桂枝湯在溫病中的應用規(guī)律研究*

王宏蔚，王睿哲，吳智兵，楊敏，劉迅

1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院樂城社區(qū)健康服務中心，廣東 深圳 518115； 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405； 3.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

桂枝湯首見于張仲景的《傷寒論》，有“群方之首”之譽。在《溫病條辨》里，首方亦為桂枝湯，但桂枝湯整體屬性偏溫，運用于溫病唯恐失治誤治，加重病情。吳鞠通在《溫病條辨》里亦提到：“本論方法之始，實始于銀翹散?！?故許多后世醫(yī)家認為，吳鞠通是迫于當時社會條件、醫(yī)界環(huán)境及《傷寒論》巨大影響力的壓力，不得不在首方使用經方桂枝湯[1-2]。桂枝湯能否應用于溫病，一直是個爭論不休的問題。查閱中文期刊網全文數據庫發(fā)現(xiàn)，以“桂枝湯和溫病”為主題詞搜索，僅得到12條結果，且均為關于《溫病條辨》中使用桂枝湯治療溫病的爭論的探討。因此，通過對古籍文獻進行查閱、整理、分析、歸納，探討桂枝湯能否應用于溫病的問題，再進一步系統(tǒng)歸納出桂枝湯應用于溫病的疾病類型、證型、主要癥狀、舌脈特點及桂枝湯加減規(guī)律，為臨床醫(yī)家治療溫病時使用桂枝湯提供思路及臨床參考依據顯得尤為重要。同時，該研究對拓展桂枝湯在溫病中的臨床應用范圍也具有重要的意義。

1 研究方法

使用《中華醫(yī)典》第5版數據庫通過搜索主題詞的方式收集古籍文獻。

1.1 與溫病相關主題詞的選取參照吳鞠通在《溫病條辨》中所設的九種溫病、由吳智兵主編科學出版社出版的“十三五”規(guī)劃教材《溫病學》里溫病的分類及古代醫(yī)家對溫病的特殊稱呼(如邪氣等)進行主題詞的選取，共17組，分別為：“桂枝湯、溫病”“桂枝湯、風溫”“桂枝湯、溫熱”“桂枝湯、溫疫”“桂枝湯、溫毒”“桂枝湯、暑溫”“桂枝湯、濕溫”“桂枝湯、秋燥”“桂枝湯、冬溫”“桂枝湯、溫瘧”“桂枝湯、春溫”“桂枝湯、暑濕”“桂枝湯、伏暑”“桂枝湯、伏邪”“桂枝湯、伏氣”“桂枝湯、濕熱”“桂枝湯、瘟疫”。

1.2 文獻的分類主要根據吳鞠通《溫病條辨》中的九種溫病進行分類，參照《溫病學》[3]里的“四時溫病”進行補充。若遇到文獻中未明確指出類型的溫病，則歸于“不可歸類的溫病”，共分為12組，分別為：風溫、春溫、暑溫、秋燥、濕溫、暑濕、伏暑、濕毒、溫疫、溫瘧、冬溫及不可歸類的溫病等，在此基礎上再行子分類。①方論類：涉及桂枝湯與溫病理論探討的相關條文。②方劑類：論述應用于溫病，包含桂枝和芍藥，且與《傷寒論》桂枝湯原方藥物組成相似度>60%的方劑的相關條文。③醫(yī)案類：桂枝湯應用于溫病的相關醫(yī)案。

1.3 有效文獻的確認文獻中所治之病符合《溫病學》[3]或吳鞠通所著《溫病條辨》[4]里定義的溫病。醫(yī)案類文獻所治之疾癥狀明顯好轉或痊愈。所涉及的方劑須含君藥桂枝和臣藥芍藥，且與《傷寒論》中桂枝湯原方藥物組成相似度>60%。桂枝湯原方藥物組成：桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草。

