基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)護上門多系統(tǒng)集成平臺研發(fā)及應用

黃靜，張靜，甘甜，石雨，章花，4，涂文菲，4

截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億人，占總人口的18.1%，65歲及以上人口為1.76億人，占12.6%[1]。其中失能、半失能老年人4 000余萬，對專業(yè)的醫(yī)療護理、康復、居家護理服務等呈現(xiàn)出龐大剛性需求。2018年，我國連續(xù)下發(fā)了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[2]、《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》[3]，明確并規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)診療行為?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，新一代信息技術與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務業(yè)態(tài)[4]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是指以我國實體醫(yī)療機構為基礎，通過對互聯(lián)網(wǎng)技術的使用，實現(xiàn)在線問診、健康咨詢等醫(yī)療服務。2019年，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》[5]，支持在服務模式等方面進行大膽實踐，勇于創(chuàng)新。我院作為湖北省衛(wèi)生健康委員會授牌的“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院原有服務平臺上，探索構建集成醫(yī)生在線問診系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的醫(yī)護上門服務平臺，旨在為患者提供高效、便捷的就醫(yī)途徑，經(jīng)實踐取得較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集教學、科研、醫(yī)療為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有臨床科室43個，開放床位1 550張。從2015年開始探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設，2016年12月開始嘗試在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上開通電話預約居家護理服務。至2019年，簽約護士24人，共服務234例次。2019年底自行研發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“醫(yī)護上門”多系統(tǒng)集成平臺，嘗試醫(yī)護多?？迫藛T共同參與居家醫(yī)療服務，并于2020年6月投入使用。

1.2實施方法

1.2.1平臺的研發(fā)

1.2.1.1設計思路 目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)仍不夠成熟，不同醫(yī)療服務產(chǎn)品彼此獨立[6]，缺乏有效共享和深入融合，亟需實現(xiàn)不同業(yè)務系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，提升服務效能。因此，本研究基于網(wǎng)絡醫(yī)院平臺，集成醫(yī)生在線問診系統(tǒng)和HIS評估系統(tǒng)，設計開發(fā)醫(yī)護上門服務平臺。通過數(shù)據(jù)共享和跨領域融合，為患者提供更便利、更個性化的居家護理服務。

1.2.1.2組建研發(fā)團隊 由分管院長主持，護理部牽頭，網(wǎng)絡醫(yī)院院長指導，其他成員包括信息工程師、康復理療師、藥師、營養(yǎng)師、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護理人員等組成多學科研發(fā)小組。擬定研發(fā)計劃、分解研發(fā)任務，制定各學科各部門工作流程、工作制度、緊急救援調配方案、糾紛防范與處理預案等。同時，通過文獻檢索、前期居家服務的經(jīng)驗及存在的問題進行分析，確定醫(yī)護上門系統(tǒng)集成平臺的服務交互業(yè)務及運營程序。

1.2.1.3平臺的構建 ①平臺集成?；诰W(wǎng)絡醫(yī)院平臺，集成HIS、實驗室信息管理系統(tǒng)等院內業(yè)務系統(tǒng)，設計醫(yī)護上門服務平臺。包括醫(yī)護上門服務系統(tǒng)模塊、評估系統(tǒng)模塊、在線問診系統(tǒng)模塊三大模塊。平臺抓取HIS中評估模塊及醫(yī)生在線問診的數(shù)據(jù)，生成居家護理服務需求訂單。遵循國際標準的集成框架規(guī)范IHE PIX/eMPI、IHE XDS及IHE XDS-I。采用HL7作為不同信息系統(tǒng)之間進行醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸?shù)膮f(xié)議及標準，完成與各信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通[6]。②平臺功能。醫(yī)護上門服務平臺包括患者端、護士端、后臺端。患者通過患者端進行注冊、登錄、護理項目查詢、下單、獲取服務、評價等；護士通過護士端查詢訂單、搶單、向患者提供服務；平臺管理員通過后臺端定期維護系統(tǒng)、更新數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析等。抓取院內HIS系統(tǒng)中出院患者延續(xù)護理評估數(shù)據(jù)，包括出院患者自理能力、營養(yǎng)、康復等評估情況，對患者進行護理需求隨訪。各專科醫(yī)生通過在線問診系統(tǒng)為患者居家護理服務提供渠道，數(shù)據(jù)將自動同步到醫(yī)護上門平臺中，實現(xiàn)自動下單。

