無牙頜種植覆蓋義齒修復對剩余牙槽嵴影響的研究進展

翟建佳， 儲順禮

吉林大學口腔醫(yī)院種植科，吉林 長春（130021）

牙列缺失是臨床上一種常見病和多發(fā)病，牙缺失后牙槽骨逐漸吸收改建形成剩余牙槽嵴。牙槽骨吸收雖然在義齒修復的第一年中最迅速，但在隨后的數(shù)年里亦持續(xù)發(fā)生，通常包括剩余牙槽嵴數(shù)量和質(zhì)量的減少。除廢用性萎縮之外，有研究表明剩余牙槽嵴吸收更多的是由于義齒的影響，與全口義齒的不穩(wěn)定性所引起的持續(xù)性骨吸收相比，種植覆蓋義齒（implant-supported overden-ture，IOD）具有良好的固位性和穩(wěn)定性，在減少骨吸收的同時能有效提高咀嚼效率和老年患者聽力，成為目前患者滿意度更高的一種修復方式。而種植覆蓋義齒又稱種植體支持式覆蓋義齒，為種植體支持或固位的全頜或局部可摘義齒。因此，本文就IOD 修復對無牙頜患者剩余牙槽嵴的影響進行分析和綜述,以期能更好地指導臨床工作。

1 種植體因素

1.1 種植體數(shù)目

種植體在為義齒提供良好固位性和穩(wěn)定性的同時，它的數(shù)目對剩余牙槽嵴功能性改建的影響也是評價義齒修復是否成功的標準之一，很多學者選用了2～4 枚種植體對無牙頜患者的剩余牙槽嵴進行IOD 修復。 ünlü 等通過在具有相同骨量和形態(tài)的下頜分別植入2 枚和4 枚種植體，觀察IOD 修復1 年后下頜骨的吸收情況，發(fā)現(xiàn)兩組種植體周圍的骨密度均較1 年前下降，但兩組間無明顯差異，在前牙區(qū)增加種植體數(shù)目并沒有顯著減輕下頜骨受力。然而，李愷利用有限元分析法模擬戴用下頜IOD 2 年后對下頜骨吸收的影響，發(fā)現(xiàn)當在下頜雙側(cè)尖牙處各植入一枚種植體并施加600 N 的垂直向作用力時，種植體周圍無明顯骨吸收；當在下頜中線處增加1 枚種植體（即3 枚種植體）時，位于下頜雙側(cè)尖牙處的2 枚種植體周圍出現(xiàn)明顯的骨吸收區(qū)域；當在下頜側(cè)切牙和第一前磨牙處分別植入2 枚種植體（即4 枚種植體）時，位于雙側(cè)第一前磨牙處的種植體的遠中出現(xiàn)骨吸收。Abe 等對無牙頜患者進行上頜IOD 修復并測量牙槽嵴的受力情況，結(jié)果顯示當種植體由2 枚增加到4 枚時，上頜后部牙槽嵴受力減少1.5 到2 倍；類似地，Awaad 等也發(fā)現(xiàn)對于僅在下頜尖牙處植入2 枚種植體的IOD 來說，當在第二前磨牙處再增加2 枚種植體時，能有效減輕1 年后下頜骨的吸收情況。綜上，在下頜前牙區(qū)增加種植體數(shù)目對短期內(nèi)種植體周圍骨量的維持影響不顯著，而在上頜前牙區(qū)增加種植體數(shù)目有望減少上頜后部骨吸收；在長期行使咀嚼功能時，下頜尖牙處有兩枚種植體的IOD 設計對于骨量的維持有良好的趨勢，較適用于臨床治療；3 枚種植體支持的IOD 易造成大面積骨吸收，不建議應用于臨床治療；在應用4 枚種植體支持的IOD 修復時，應注意回訪以觀察種植體周圍的骨量變化。

