認知行為療法對服毒自殺患者心理健康狀態(tài)的影響

胡穎穎，葉銘惠，王欣璐，董超群，盧中秋

自殺是一個全球范圍內的公共衛(wèi)生問題[1]。服毒是排在首位的自殺方式，全世界醫(yī)院急診收治的自殺患者中有意服毒者占85%～95%[2]，且服毒患者大多伴有嚴重的心理疾病，如精神障礙、抑郁癥或躁狂癥等[3]。在中國200萬的服毒自殺患者中僅有不到1%接受過有效的心理治療或心理干預[4]。由于缺乏有效的心理干預，50%服毒自殺患者出院后會發(fā)生再次自殺的行為[5-6]。因此如何開展心理干預以促進服毒自殺患者心理健康恢復，成為醫(yī)院急診科護理的重要工作之一[7]。認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)是了解患者所存在的認知性錯誤，包括思想、行為等方面，通過循序漸進及語言溝通技巧，最終幫助患者改正自身存在的認知性錯誤并形成新的、正確的認知[8]。對于自殺和自傷行為，短期、中期和長期CBT均有效，并可改善抑郁癥狀[9]。為探究CBT在服毒自殺患者中的應用效果，我們選取25例服毒自殺患者采用認知行為療法進行護理干預，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5～8月，我院急診科收治的50例患者作為研究對象。納入標準：①在意識清醒狀態(tài)下自服農藥或藥物，實施有目的性自殺行為；②搶救后神志清楚，病情穩(wěn)定，無認知和語言交流障礙；③同意參與本研究；④患者家屬知情同意并簽署協(xié)議。排除標準：誤服毒物者；嚴重抑郁癥、精神異?；颊?；近期接受抗焦慮及抗抑郁治療者。本研究獲得溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，批件號：臨床研究倫審(2019)第(074)號。根據(jù)入院時間分組。2020年5月4日至6月22日入院的25例為對照組，2020年6月24日至8月12日入院的25例為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組入院后立即監(jiān)測生命體征，對患者進行評估，及時向患者家屬詢問患者服用藥物的種類、劑量、中毒方式以及時間，同時根據(jù)了解到的情況及收治醫(yī)生對中毒程度的判斷開展救治。立即切斷毒源，清洗患者皮膚及毛發(fā)；給予患者催吐，留置洗胃管，徹底洗胃，直至洗出液體澄清沒有氣味為止；向留置胃管內按劑量注入活性炭吸附毒物。對患者進行藥物濃度監(jiān)測。同時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑根據(jù)服藥種類進行相應的用藥，保證各路管道的通暢，密切關注患者病情變化。觀察組在對照組的基礎上實施CBT干預。具體如下。

1.2.1.1成立特別護理小組 科室成立特別護理小組，由護士長擔任組長，5名高年資護理人員為組員，其中有心理咨詢師1名，在干預前對成員統(tǒng)一進行CBT知識及技能培訓教育，培訓合格后對病情穩(wěn)定的患者進行一對一個體化CBT干預。每次選擇患者沒有治療操作的時間干預，持續(xù)1 h，每例干預2～4次。

1.2.1.2認知行為評估 認知是人情緒和行為的媒介，異常的認知會產生異常的情緒和行為[10]。與患者建立信賴關系。詢問家屬關于患者的性格特點、心理感受、情緒狀態(tài)等情況，了解患者服毒原因[11]。從簡單的問候切入，以溫和、積極的態(tài)度與患者進行交流，了解其生活及社會交流情況，全神貫注地傾聽，鼓勵患者傾吐內心所想。告知患者CBT的內容及方法，提高其依從性。了解患者對疾病的認知情況，分析患者目前處境及存在的問題，詳細了解患者服毒事件及對其造成的影響。根據(jù)患者認知情況及負面行為問題制訂干預方案。

1.2.1.3個體化認知干預 主要針對患者認知不良的原因采取相應措施干預[12]。如抑郁傾向患者往往存在錯誤、歪曲的認知心理問題，表現(xiàn)為負性自動想法，產生消極、悲觀的情緒，進而產生自殺意念。而沖動型患者大多在自殺行為后萌生后悔的念頭，需要耐心指導此類患者，鼓勵其正確看待生活中的各種困難。團隊人員視其文化水平及認知能力以簡練、通俗易懂的語言進行相關知識教育，促使患者充分認識自身情況。鼓勵患者通過電話、微信語音或視頻與家屬聊天，并將患者住院期間的心理狀況及時反饋給家屬[13]。家庭的關心和照顧能減輕患者的負面情緒，促進疾病康復[14]。通過患者—醫(yī)護—家庭聯(lián)動的模式，引導患者重視自身不良思維及不良行為，鼓勵患者自我反思。

1.2.1.4強化領悟 在個體化認知干預后對患者的心理狀態(tài)進行評價，找出患者尚存的不合理認知，重新總結患者情況，使其意識到這種認知會影響其健康。

1.2.1.5行為干預 ①正念呼吸[15]：指導患者處于安靜的環(huán)境中，采取臥位，觀察隨著呼吸空氣通過鼻端的氣流，當任何不適、雜念、情緒出現(xiàn)時，引導患者只是客觀地覺察它，而不作任何主觀評價，向患者介紹這種身體精細的感受、思維的游移是很正常的，然后將注意力引回到腹部的起伏[16]。②音樂與放松訓練：教會患者進行全身肌肉的緊張和松弛，每次訓練開始前囑患者排空膀胱，在安靜狀態(tài)下取舒適臥位，指導患者使用耳機，以減少外界干擾，音樂的選擇主要以輕音樂為主，音量以60 dB以下為宜，每次30 min。患者出院時制訂個體化鍛煉方案并給予指導，囑患者自行訓練。引導患者在產生不良情緒時采取適宜的應對方式，通過放松療法平復內心，從而緩解不良情緒。