1.2.2平臺的應用

1.2.2.1成立醫(yī)護上門服務中心(下稱“中心”) 設專職工作人員2名，均為主管護師及以上職稱。注冊護士169人，康復理療師2人，藥師1人，營養(yǎng)師1人，全科醫(yī)師2人，另有泌尿科、骨科等相關專科醫(yī)生為輔助組成多學科服務團隊?！爸行摹必撠熤贫夹g規(guī)范、服務規(guī)范、崗位職責、工作標準、收費標準、績效分配方案等[6]并執(zhí)行監(jiān)管。主要業(yè)務范疇包括：注冊人員信息管理、平臺優(yōu)化、服務推廣、項目管理、患者隨訪、滿意度調查、安全管理。同時，負責為有需求的患者進行初次評估，選擇合適的醫(yī)、護、技人員，安排上門服務的事宜。遴選注冊護士的方式：有服務需求的本院注冊護理人員自主報名，對具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上職稱的人員，通過延續(xù)性護理培訓并考核合格(分值≥90分)，授予延續(xù)性護理準入證。

1.2.2.2醫(yī)護上門居家護理服務 按照醫(yī)護上門居家護理服務工作流程，開展延續(xù)服務。①患者出院前，責任護士對患者進行出院延續(xù)護理服務需求評估，將有需求的患者對接至醫(yī)護上門系統(tǒng)的后臺服務端，“中心”工作人員在患者出院1周內進行電話隨訪，再次宣講可提供的延續(xù)護理服務內涵?；颊呒凹覍僭谟行枰獣r申請服務項目，即通過患者端進行填寫?！爸行摹钡墓ぷ魅藛T點擊醫(yī)生/專科護士會診，評估后確定是護士、醫(yī)生還是技師提供上門服務。護士在提供服務時，通過護士端進行操作，其工作流程包括：閱讀患者資料、指定接單/搶單、閱讀服務流程和注意事項、領取護理包、出發(fā)、到達打卡、再次評估患者、出示上門后知情告知書、為患者提供服務、健康教育、護理記錄、醫(yī)療廢物清理、服務結束打卡、完成訂單。服務結束后，患者進行評價，“中心”在提供服務48 h內進行滿意度調查。②互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就診患者，各專科醫(yī)生通過線上診療，對復診患者評估有上門服務需求的，在診療后，以醫(yī)囑的形式將患者需求推送至“中心”，包括患者本次診療后有上門需求的多個項目，如上門采血、康復、送藥等?！爸行摹苯拥叫畔⒑?，后續(xù)服務工作的實施步驟同上。

1.3評價方法 ①醫(yī)護上門服務開展情況，包括開展項目、服務例數(shù)、服務來源、技術人員類型、服務需求(單項還是多項)。調取應用前(2019年6～12月)和應用后(2020年6～12月)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)直接在平臺提取。②患者對醫(yī)護上門服務的滿意度評價。自行設計患者滿意度問卷，包括6項內容。每項采用Li-kert 5級評分法，從“很不滿意”至“很滿意”依次計1～5分，總分6～30分。護士服務結束后由患者進行評價。對應用前接受服務的63例患者和應用后接受服務的299例患者進行滿意度調查。③護士對醫(yī)護上門服務的認可評價。自行設計認可評價調查問卷，包括滿足延續(xù)服務需求、預約響應效率提高、專業(yè)協(xié)調員提升服務能力、健康教育效果、多學科團隊協(xié)作、風險防范、發(fā)揮護士專業(yè)特長、豐富護士多點執(zhí)業(yè)、增加護士收入、提升醫(yī)院品牌10項，每項采用Likert 5級評分法，從“非常不認可”至“非常認可”依次計1～5分，總分10～50分。對實施前、后均參加過上門服務的24名注冊護士進行調查。

1.4統(tǒng)計學方法 由雙人核對并錄入Excel2013建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1平臺應用前后開展醫(yī)護上門服務情況 見表1。

表1 平臺應用前后開展醫(yī)護上門服務情況

2.2平臺應用前后患者對開展醫(yī)護上門服務平臺的滿意度比較 見表2。

表2 患者對醫(yī)護上門服務平臺滿意度評分比較 分，

2.3護士對開展醫(yī)護上門服務的認可度比較 應用前護士認可度評分為(42.13±9.43)分，應用后為(47.33±5.07)分，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.102，P=0.005)。