1.2 種植體位置

下頜骨由于骨質(zhì)較致密，神經(jīng)和血管等營養(yǎng)物質(zhì)的供應不如上頜骨豐富，加之存在容易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域，因此種植體的位置對于下頜無牙頜IOD 的修復有著更重要的影響。李愷研究了下頜種植體的位置對2 年內(nèi)種植體周圍骨改建的影響，發(fā)現(xiàn)在2 枚種植體組中，種植體不論是位于下頜雙側(cè)側(cè)切牙處還是尖牙處，種植體周圍均未見明顯的骨吸收；而在4 枚種植體組中，當前端兩枚種植體位于下頜雙側(cè)側(cè)切牙處，后端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)第一前磨牙時，種植體周圍骨密度未見明顯降低；當前端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)尖牙處，后端2 枚種植體位于下頜雙側(cè)第一前磨牙時，后端種植體周圍骨密度顯著下降，提示臨床修復時應降低后端種植體所在牙位咬合力或避免采用此方案進行修復。Grobecker-Karl 等和EL-syad 等發(fā)現(xiàn)當設計2 枚種植體支持的下頜IOD時，在下頜雙側(cè)尖牙處植入種植體能使義齒獲得更好的固位性、穩(wěn)定性以及維持骨量的良好效果，因為當在雙側(cè)下頜第一前磨牙處植入種植體時，會使IOD 的支點線后移，導致種植體的受力和邊緣性骨吸收增加。Salehi 等通過在丙烯酸樹脂塊上分別植入間距為19、23 和29 mm 的種植體，模擬修復1 年后義齒的固位情況，結(jié)果顯示當間距為19 mm 時IOD 的固位最佳，種植體間距對義齒固位有顯著影響。Tokar 等將前端種植體按照與中線平行的方向植入下頜，而后端種植體是相對于中線向遠端傾斜約20°角植入下頜（避免損傷下牙槽神經(jīng)），然后將前端種植體中心點和后端種植體后緣連線之間的垂直（A-P 距離）分別設為11、18和25 mm 進行實驗，發(fā)現(xiàn)當二者距離為11 mm 時義齒應力水平最低，種植體周圍和下頜后部牙槽嵴受力最?。辉趯OD 種植體的位置進行設計時，考慮到桿卡式附著體修復時所需要的空間，故當種植體間A-P 距離過小且植體數(shù)量超過4 枚時，不建議應用桿卡式IOD 進行修復。因此，臨床醫(yī)師在術前應視患者現(xiàn)有情況設計適宜的種植體位置及間距，以期維持患者更穩(wěn)定的骨量。

1.3 種植體尺寸

有學者認為直徑在1.8 ～ 3.0 mm 的種植體為微型種植體，而長度低于7 mm 的種植體為短種植體。Temizel 等提出骨量有限時，常規(guī)種植體并不適用于縮窄的牙槽嵴，而微型種植體提供了一種新的替代方法，無需額外的手術。根據(jù)這一猜想，研究者在下頜分別植入微型種植體（直徑1.8 ～ 2.4 mm）和常規(guī)種植體（直徑3.3～3.7 mm）進行驗證，發(fā)現(xiàn)術后24 個月微型種植體組植體周圍平均骨密度（1 250 HU）＞常規(guī)種植體組（1 100 HU），且微型種植體組平均探診深度（1.2 mm）＜常規(guī)種植體組（1.8 mm），故對于骨吸收較多以及重度吸煙等口腔條件較差的無牙頜患者來說，微型種植體可能是一種更適合、療效更好的選擇。然而Patil 等利用有限元分析法在同一下頜模型的雙側(cè)尖牙處分別植入2 枚微型種植體（直徑2.5 mm）和2 枚常規(guī)種植體（直徑3.5 mm），并在第一磨牙處施加100 N 的垂直向作用力，發(fā)現(xiàn)微型種植體比常規(guī)種植體平均多產(chǎn)生約68.15%的壓力，即對下頜骨產(chǎn)生的應力約是常規(guī)種植體的2 倍，微型種植體的內(nèi)部及周圍的應力集中程度均明顯高于常規(guī)種植體，故而更易引起下頜剩余牙槽嵴吸收；同樣地，Mifsud 等也發(fā)現(xiàn)下頜尖牙處植入微型種植體（直徑2.4 mm和2.0 mm）比常規(guī)種植體（直徑4.1 mm）在1 年后引起的下頜骨吸收量更多。還有學者認為骨吸收嚴重時，由于牙槽嵴寬度的減少，短而寬的種植體并不是一個完美的選擇，即使骨寬度較寬時也可能是有風險的，因為植入后只在種植體周圍留下一層薄薄的皮質(zhì)骨，容易導致骨折的發(fā)生。因此在臨床上應嚴選適應癥，并根據(jù)患者自身骨量選擇適宜類型的種植體，避免義齒修復中并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2 附著體因素

附著體通常指IOD 的固位結(jié)構(gòu)，在義齒中發(fā)揮固位和穩(wěn)定的作用，若義齒固位性和穩(wěn)定性不佳，則容易在咀嚼過程中出現(xiàn)翹起、下沉、旋轉(zhuǎn)和擺動等現(xiàn)象，最終加速剩余牙槽嵴的吸收。常見的附著體形式有桿卡式、球帽式、按扣式、磁性固位式和套筒冠式等，其中按扣式附著體常被廣泛應用于臨床IOD 的修復，而Locator 又是按扣式附著體中應用較多的一種形式。