1.2.1.6認知重塑 針對患者不愉快的精神因素和負性思維，用通俗的語言安慰、疏導患者，解釋不良情緒是由于不合理觀念所產生，明確不良情緒因素的影響，從而修整原有的曲解認知，幫助患者建立正確的正性思維。根據(jù)患者的認知情況，采用問題取向為主的干預方式，根據(jù)患者病情階段制定認知重建方案并實施。

1.2.2評價方法 分別于患者生命體征平穩(wěn)時(干預前)及出院前(干預后)進行問卷調查。①焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[17]。包括20個條目，采用4級評分法，1為“沒有或很少時間”，4為“絕大部分或全部時間”。將20個條目得分相加即得粗分，再乘以1.25以后取整數(shù)部分就得到標準分。分數(shù)越高患者越焦慮。②自殺態(tài)度問卷(Suicide Attitude Questionnaire，SAQ)[18]。包括對自殺行為性質的認識、對自殺者的態(tài)度、對自殺者家屬的態(tài)度和對安樂死的態(tài)度4個維度29個條目?；卮稹巴耆澩敝痢巴耆毁澩币来斡?～5分，部分條目反向計分。計算每個維度的條目平均分，維度條目平均分<2.5為對自殺持肯定、認可、理解或寬容的態(tài)度；2.5～3.5為矛盾或中立的態(tài)度；>3.5為反對或否定的態(tài)度。即SAQ評分越低，自殺傾向越強。③Herth希望量表(Herth Hope Scale，HHS)[19]。共12個條目，每個條目分4個等級，從非常反對、反對、同意到非常同意依次計1～4分，總分12～48分，得分越高說明希望水平越高。

2 結果

干預前后兩組患者焦慮、自殺態(tài)度和希望水平評分比較，見表2。

表2 干預前后兩組患者焦慮、自殺態(tài)度和希望水平評分比較 分，

3 討論

3.1認知行為療法可緩解服毒自殺患者的焦慮情緒 研究表明，服毒作為一種自殺性質的行為，通常出于強烈的情緒表達需要，個體通過服用過量藥物、農藥等相對致死率較低的物質的行為來吸引他人的注意或達成某種目的[20]。同時，服毒是一種帶有目的性的舉動，是對所處環(huán)境的反應和渴望得到關注與理解的需要。服毒自殺患者通常焦慮程度較高，由于負性情緒與消極生活事件的堆積，導致患者心理健康狀態(tài)不佳，出現(xiàn)無助、無望、甚至絕望的想法(自殺意念)。而這些心理障礙會帶來嚴重影響，加重治療負擔。單純藥物治療僅可減輕病情發(fā)作，尚未能夠改善其認知行為和人格表現(xiàn)，不能阻止其社會功能的缺損。如果不及時發(fā)現(xiàn)與干預，負性情緒的積累與心理障礙會造成預后效果不佳，包括心理健康進一步惡化、人際關系破裂與經濟資源喪失，從而導致再次自殺行為的發(fā)生。CBT通過對認知重建，可糾正認知偏差，利用識別自動思維的方式，改變患者負面認知，產生積極認知，緩解其不良情緒及認知行為[21]。首先向患者講解焦慮的生理反應，通過交流和治療分析，找出患者存在的自動思維和負性思維模式，予以認知治療。通過正念呼吸及音樂防松療法，使患者摒棄心中雜念，放松身心，緩解不良情緒。本研究結果顯示，干預后觀察組患者焦慮評分顯著低于對照組，說明通過CBT能夠有效改善患者焦慮情緒。

3.2認知行為療法可改善服毒自殺患者的自殺態(tài)度，提高其希望水平 自殺患者大多在生活中缺乏與他人的有效交流，長期處于心理健康受損狀態(tài)，多數(shù)人對自我認同感低，對未來缺少規(guī)劃與期待。服毒自殺患者最大的風險是再次自殺。存在自殺態(tài)度的患者普遍存在高度絕望感，絕望程度越高越有可能會自殺。由于認知是情感和行為反應的中介，引起人們情感和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對事件的認知[22]。護理人員通過CBT技術，積極與患者進行交流，了解其存在的各種問題，并根據(jù)患者認知情況制訂治療方案，使患者了解到事情有解決的可能性，并對其進行有針對性的心理疏導，同時護理人員采取一對一個體化方式運用通俗易懂、簡煉的語言建立醫(yī)患之間的信任感，通過改變患者的極端思維、認知僵化、問題解決不良等認知，建立合理認知模式，促使患者積極配合治療，提高其生活適應能力，建立社會生活自信心[23]，改善患者自殺態(tài)度，提高希望水平。

綜上所述，應用CBT可在一定程度對服毒自殺患者的的焦慮情緒、自殺態(tài)度、希望指數(shù)產生積極影響。護理人員可將此心理干預進行臨床應用，促進患者的身心健康恢復，最大程度保護自殺患者的心理健康，減少患者再次自殺行為的發(fā)生。