸痹心痛病有著良好的臨床療效[2-3]。本研究對2019年10月至2021年10月收治的30例臥位型心絞痛辨證為氣虛血瘀證患者，予益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療，并與30例常規(guī)西藥治療對照觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年10月至2021年10月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為臥位型心絞痛氣虛血瘀證60例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法(利用SPSS26.0生成的隨機(jī)數(shù)字將患者分為奇數(shù)組和偶數(shù)組)隨機(jī)分為2組：對照組30例，男18例，女12例；年齡45～78(58.13±5.14)歲；病程4～9(6.72±2.42)年；合并糖尿病7例，原發(fā)性高血壓12例，高脂血癥13例。觀察組30例，男16例，女14例；年齡43～75(56.74±6.43)歲；病程5～8(7.23±3.54)年；合并糖尿病8例，原發(fā)性高血壓13例，高脂血癥11例。2組在性別、年齡、病程及合并疾病方面，基線均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷：經(jīng)冠脈造影或CTA檢查確診冠脈主干或其分支狹窄>50%，心絞痛發(fā)作與體位有關(guān)，夜間入睡或午休平躺后數(shù)十分鐘至幾小時(shí)發(fā)生心絞痛，伴有心率逐漸加快、血壓逐漸升高。(2)中醫(yī)證候診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)：胸部疼痛或憋悶，平臥時(shí)加重，心悸氣短，疲倦乏力，面色穢黯。舌淡黯，脈細(xì)弱或沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷；年齡40～78歲之間；患者認(rèn)真獨(dú)立閱讀知情同意書并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)相關(guān)檢查確定為急性心肌梗死、非心源性胸痛、惡性心律失常者；有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、免疫功能障礙者；嚴(yán)重臟器功能不全者；對本研究藥物成分過敏者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療期間出現(xiàn)不良事件影響研究者；未按既定治療方案服用藥物及檢查者；因個(gè)人原因自愿退出研究或失聯(lián)、失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：予常規(guī)西藥治療，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字為H32025391)25 mg，每日1次口服；硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字為J201X0031)30 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國有準(zhǔn)字為H10940039)20 mg，每日2次口服；硝酸甘油片(河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字為H13022503) 0.5 mg，心絞痛急性發(fā)作的時(shí)候舌下含服。

1.6.2 觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣化濁利水方治療，組方：炙黃芪30 g，黨參20 g，丹參、川芎各15 g，桂枝6 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，苦杏仁10 g。水煎取汁200 mL，日1劑，早、晚2次溫服。

1.6.3 療程：2組均治療4周(28 d)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 各項(xiàng)觀察指標(biāo)：根據(jù)癥狀從無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分，治療前后各進(jìn)行1次中醫(yī)證候評(píng)分及療效評(píng)定。記錄治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率及硝酸甘油使用情況。由本院功能科專業(yè)人員對受試患者治療前后各進(jìn)行1次心臟彩超檢查，記錄心收縮及舒張功能相關(guān)指標(biāo)每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)及心率(HR)值。

1.7.2 療效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候積分減少≥70%，心絞痛癥狀明顯改善定義為顯效；中醫(yī)證候積分減少≥30%，心絞痛癥狀有所好轉(zhuǎn)定義為有效；中醫(yī)證候積分減少不足30%，心絞痛癥狀未改變定義為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，如果服從正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，如果分布偏態(tài)則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)(α=0.05)，P<0.05，定義為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效情況比較 治療后2組患者的中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05)，且觀察組患者低于對照組患者(P<0.05)；治療后觀察組患者的中醫(yī)證候總有效率高于對照組，組間比較差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 分)

表2 治療后2組患者中醫(yī)證候療效情況 (例)

2.2 2組患者心絞痛癥狀情況比較 治療后2組患者的心絞痛持續(xù)時(shí)間、次數(shù)及硝酸甘油用量均減少(P<0.05)，觀察組患者改善狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3 2組患者心絞痛癥狀情況比較

2.3 2組患者心功能指標(biāo)變化 治療后2組患者左室收縮功能指標(biāo)SV、LVEF均較本組患者治療前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后2組左室舒張功能指標(biāo)LVDd、HR均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者心功能情況比較

3 討論

臥位心絞痛以臥位時(shí)誘發(fā)心絞痛為突出特征，患者常常在夜間睡眠或午休時(shí)，因回心血量增加，加重心肌耗氧，出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓升高等表現(xiàn)，不僅嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，長此以往，心室舒縮功能也將嚴(yán)重受累。臥位心絞痛患者一般冠脈病變程度較重，心臟自身舒張功能受限，臨床上主要采用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯制劑甚或利尿劑等治療，但上述藥物的諸多副作用很大程度上限制了其臨床治療效果。近年來，中醫(yī)中藥在臥位性心絞痛的輔助治療中逐漸凸顯其獨(dú)特優(yōu)勢[5-7]。