Mínguez-Tomás 等通過對下頜Locator 和O-環(huán)固位式附著體IOD 進行實驗，觀察義齒使用周期對附著體固位力的影響，發(fā)現(xiàn)二者雖然均屬于按扣式附著體，但Locator 在使用5～10 年間的固位效果明顯好于O-環(huán)固位式附著體，使用周期小于5 年以及超過10 年時二者均無顯著差異。Elsyad等通過在上頜丙烯酸樹脂模型的尖牙和第二前磨牙處分別植入四枚Locator 和桿卡式附著體，模擬IOD 修復半年后義齒的使用情況，指出無論是在垂直方向或是水平方向力的作用下，Locator 的固位性和穩(wěn)定性均優(yōu)于桿卡式附著體，且產(chǎn)生的固位力（14.24～43.66 N）能夠滿足患者咀嚼時所需要的最小固位力（10 ～ 20 N）；Boven 等研究了戴用上頜Locator 和桿卡式附著體IOD 1 年后，種植體的邊緣性骨吸收情況，結(jié)果表明Locator 的種植體周圍骨吸收量多于桿卡式附著體IOD。Khurana 等比較了在下頜IOD 加載100 N 垂直向作用力時，使用1、3 和5 mm 長度的Locator 和球帽式附著體后，組織內(nèi)的應力分布情況，發(fā)現(xiàn)使用Locator 的組織內(nèi)應力分布更小更均勻，且應力隨著附著體長度的增加而增大，故臨床上應盡量減小附著體長度，以便更有利于組織內(nèi)的應力傳遞；Salehi 等也通過在丙烯酸樹脂塊上分別植入Locator 和球帽式附著體IOD，模擬修復1 年后義齒的固位情況，結(jié)果顯示當間距為19 mm 和29 mm 時球帽式附著體IOD 的固位更好，當間距為23 mm 時兩種附著體的固位力相似。Sato 等探究了下頜使用Locator 和磁性固位式附著體進行無牙頜修復時，不同附著體類型對口腔黏膜產(chǎn)生的壓力情況，發(fā)現(xiàn)Locator在50 N 的垂直向作用力下對口腔黏膜產(chǎn)生的壓力小于磁性固位式附著體，可用于減輕咀嚼時對黏膜及頜骨的作用力，在支持IOD 方面效果更好；Kang 等通過在丙烯酸樹脂塊上分別植入Locator和磁性固位式附著體IOD，觀察植入初期和使用1.5 年后義齒的固位效果，結(jié)果顯示Locator 在植入初期的固位力較好，而磁性固位式附著體在1.5 年后的固位力損失程度（3.38 %）明顯小于Locator（38.98%），差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；Abbasi等利用有限元分析法在下頜加載35 N 的垂直向作用力，比較Locator 和套筒冠式附著體IOD 種植體周圍的應力分布情況，結(jié)果表明Locator 的種植體和附著體周圍的應力水平更低，具有更優(yōu)異的臨床應用性能。以上提示在義齒修復中應考慮附著體因素，根據(jù)患者剩余牙槽嵴的條件進行合理設計，發(fā)現(xiàn)問題及早解決，盡量減少無牙頜患者的骨吸收。

3 咬合因素

牙槽骨作為高度可塑性組織，具有受壓側(cè)吸收和受牽引側(cè)增生的特性。咀嚼時應力通過種植體傳遞到牙槽骨，使骨的吸收與沉積達到動態(tài)平衡；但當應力發(fā)生改變時，原有的平衡狀態(tài)被打破，牙槽骨會發(fā)生生理性塑形和改建，導致不同程度的骨吸收。

3.1 咬合力的大小和方向

長期缺乏功能性應力刺激可導致牙槽骨出現(xiàn)廢用性萎縮，但超過生理限度的咬合應力同樣可使破骨細胞活動增強而加速骨吸收。Chen 等研究了戴用下頜IOD 1 年對下頜剩余牙槽嵴的影響，發(fā)現(xiàn)種植體受力和邊緣性骨吸收量隨著咬合力的增加而增大。Khuder 等也發(fā)現(xiàn)戴用下頜IOD 1年時，咬合力每增加1%，上頜前部和下頜后部骨吸收量分別增加0.3%和0.2%。N?rhi 等認為IOD 在顯著改善患者咀嚼功能的同時，又鼓勵患者以更大的咬合力向前切割，導致前牙功能過度，潛在地引起應力集中，從而加速上下頜前部骨吸收。Yoo 等認為種植體作為旋轉(zhuǎn)運動的支點易引起局部應力集中，盡管種植體受到的應力主要為垂直應力，但水平應力對種植體及牙槽嵴的危害可能更大，這是因為水平應力更能引起牙槽嵴骨皮質(zhì)化和骨松質(zhì)消失，促進刃狀牙槽嵴的形成。因此，當牙槽嵴因受到不佳的咬合應力而發(fā)生嚴重吸收時，將導致上頜骨的向心性移位和下頜骨的相對頰向移位，形成Ⅲ類頜骨關系，使義齒的治療設計變得更為復雜。

