醫(yī)共體協(xié)作健康管理對農(nóng)村高血壓患者血壓及自我管理行為的影響

黎黎，汪豐，彭麗麗，徐輝，屈慶齡

高血壓是目前比較棘手的公共衛(wèi)生問題，隨著我國社會人口老齡化進程加快，高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，由高血壓所致的心腦血管、腎臟等靶器官并發(fā)癥已成為社會醫(yī)療資源的沉重負(fù)擔(dān)[1]。高血壓除與遺傳有關(guān)外，還與不健康的生活習(xí)慣、情緒狀態(tài)等有關(guān)[2]。研究顯示，有效的自我管理行為對血壓控制、預(yù)防高血壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生有積極的作用[3]。有研究對1 342例農(nóng)村高血壓患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示治療率為48.73%，控制率為22.43%[4]。農(nóng)村高血壓患者服藥依從率僅為8.72%～36.10%[5-10]。農(nóng)村高血壓患者的相關(guān)健康行為及程度偏低[11]。由于文化程度相對較低，對高血壓病的危害認(rèn)識不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不完善，使農(nóng)村患者對于高血壓病的認(rèn)識程度遠(yuǎn)落后于城市[12]。因此運用符合農(nóng)村特點的高血壓健康管理模式對本地農(nóng)村高血壓患者進行干預(yù)意義重大。我院于2018年成立了由15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的醫(yī)共體，對農(nóng)村高血壓患者實施醫(yī)共體協(xié)作高血壓健康管理模式，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年7月我院15家醫(yī)共體成員單位高血壓住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能理解并配合完成本研究涉及的干預(yù)內(nèi)容；③會使用智能手機閱讀微信信息；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①為腎臟病變、腎上腺腫瘤或藥源性因素等所致繼發(fā)性高血壓；②并存精神疾病。共納入470例患者，按照時間順序分組，將研究對象分為對照組與干預(yù)組各235例。2018年7～12月為對照組，2019年1～7月為干預(yù)組。干預(yù)組25例患者未能堅持完成全程干預(yù)，最終納入210例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任護士常規(guī)對患者進行醫(yī)院環(huán)境、相關(guān)制度、疾病相關(guān)知識的健康教育，患者出院時常規(guī)進行出院指導(dǎo)，囑咐其定期進行門診隨訪。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立高血壓健康管理干預(yù)小組 小組成員共計35人，其中醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師1人，護士長1人(擔(dān)任組長，取得心理咨詢師二級證書)，副組長2人(均為主管護師，在心血內(nèi)科工作10年以上)，藥劑師1人；15家衛(wèi)生院護士長及骨干護士各1人。組長負(fù)責(zé)活動的組織與開展；副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)高血壓?？浦R的講解、授課及問題解答；藥劑師負(fù)責(zé)藥學(xué)知識指導(dǎo)解答及協(xié)調(diào)醫(yī)共體單位高血壓藥物的配送；副組長負(fù)責(zé)活動措施的落實及數(shù)據(jù)調(diào)查整理；醫(yī)共體單位成員積極參與配合活動措施的開展、資料的發(fā)放與收集。

1.2.2.2人員培訓(xùn) 由組長負(fù)責(zé)組織對干預(yù)小組成員進行高血壓健康教育專題培訓(xùn)。每周培訓(xùn)2次，每次2 h，共組織8場培訓(xùn)。其中由副主任醫(yī)師運用我院遠(yuǎn)程教育平臺進行4次理論授課，授課內(nèi)容包括專科知識及?？萍膊〗獯?、案例分析、高血壓患者的慢病管理；由藥師進行高血壓藥物藥理知識培訓(xùn)1次；由副組長負(fù)責(zé)組織2次積極心理學(xué)及冥想培訓(xùn)；由組長組織1次現(xiàn)場集中實踐、討論、考核及活動方案實施與資料收集培訓(xùn)。

1.2.2.3干預(yù)工具 干預(yù)工具由組長統(tǒng)一準(zhǔn)備，提供給15家醫(yī)共體單位使用。①血壓計：選用上臂式電子血壓計(使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計和手指血壓計，不推薦使用水銀柱血壓計進行家庭血壓監(jiān)測[13])。②宣教資料：制作漫畫式圖文并茂的宣傳手冊、血壓監(jiān)測記錄本、本地飲食特點的菜單式資料、宣教視頻、高血壓疾病相關(guān)知識講解視頻。③宣教工具：限鹽勺、限油量杯(直接、簡單、易懂，患者及家屬可以自己燒制相應(yīng)菜品)。④運動方式：選擇《中國老年高血壓管理指南2019》[14]中的規(guī)律運動方式進行活動指導(dǎo)。⑤減壓工具：選擇積極心理學(xué)[15]、正念冥想模式[16]對患者進行干預(yù)。