臥位性心絞痛根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰靜陽燥。”喜臥為靜即為陰，喜動(dòng)為燥即為陽，臥位性心絞痛當(dāng)總屬陰證?！端貑枴っ}解篇》中提到：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也；水者陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也?！北砻鲗訇幹嬌戏感刂锌梢鹦赝礆舛?。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁·胸痹》中言：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。”提出“陰乘陽位”的概念，即胸陽虧虛失運(yùn)，陰邪上乘犯痹阻心脈?，F(xiàn)代醫(yī)家毛德西教授[8]亦提出，相較于痰濁，水飲質(zhì)地清稀、易于流動(dòng)，更符合下焦陰邪乘犯上焦胸陽的致病特點(diǎn)。臥位型心絞痛患者心氣不足為本，心氣無力鼓動(dòng)充盈之血脈，血行郁滯，“血不利則為水”，水飲之邪內(nèi)生，最終導(dǎo)致氣虛血瘀飲停于心胸，發(fā)為胸痹心痛。

益氣化濁利水方全方以益氣活血、化濁利水為主要功效。方中黃芪用量大且炙用，可增強(qiáng)其益氣活血利水之功效[9-10]，為君藥。黃芪，甘、微溫，主入脾肺經(jīng)，《本草求真》稱其為“補(bǔ)氣諸藥之最”。黃芪一方面通過補(bǔ)肺氣，助心行血，達(dá)益氣活血除胸痹之效；另一方面通過益脾氣，助中焦津液運(yùn)化，利上焦水道通調(diào)，達(dá)補(bǔ)氣化飲利水之效。名老中醫(yī)李可亦喜使用大劑量黃芪治疑難重癥?，F(xiàn)代藥理研究[11]發(fā)現(xiàn)黃芪有類似正性肌力作用，與其增加心肌環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量、抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性等有關(guān)；研究[12]發(fā)現(xiàn)在離體豚鼠心肌收縮后時(shí)段，黃芪注射液仍可單獨(dú)增加冠狀動(dòng)脈血流量，并非是黃芪正性肌力的間接作用，可能與拮抗誘導(dǎo)縮血管物質(zhì)(氯化鉀、組胺等)有關(guān)；黃芪多糖[13]可明顯改善大鼠心電圖S-T段缺血，經(jīng)證實(shí)發(fā)現(xiàn)與其調(diào)節(jié)相關(guān)氧化酶[乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、過氧化氫酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)]活性及降低縮血管物質(zhì)(MDA)含量等有關(guān)。丹參、川芎調(diào)和氣血、活血化瘀的同時(shí)兼行氣止痛，共為臣藥。研究[14]證實(shí)丹參酮ⅡA是丹參的主要有效活性成分，具有保護(hù)心肌、擴(kuò)張冠脈、抗血栓形成、抗動(dòng)脈粥樣硬化及抑制心室重構(gòu)等多種作用；川芎亦被證實(shí)具有抑制血管平滑肌細(xì)胞異常增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮、干預(yù)心肌細(xì)胞凋亡等多種心血管保護(hù)作用[15-16]。黨參，甘、平，可協(xié)助黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，為佐藥。中醫(yī)認(rèn)為津血同源，痰瘀相關(guān)。血瘀日久多致痰濁內(nèi)生，瓜蔞配薤白，一溫一寒，平和藥性，上溫胸陽，中散痰氣，為佐藥。相關(guān)研究[17-18]發(fā)現(xiàn)瓜蔞、薤白藥對可改善脂質(zhì)代謝、抑制血小板聚集、抗心肌缺血、防治高血壓等，在心血管系統(tǒng)疾病的治療中占有重要地位。桂枝為佐藥，辛、微溫，可溫助心、脾、腎之陽氣，正所謂“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；桑白皮、葶藶子、茯苓上瀉肺氣，中運(yùn)脾氣，暢氣利水，共為佐藥。研究[19]發(fā)現(xiàn)桑白皮水煎液(尤其是乙醇和脂肪油)對大鼠尿量的增加作用較為顯著，且對血尿肌酐無明顯不良影響；研究[20]發(fā)現(xiàn)桑白皮提取物乙酸乙酯舒血管作用不依賴血管內(nèi)皮功能,與調(diào)節(jié)鈉、鈣通道,降低細(xì)胞內(nèi)鈣釋放有關(guān)。研究[21-22]發(fā)現(xiàn)葶藶子對心衰大鼠的心功能指標(biāo)有明顯改善作用，降低血清B型腦利鈉肽(BNP)水平，可能與增強(qiáng)線粒體融合蛋白2(Mfn-2)蛋白基因表達(dá)有關(guān)；苦杏仁苦降肺氣，“提壺揭蓋”，協(xié)助肺氣通調(diào)水道，為使藥。

本研究表明，觀察組較對照組能明顯提高中醫(yī)證候療效，部分中藥通過其抗心肌缺血、擴(kuò)張冠脈等作用有效緩解心絞痛癥狀，且通過利尿、保護(hù)心肌等作用優(yōu)化心臟收縮及舒張功能相關(guān)指標(biāo)(P<0.05)。本研究仍有觀察時(shí)間短、樣本量較少、未應(yīng)用可靠的安慰劑以及未進(jìn)行長期隨訪等缺點(diǎn)，還有待進(jìn)一步探索與驗(yàn)證。

綜上所述，臥位性心絞痛應(yīng)用益氣化濁利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療較單純西醫(yī)治療能明顯減輕心絞痛及中醫(yī)證候癥狀，還可有效改善心臟收縮和舒張功能相關(guān)指標(biāo)。