新重癥醫(yī)學醫(yī)療質量控制指標體系構建*

——李增輝 高嗣法 馬旭東 李 奇 李尊柱 蘇龍翔 杜 微 周 翔 劉大為 楊 濤

近年來，醫(yī)療質量與患者安全引起廣泛關注。重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)是治療危重癥患者的特殊單元，患者疾病種類多、病情變化快。ICU質量管理水平直接影響危重癥患者的搶救成功率。因此，制定重癥醫(yī)學醫(yī)療質量控制指標尤為重要。2015年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了《重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標 (2015年版)》(以下簡稱“2015版指標”),共15項指標，其中：結構指標2項，過程指標5項，結局指標8項[1]。這15項指標實用性和操作性較強，在全國范圍內得到廣泛應用。但隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，“以患者為中心”的理念日益凸顯，2015版指標逐漸顯示出代表性弱、時效性差等缺陷。本研究立足2015版指標體系，通過文獻回顧和德爾菲專家函詢，構建了符合當下實際的新指標體系。

1 構建方法

1.1 初擬指標體系

成立研究小組，由5名成員組成，包括重癥醫(yī)學領域的3名臨床質量管理專家和2名臨床護理專家，在重癥醫(yī)學科工作均10 a以上，均具有本科以上學歷。

研究小組以“重癥醫(yī)學”“醫(yī)療質量指標”“醫(yī)療質量評價”“指標體系”“指標建設”為中文關鍵詞，以“critical care medicine ”“medical quality indicators” “medical quality evaluation”“indicators system”“indicator construction”為英文關鍵詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫 ( 維普全文電子期刊 )、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方醫(yī)學、 PubMed、Cinahl、Medline、Ovid等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，通過分析梳理，初步整理了30個質量控制指標。邀請10名專家進行座談，包括2名護理質控管理者、8名重癥醫(yī)療質控專家，所有專家均有15 a以上臨床工作經(jīng)驗，具有副高及以上職稱，并以“結構-過程-結果”理論為指導，對指標進行修改和完善，形成了初步指標池，包含一級指標3項、二級指標22項。

1.2 德爾菲法[2]

1.2.1 專家納入標準 選取來自北京、上海、廣東、黑龍江、四川等地區(qū)的重癥醫(yī)學專家、質量控制專家及醫(yī)院護理、管理專家共20名。納入標準：(1)從事重癥醫(yī)學或質量控制工作；(2)碩士及以上學歷，中級及以上職稱；(3)工作10 a以上；(4)自愿參與本研究，并能夠在規(guī)定期限內完成兩輪函詢。

1.2.2 指標篩選標準 根據(jù)專家意見對指標進行篩選，篩選標準為： (1)如果重要性、敏感性和可操作性3個維度中有2個維度得分均值<3分或變異系數(shù)>0.2，則刪除該指標；(2)如果有1個維度得分均值<3分或變異系數(shù)>0.2，而另外2個維度得分均值≥3分或變異系數(shù)≤0.2，則進行討論，確定是否刪除該指標；(3)對專家意見以及函詢結果中滿分率<90%的指標，小組討論是否刪除[3]。

1.2.3 函詢方法 問卷由3部分組成：(1)研究背景、研究目的；(2)研究的具體結構、過程、結果指標；(3)專家一般資料，如工作年限、職稱、工作性質，專家的判斷依據(jù)、熟悉程度等。專家需對指標的重要性、可操作性、敏感性進行判斷，采用Likert 5級計分法，從很不重要到很重要分別賦予1分～5分，評分越高，代表重要性、可操作性和敏感性越高。每項均有空白欄，供專家填寫意見。研究小組將第一輪問卷以郵件方式發(fā)放，1 w后回收。根據(jù)第一輪篩選結果和專家意見對問卷進行修改，形成第二輪函詢問卷。經(jīng)兩輪函詢后，專家意見趨于一致。

1.3 統(tǒng)計學方法

專家函詢結果用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述。以均數(shù)描述專家對各級指標的重要性、敏感性和可操作性的評分。計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)及意見協(xié)調程度，并進行協(xié)調系數(shù)顯著性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家基本情況

20名函詢專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況/名(%)

2.2 專家積極性

專家積極系數(shù)即問卷應答率，應答率=回收函詢問卷數(shù)量÷發(fā)放函詢問卷數(shù)量×100%。兩輪函詢均發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，應答率均為100%。兩輪函詢分別有11位和6位專家提出修改、補充或刪除意見，表明專家參與積極性較高。

2.3 專家權威程度

專家權威程度由專家權威系數(shù)(Cr)表示，Cr 值越大，專家意見越有價值，結果越可靠。計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2[4]。Ca為專家對指標的判斷依據(jù)，Cs為專家對指標的熟悉程度。一般認為，專家權威系數(shù)Cr≥0.7為可接受。第一輪和第二輪函詢的專家權威系數(shù)見表2。一級、二級指標的兩輪專家權威系數(shù)Cr均>0.7， 表明專家權威程度較高，本研究函詢結果有效。