1.2.2.4活動開展流程 每例患者參加2場活動，每次活動時間2 h。活動全程由組長遠(yuǎn)程觀看指導(dǎo)，并協(xié)助解答相關(guān)疑問。①活動宣傳：15家衛(wèi)生院通過統(tǒng)一的活動展板及介紹完成活動前期宣傳；建立高血壓患者微信群。②確定人員，收集資料：15家衛(wèi)生院護理骨干將參加活動的患者個人信息及遇到的問題進行收集與登記，每次活動將每個衛(wèi)生院患者控制在5例以內(nèi)，以保證培訓(xùn)效果，發(fā)放高血壓患者自我管理行為測評量表進行評價。③第一場活動：遠(yuǎn)程平臺授課與現(xiàn)場互動。分別由醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、藥師、組長在線進行高血壓疾病相關(guān)知識、藥物相關(guān)知識及心理相關(guān)知識的遠(yuǎn)程授課，衛(wèi)生院護士長收集患者問題進行提問，3名授課老師一一解答。然后進行現(xiàn)場互動，衛(wèi)生院護士長現(xiàn)場對患者進行相關(guān)知識提問，檢驗授課效果；答對者發(fā)放限鹽勺、壺、分藥器等禮品進行獎勵，增加患者參與的積極性。④第二場活動：現(xiàn)場指導(dǎo)。由副組長、衛(wèi)生院護士長及骨干護士運用高血壓漫畫宣傳冊、菜單式飲食指導(dǎo)冊、限鹽勺、限油壺等現(xiàn)場展示宣教，進行飲食指導(dǎo)。采用“講解-模仿-指導(dǎo)-操作”的方法教會患者正確測量血壓的方法，并指導(dǎo)同伴之間互相測量，讓患者主動參與，共同討論增強學(xué)習(xí)效果。遵照《中國老年高血壓管理指南2019》中的規(guī)律運動方式向患者演示正確的活動方法、活動時間及幅度等。此外，現(xiàn)場運用正念冥想模式指導(dǎo)患者進行冥想放松練習(xí)，并囑患者堅持長期運用此模式進行放松練習(xí)。發(fā)放健康教育手冊及血壓測量記錄本。⑤跟蹤指導(dǎo)：由2名副組長每天在微信群中發(fā)布高血壓相關(guān)科普知識(包括治療、運動、飲食、心理等)；副主任醫(yī)師每周三19:00～21:00對微信群中患者問題進行答疑；藥師每周四19:00～21:00進行遠(yuǎn)程藥學(xué)指導(dǎo)。患者出院后由衛(wèi)生院成員對患者進行每周1次、共計24次的電話指導(dǎo)；6個月后再次評價。

1.3評價方法 ①血壓：實施前及實施6個月衛(wèi)生院骨干護士聯(lián)系兩組患者分別于所在衛(wèi)生院進行血壓測量，測量時使用統(tǒng)一廠家和型號的水銀血壓計。②高血壓患者自我管理行為測評量表(The Hypertension Patients of Self-management Behavior Ra-ting Scale，HPSMBRS)：使用2012年由趙秋利等[17]編制的量表，包括用藥管理(4個條目)、病情監(jiān)測(4個條目)、飲食管理(10個條目)、運動管理(3個條目)、工作與休息管理(5個條目)、情緒管理(7個條目)6個維度33個條目。量表采用Likert 5級評分，根據(jù)條目選項(從不、很少、有時、經(jīng)常、總是)依次賦值1～5分。得分越高表明患者自我管理能力越強。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.914。干預(yù)前及干預(yù)6個月后由衛(wèi)生院骨干護士測量血壓后發(fā)放。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，采用t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者血壓比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者血壓比較

2.2干預(yù)前后兩組患者自我管理行為評分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為得分比較 分，