1.4 文獻分析對收集整理后的文獻按上述分類錄入Excel表格，形成基本數據庫，做頻數、百分比統(tǒng)計及繪制相應的圖表，歸納出桂枝湯主要應用于哪一類溫病，在溫病中應用時的主要癥狀、舌脈特點，并進行次數統(tǒng)計。另外，通過對納入文獻的桂枝湯原方及類方使用情況進行統(tǒng)計分析，并統(tǒng)計桂枝湯類方中藥物加減次數，歸納出桂枝湯在溫病中應用的藥物加減規(guī)律。

2 結果

使用《中華醫(yī)典》分別以“桂枝湯、風溫”“桂枝湯、春溫”“桂枝湯、暑溫”等17組主題詞在全數據庫中進行檢索，檢索到相關文獻3 561篇。其中，符合納入標準的文獻73篇，占檢索總篇數的2.050 0%。其中，方論類48篇，占納入總篇數的65.753 4%；方劑類17篇，占納入總篇數的23.287 7%；醫(yī)案類8篇，占納入總篇數的10.958 9%。

納入文獻中的溫病分類情況見表1，以不可歸類溫病文獻最多，為21篇，其次為風溫類文獻14篇。

表1 符合納入標準的不同溫病類型的文獻篇數 篇

納入文獻中的相關癥狀出現(xiàn)次數見表2，其中，出現(xiàn)次數最多的前五位癥狀分別為：發(fā)熱、惡風寒、汗出、頭痛、項背強。

表2 桂枝湯在溫病應用中相關癥狀出現(xiàn)次數 次

納入文獻中的相關舌脈出現(xiàn)次數見表3，其中，出現(xiàn)次數最多的脈象為脈浮，舌象為舌淡苔薄白。

表3 桂枝湯在溫病應用中相關舌脈出現(xiàn)次數 次

納入文獻中涉及的方劑共87首，其中桂枝湯原方11首，桂枝湯類方76首，具體見表4，其中，使用次數最多的方劑分別為：陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯、桂枝湯原方、瓜蔞桂枝湯。

表4 桂枝湯及其類方在溫病中應用的方劑使用次數 次

納入文獻中的桂枝湯類方加減藥物出現(xiàn)次數最多的藥物分別為：黃芩、葛根、石膏、麻黃、知母、柴胡、瓜蔞根，見表5。

表5 桂枝湯類方在溫病應用中加減藥物次數 次

3 討論

通過《中華醫(yī)典》第5版數據庫共檢索到相關古籍文獻3 561篇，符合納入標準的文獻73篇，占檢索總篇數的2.050 0%。其中，方論類文獻最多，為48篇，占納入總篇數的65.753 4%。符合納入標準的文獻，除去不可歸類溫病的文獻外，以風溫類文獻最多，共14篇，占納入總篇數的19.18%。出現(xiàn)次數最多的癥狀分別為：發(fā)熱、惡風寒、汗出、頭痛、項背強；脈象以浮脈次數最多；舌象主要為舌淡苔薄白。此次研究涉及的方劑共有87首，桂枝湯原方11首，桂枝湯類方76首，使用次數最多的方劑分別為：陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯、桂枝湯原方、瓜蔞桂枝湯。在桂枝湯類方中加入的藥物共30味，使用次數最多的藥物分別為：黃芩、葛根、石膏、麻黃、知母、柴胡、瓜蔞根?？梢?，在古籍中較少使用桂枝湯及其類方治療溫病，在應用桂枝湯治療的溫病中，風溫類溫病最多，癥狀多為發(fā)熱、惡風寒、汗出、頭痛、項背強等肺衛(wèi)表證，脈象以脈浮為主，舌象以舌淡苔薄白為主，使用的方劑主要為加用黃芩、葛根、石膏、知母、柴胡等寒涼性質藥物的類方，如陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯等。