3.2 咬合力的分布

Khuder 等認為分布均勻的咬合力能較大程度地減少應力集中，避免義齒不穩(wěn)定現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此探討了下頜IOD 的咬合力分布與剩余牙槽嵴吸收之間的關系，結(jié)果表明1 年后上頜前部和下頜后部的骨吸收量與咬合力分布顯著相關。Alsrouji等發(fā)現(xiàn)戴用下頜IOD 1 年后，上頜前部骨量平均減少約7.25%，且骨吸收區(qū)域主要位于上頜前部剩余牙槽嵴的唇側(cè)及牙槽嵴頂，這可能是由于義齒在上頜第一前磨牙處形成支點軸，使咬合力在上頜前部分布成正壓力、在后部分布成負壓力所致。所以臨床醫(yī)生在面對有不同咀嚼習慣、不同咬合力及不同剩余骨量的無牙頜患者時，應對設計的義齒進行評估，優(yōu)化義齒結(jié)構(gòu)，以減少因咬合力分布不均所致的骨吸收。

3.3 型

4 患者自身因素

4.1 軟組織因素

黏膜作為高度血管化的軟組織在將咀嚼力從義齒傳遞到頜骨的過程中起著重要作用，而口腔黏膜的功能性壓力（即組織間液壓力或靜水壓力）升高被認為是導致剩余牙槽嵴吸收的主要原因之一，可以作為預測骨吸收的良好指標。Ahmad等研究了戴用下頜IOD 1 年對下頜黏膜和剩余牙槽嵴的影響，發(fā)現(xiàn)黏膜的變形情況與骨吸收量顯著相關，這種結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于IOD 能潛在地集中靜水壓力，導致黏膜內(nèi)壓力分布不均，局部壓力升高所致。此外，口腔黏膜的厚度在減輕基托及其下方應力方面也起著重要作用，老年無牙頜患者的牙槽嵴主要由含血管的骨膜叢支撐且表面覆蓋的黏膜較薄，因此容易受到黏膜內(nèi)液體移動減少的影響，使頜骨的營養(yǎng)供應和代謝物的清除減少，由此產(chǎn)生的靜水壓力增加，干擾周圍骨膜組織的局部循環(huán)，導致骨吸收增加。

4.2 頜骨因素

68%的中國人下頜骨具有非對稱性，而下頜骨作為非均質(zhì)的生物組織在力學性能方面表現(xiàn)為各向異性，以適應各個方向變化的力，因此能承擔更大的咀嚼力。Chen 等通過對無牙頜患者進行下頜IOD 修復后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)種植體的負重（15.3 N）幾乎是右側(cè)種植體（7.5 N）的2 倍，這可能是由于左右側(cè)頜骨形態(tài)的差異和頜骨內(nèi)部的異質(zhì)性所致。Elsyad 等研究了戴用下頜IOD 7 年后，下頜骨的初始形態(tài)與骨吸收之間的關系，研究顯示下頜剩余牙槽嵴的初始高度與下頜后部骨吸收呈顯著相關性，即下頜骨的初始高度每增加1mm，下頜后部骨吸收每年約減少1%。牙缺失后的初始骨密度對骨吸收速度和嚴重程度有很大影響，骨密度越低，骨吸收越快越嚴重。

除了下頜骨的初始高度和骨密度，Ahmad 等又觀察了不同下頜角角度、下頜升支長度和寬度、下頜體長度和高度的無牙頜患者，戴用下頜IOD 2年對下頜骨吸收的影響，結(jié)果表明骨吸收量與下頜角的角度顯著相關，而與下頜升支的長度和寬度、下頜體的長度和高度無關。因此，義齒修復時應對患者的頜骨因素加以考慮。

5 小 結(jié)

IOD 作為目前修復無牙頜患者牙列缺失的有效方法，尤其對牙槽嵴吸收嚴重的患者來說，多種附著形式的IOD 極大地提高了義齒的固位性、穩(wěn)定性和咀嚼效率，增加了修復治療的可選擇性以及治療效果的滿意度。然而對剩余牙槽嵴吸收的影響是多因素決定的，且目前對患者戴義齒的習慣和次數(shù)、口腔衛(wèi)生和營養(yǎng)狀況、全身疾病和服藥情況等影響還未完全明了，仍需進一步探討。

Zhai JJ collected the references and wrote the article. Chu SL revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.