表2 專家權威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調程度

協(xié)調系數(shù)表示全部專家評價所有指標所得結果的一致性或可信度，采用肯德爾協(xié)調系數(shù)(W)表示。W取值在0～1 之間，W越接近1，意味著專家意見協(xié)調程度越高，且協(xié)調程度差異有統(tǒng)計學意義(即P<0.05)，其結果才可信，因此需計算協(xié)調程度χ2值[5]。兩輪專家函詢協(xié)調系數(shù)見表3，且χ2檢驗結果均為P<0.05，表明專家對指標評分比較一致，協(xié)調性較好。

表3 專家函詢協(xié)調系數(shù)

2.5 確定指標體系

第一輪函詢后，結合專家建議，保留一級指標3項，二級指標中刪除“早期腸內營養(yǎng)應用”和“不良事件上報情況”。第二輪函詢后，刪除二級指標“ICU患者收治床日率”“非計劃轉入ICU率”“ICU深靜脈血栓預防率”3項。經(jīng)過兩輪函詢，專家意見趨于一致。最終形成含一級指標3項、二級指標17項的重癥醫(yī)學醫(yī)療質控指標體系，見表4。

表4 新重癥醫(yī)學醫(yī)療質量控制指標體系

3 討論

3.1 指標體系構建意義及可靠性分析

本研究邀請了醫(yī)院質控專家、重癥醫(yī)學醫(yī)療及護理專家參與指標體系制定，以“結構-過程-結果”理論[6]為基礎，運用德爾菲專家函詢法確定指標。本研究在既往質控理念的原則和基礎上更加細化了管理標準，指標體系對臨床實際操作有更切實的指導意義。兩輪函詢專家權威系數(shù)分別是0.805和0.800，說明專家具有較強權威性，意見可取[7]。此外，兩輪專家協(xié)調系數(shù)也較高，說明專家意見一致，結果可靠。

3.2 指標體系合理性分析

該指標體系中，結構指標包含4項，占指標構成的23.5%。結構指標描述的是醫(yī)療機構各類資源的靜態(tài)配置效率。相比2015版指標，該指標體系新增了“醫(yī)床比”和“護床比”兩項指標。2020年，周翔等采用回顧性調查方法，分析全國2 820家醫(yī)院重癥醫(yī)學專業(yè)資料發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)務人員配置方面，醫(yī)床比和護床比分別為0.47:1和1.52:1，均未達到《中國重癥加強治療病房 (ICU)建設與管理指南》[8]中要求的0.8:1～1.1:1及2.5:1～3:1。因此，ICU需注重人力資源配置，以期提高醫(yī)療質量。2015版指標中，“ICU患者收治率”和“ICU患者收治床日率”均反映全部住院患者中ICU患者比例及收治情況，兩指標涵義有重復，故本研究僅保留了“ICU患者收治率”。

過程指標體現(xiàn)ICU動態(tài)運行質量與效率，該指標體系包含5項，占指標構成的29.4%。相比2015版指標，新增“多學科查房率”和“機械通氣患者疼痛防治率”。重癥醫(yī)學診療及護理質量相關研究[9-10]都指出，多學科團隊協(xié)作模式可改善ICU醫(yī)療質量。周翔等[11]調查2013年北京地區(qū)重癥醫(yī)學專業(yè)質控現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學多學科支持在不同醫(yī)院間差異明顯。因此，納入“多學科查房率”十分必要。另外，大多數(shù)ICU患者需要進一步支持治療。合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可減輕治療操作對患者生理或心理造成的不良影響，因此“機械通氣患者疼痛防治率”是重癥醫(yī)學醫(yī)療質量控制關注的重要指標之一。值得注意的是，由于部分手術患者術前已經(jīng)開始預防深靜脈血栓，或術后采取藥物及機械共同預防，可能在采集數(shù)據(jù)過程中導致預防率偏差，故本研究未納入2015版指標中的“ICU深靜脈血栓預防率”。

結果指標主要用于評價ICU運行終末質量，該指標體系中結果指標共8項，占指標構成的47.1%。與2015版指標相比，該指標體系將“ICU患者標化病死指數(shù)”和過程指標中的“ICU患者預計病死率”歸為“ICU患者病死率”，刪除了“非計劃轉入ICU率”。非計劃轉入ICU的原因可能有麻醉、手術及患者病情惡化等因素，與多科室、多因素相關，不能客觀反映ICU醫(yī)療質量。同時，結果指標中新增了“患者滿意度”。關注患者主觀感受及體驗，體現(xiàn)了“以人為本”的基本理念，可促進醫(yī)療、護理等質量持續(xù)改進。

3.3 本研究不足

首先，德爾菲法依賴于專家意見做出判斷，具有一定主觀性。其次，指標是否能夠真實反映醫(yī)療質量，需要在臨床應用中得到證實，并進行動態(tài)評估，以形成重癥醫(yī)學質量控制的持續(xù)化。此外，該指標體系未細化到?？疲瑢τ趯？艻CU質量評價和指導可能有一定局限性，這有待后續(xù)研究不斷改進。

說明：李增輝、高嗣法為共同第一作者。