桂枝湯出自《傷寒論》，其組方為桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。桂枝為君藥，辛甘而溫，透營達衛(wèi)，解肌散寒；芍藥為臣藥，酸苦而涼，益陰斂營；桂枝芍藥相須為用，共調營衛(wèi)；生姜辛溫，助桂枝解肌散寒；大棗甘平，益氣和中、健脾生津；生姜、大棗合為佐藥，益營助衛(wèi)；炙甘草甘溫，益氣和中，調和諸藥。全方合用具有解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)的功效[5]。桂枝湯整體屬性偏溫，醫(yī)家們多不敢將其運用于以溫熱性質為主要特點的溫病。通過本次文獻研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯及相似度大于60%的桂枝湯類方在溫病中的應用較少，約占相關文獻的2%，并以方論類文獻為主。醫(yī)家們主要將桂枝湯應用于癥見發(fā)熱、惡風寒、汗出、頭痛、項背強，舌淡苔薄白、脈浮等肺衛(wèi)表證的風溫類溫病，運用的類方多為加用黃芩、葛根、石膏等寒涼藥物的陽旦湯、葛根湯等方?？梢?，盡管桂枝湯屬性偏溫，但仍可運用于部分溫病。

桂枝湯在臨床上用途極為廣泛，醫(yī)家們根據不同的情況將其靈活運用于內、外、婦、兒等各科[6]?，F(xiàn)代亦有醫(yī)家使用桂枝湯類方治療溫熱類疾病，如馬學玉使用加味白虎加桂枝湯治療濕熱類尪痹，有效率達85.45%[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝湯具有體溫雙向調節(jié)、胃腸運動雙向調節(jié)、抗菌、抗病毒、促汗腺分泌、降血糖血壓、保護心臟等作用[8]。由此可推測，對于具有急性發(fā)熱等癥狀的風溫類、溫熱類、瘟疫類溫病，桂枝湯的體溫雙向調節(jié)、抗感染、抗菌、抗病毒等功效可發(fā)揮一定的作用。

從符合納入標準的文獻及數據中可看出，醫(yī)家們使用桂枝湯及其類方治療溫病時多取其解肌發(fā)表、調和營衛(wèi)的功效。當溫熱之邪在衛(wèi)分肌表時，可使用桂枝湯發(fā)汗解肌，使熱邪隨汗出而解，如風溫類溫病；若熱象明顯，則加用黃芩、葛根、石膏等清熱藥。當邪在營衛(wèi)之間，使營衛(wèi)不調之時，可使用桂枝湯調和營衛(wèi)，并隨證加減；若營血有熱，則加用清營涼血之品；若衛(wèi)表有風，則加用疏風之藥。亦有醫(yī)家使用桂枝湯因勢利導，導邪而出，如治療濕溫病時，使用桂枝加黃芪湯治療濕熱內郁所致的黃汗兼脈浮的黃癉病，使?jié)駸嶂皬谋砥るS汗而出。總體來說，桂枝湯及其類方所治療的溫病多有表邪，取其解肌發(fā)表之功效，然后隨證加減，因溫病致病之邪具有溫熱性質的特點，故多兼用清熱之法，加用黃芩、葛根、石膏等寒涼性質的藥物。又因桂枝湯有祛風之效，故在溫病的應用中以風溫類溫病最多。

基于本次文獻研究可知，盡管桂枝湯及其類方在溫病中的應用較少，但仍有部分溫病適合使用桂枝湯或桂枝湯類方治療，特別是對于癥見發(fā)熱、惡風寒、汗出、頭痛、項背強，舌淡苔薄白，脈浮等肺衛(wèi)表證的風溫類溫病，經過辨證，可使用桂枝湯，并適當選用部分寒涼藥物進行施治。通過古籍文獻研究桂枝湯及其類方在溫病中的應用情況可以為臨床醫(yī)家治療溫病時使用桂枝湯提供思路及參考，拓展桂枝湯的臨床應用范圍。