3 討論

3.1醫(yī)共體協(xié)作下高血壓健康管理模式可有效控制患者血壓 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(均P<0.01)?！吨袊哐獕航】倒芾硪?guī)范(2019)》指出，對單純的高血壓患者血壓值應(yīng)控制在<140/90 mmHg，可耐受者可將血壓控制在<130/80 mmHg。本研究表明高血壓健康管理模式能有效管理患者血壓，與指南血壓目標(biāo)控制值更接近，此研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者[18]研究一致。教會患者正確規(guī)范測量血壓對高血壓患者血壓控制有積極作用[19]。本研究指導(dǎo)患者統(tǒng)一使用上臂式血壓計，為醫(yī)共體單位統(tǒng)一發(fā)放校準(zhǔn)的血壓計進行使用，使測量工具更精準(zhǔn)及規(guī)范化，同時通過活動現(xiàn)場“講解-模仿-指導(dǎo)-操作”方式與患者同伴之間互測學(xué)習(xí)的方式相結(jié)合，讓農(nóng)村患者更容易理解和接受，對干預(yù)組患者血壓的控制起到積極作用。有研究顯示，有效的飲食管理對高血壓患者的收縮壓和舒張壓都有明顯的降低作用[20]。通過統(tǒng)一制作本地菜單現(xiàn)場指導(dǎo)飲食種類，每周微信時令菜推薦及調(diào)味品量化器的使用，干預(yù)組飲食管理更有效。高血壓需要長期服藥，患者的服藥自我管理能力至關(guān)重要[21]。通過與本院藥師聯(lián)合，參與遠(yuǎn)程用藥指導(dǎo)授課，同時保障各醫(yī)共體單位藥物的供應(yīng)充足為農(nóng)村患者購藥提供方便，運用微信每周固定時間進行遠(yuǎn)程藥物指導(dǎo)，藥師參與健康管理對患者血壓控制更有力，與施楠楠等[22]研究結(jié)果一致。隨著高血壓患者的不斷增加，其基層的管理至關(guān)重要，但現(xiàn)有的醫(yī)療資源不能有效滿足高血壓患者的健康管理需求，特別是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)的患者。本研究運用醫(yī)共體平臺統(tǒng)一發(fā)放干預(yù)資料和工具，對醫(yī)共體成員進行專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)，利用醫(yī)共體遠(yuǎn)程教育平臺進行知識授課并與患者互動，將醫(yī)療資源進行合理整合，優(yōu)質(zhì)醫(yī)護資源下沉，讓農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)的患者不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2高血壓健康管理模式能有效提高高血壓患者自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組高血壓自我管理行為總分及其6個維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)，提示高血壓健康管理模式可有效提高高血壓患者的自我管理行為。①飲食管理：本研究中患者小學(xué)以下文化程度占47.4%。采用圖畫資料可有效提高文化水平較低患者知識理解、接受率[23]。將本地特色菜單匯總制成菜譜圖，讓患者看圖識菜，在食物品種選擇、食物纖維素含量、食物營養(yǎng)方面有積極影響，將食鹽、醬油、食用油、白酒等運用限鹽、限油勺將其量化，在鈉鹽攝入、油脂控制方面有積極效果。②用藥管理：調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)結(jié)合部高血壓患者服藥依從性極差者占51.1%[23]。說明患者的用藥管理非常重要。藥師微信群中定期指導(dǎo)用藥，副主任醫(yī)師定期微信群回答患者藥物處方問題，使干預(yù)組在按處方服藥、堅持服藥、服藥時間規(guī)律方面影響積極。③情緒管理：高血壓患者對血壓控制情況、用藥不良反應(yīng)及并發(fā)癥過度緊張，甚至產(chǎn)生消極情緒[24]。良好的心理彈性有利于提升農(nóng)村高血壓患者健康行為[25]。活動過程中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者對緩解壓力的方式較為陌生，指導(dǎo)患者使用正念冥想進行放松練習(xí)，并有骨干護士每周微信群中提示長期堅持，干預(yù)組在情緒控制、心情平靜方面表現(xiàn)積極，與沈紅五等[26]研究結(jié)果一致。④作息管理：本研究通過現(xiàn)場活動指導(dǎo)患者每日活動量，并每周由責(zé)任護士在微信群發(fā)布高血壓運動的知識，調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組在活動量、活動時間及休息調(diào)整方面表現(xiàn)積極。⑤病情監(jiān)測：通過現(xiàn)場測血壓操作指導(dǎo)，規(guī)范血壓計，微信群專業(yè)醫(yī)生知識指導(dǎo)，患者在血壓監(jiān)測、主動咨詢病情、及時復(fù)查方面表現(xiàn)積極。⑥運動管理：活動現(xiàn)場將運動量化指導(dǎo)，骨干護士定期微信群發(fā)布運動的項目、時間，在農(nóng)閑季節(jié)增加發(fā)布頻率，干預(yù)組在運動堅持、運動時間把控方面表現(xiàn)積極。本研究根據(jù)當(dāng)?shù)靥厣?、時令特點及農(nóng)村活動特點，線上線下相結(jié)合，建立符合農(nóng)村高血壓患者的健康管理模式，有效地將高血壓健康管理模式在農(nóng)村推廣應(yīng)用，對患者產(chǎn)生了積極影響。

4 小結(jié)

本研究從患者的角度出發(fā)，構(gòu)建適合醫(yī)共體推廣的高血壓患者健康管理模式，能有效控制農(nóng)村高血壓患者血壓，提高其自我管理行為。本研究只關(guān)注了短期效果，遠(yuǎn)期影響及依從性有待進一步探索。