3 討論

3.1醫(yī)護上門服務系統(tǒng)的應用實現(xiàn)多系統(tǒng)、多學科的有效融合，服務更精準 研究指出，隨機安排醫(yī)療服務人員上門服務，對患者的既往患病信息了解不足，導致診療風險，平臺業(yè)務均較局限[7-8]。除此之外，人工熱線服務模式容易受醫(yī)患服務時間不同步、人員調配不靈活的影響，且無法精準推送服務。醫(yī)護上門多系統(tǒng)集成平臺，融合了院內院外多系統(tǒng)的居家服務所需的相關業(yè)務系統(tǒng)，根據(jù)患者服務項目及患者需求，主動、精準推送服務。“中心”評估后選擇護理人員、技師、藥師、各專科醫(yī)師等。同時，醫(yī)、護、技、管理人員各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)多學科一站式共同參與居家服務，減少診療的風險。實施居家服務半年來，服務的項目由原有的12項增加至28項，同期服務人數(shù)由63例增加至299例。在醫(yī)護上門服務集成平臺上，顯示通過患者出院端221例，通過醫(yī)護上門端46例，通過醫(yī)生問診端32例。通過多系統(tǒng)的集成，有效抓取患者居家護理需求的數(shù)據(jù)，服務模式由被動改為主動；實現(xiàn)了多專科業(yè)務的深度融合，拓展醫(yī)療服務能力，推進了居家護理服務行業(yè)的發(fā)展。同時，表1顯示，提供服務最多的是護士，其次是醫(yī)生，與汪暉等[9]研究一致，患者對延伸護理服務方式的需求趨于多樣化，最期望的延伸護理服務執(zhí)行者為醫(yī)院醫(yī)生和護士。

3.2患者可多途徑、快速獲得個性化的居家護理服務，滿意度提升 傳統(tǒng)觀念認為，醫(yī)療機構對患者的護理服務僅限于住院患者，出院即終止，如有需求需要到醫(yī)院進行再就醫(yī)[10]。多數(shù)患者不知曉醫(yī)院可提供上門服務，導致患者就醫(yī)難度增加。醫(yī)護上門服務平臺為患者提供多途徑的居家服務通道。即針對住院患者，在患者住院期間，護患共同參與出院計劃的制定[11]，由責任護士完成居家服務評估及教育，是針對出院后具有健康需求的人群提供的一種個性化、專業(yè)化的護理服務，作為住院治療的延續(xù)和補充[12]；針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行復診的患者，由醫(yī)生評估居家服務需求，確保患者快速獲得居家服務信息，解決患者居家護理的后顧之憂；此外，患者還可以通過醫(yī)院微信公眾號獲取居家服務信息。同時，提供靈活多樣的個性化服務，對需要上門服務的患者，如患者有采血+康復+藥品等多項項目時，上門服務人員按需提供該患者護理+康復+檢驗，利用多系統(tǒng)的集成，提供一站式定制化健康服務。以達到預防疾病、促進健康和維護健康的目標[13-14]。表2結果顯示，患者對服務平臺滿意度及其5個維度得分顯著高于應用前(均P<0.01)，而服務安全性分值雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與平臺構建前后，安全管理的方式由人工進行管控到部分智能管控，改變的安全防范措施略有提高，整體改變不大有關。

3.3各專業(yè)協(xié)同服務，護士對上門服務的認可度提升 居家服務的對象大多為慢性病患者，且行動不便，合并有多種疾病，并不是單獨一個?？颇芡耆鉀Q患者的問題，必要時需組成多?？茀f(xié)作團隊，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復治療師、藥師等，通過整體評估患者情況及需求提供優(yōu)質的服務[15]。醫(yī)護上門服務平臺，實現(xiàn)多學科團隊共同參與，有效提升各專業(yè)協(xié)同服務效率。研究結果顯示，護士對通過多系統(tǒng)集成平臺開展醫(yī)護上門服務的認可度評分顯著高于應用前(P<0.01)。護士認為可充分發(fā)揮專業(yè)特長、增加收入；患者能獲得多學科團隊協(xié)同服務、能更好獲得延續(xù)服務、對患者預約響應效率提高。同時，由專業(yè)資深的護理人員負責健康咨詢及管理，管理更專業(yè)、更精細，醫(yī)護對上門服務的認可度顯著提升，與王莉等[16]的研究結果相一致。

4 小結

基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多系統(tǒng)的醫(yī)護上門服務平臺的構建，提高了醫(yī)療資源的有效利用，促進了各?？茍F隊的協(xié)作，進一步體現(xiàn)了醫(yī)護專業(yè)的價值，滿足了患者多途徑多方面的健康照護需求。由于尚在起步階段，獨立服務的分平臺的運作流程較完善，但涉及到多平臺的對接，還處在半智能半人工的對接方式。后期，將進一步優(yōu)化各系統(tǒng)各環(huán)節(jié)功能，根據(jù)患者需求等級評估就近匹配技術人員提供服務[17]，提高智能程度，實現(xiàn)更加智能化的居家服務。