護(hù)士親歷患者自殺事件后真實(shí)體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

王美娟，顏夢雅，高楊，徐亦虹，柳小琳，楊丹，潘紅英

自殺是指個體完成并知道會產(chǎn)生這種結(jié)果的某種積極或消極的行動直接或間接引起的死亡[1]。在全球范圍內(nèi)，每年有超過70萬人死于自殺，自殺已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[2]。研究證明，住院患者自殺行為的發(fā)生率比普通人群高[3-5]。住院患者自殺行為會形成一個對死者家屬和醫(yī)護(hù)人員心理、生理活動造成威脅的“壓力環(huán)境”，不僅給死者家屬帶來精神痛苦，同時也會使與患者接觸最為密切的護(hù)士產(chǎn)生一系列的生理、心理及行為的變化。改進(jìn)的社會研究研究所(Institute of Social Research，ISR)壓力模型結(jié)合壓力管理理論以及心理學(xué)知識，包括壓力源、應(yīng)對資源、應(yīng)對方式以及壓力反應(yīng)等因素，更全面地解釋了人們在面對壓力環(huán)境下的行為表現(xiàn)形成機(jī)制，為壓力管理提供了理論基礎(chǔ)[6]。本研究基于改進(jìn)的ISR壓力模型，將國內(nèi)外親歷患者自殺事件后護(hù)士的真實(shí)體驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行整合，以期為護(hù)士設(shè)計系統(tǒng)化、專業(yè)有效的應(yīng)對策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 全面檢索11個數(shù)據(jù)庫，包括Cochrane Library、Ovid、PubMed、CINAHL、PsycINFO、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2021年4月，語言僅限于中文和英文。檢索詞使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，在反復(fù)預(yù)檢索基礎(chǔ)上進(jìn)行確定，檢索范圍為標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞等常用字段。英文檢索詞包括：“nurs*”“patient suicide，client suicide，suicid*”“perception，attitude，belief，feel*，experience，emotion，psycho*，need，cop*”“qualitative research，qualitative study，qualitative analysis，qualitative method，grounded theory，phenomen*，interview，focus group，participant observation，action research，content analysis，thematic analysis，discourse analysis，descriptive study， hermeneutic，narrative”。中文檢索詞包括：“護(hù)士、護(hù)理”“患者自殺、病人自殺”“認(rèn)知、態(tài)度、感受、體驗(yàn)、心理、需求、應(yīng)對”“質(zhì)性研究、定性研究、扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、訪談、焦點(diǎn)小組、焦點(diǎn)訪談、參與觀察、行動研究、主題分析法、內(nèi)容分析法”。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的PICo模式[7]來確定文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①P(Population)研究對象：臨床在職護(hù)士。②PI(Phenomena of Interest)感興趣的現(xiàn)象：護(hù)士親身經(jīng)歷患者自殺事件后的認(rèn)知、態(tài)度、需求、經(jīng)驗(yàn)、心理或情感等真實(shí)感受及其應(yīng)對方式。③Co(Context)研究情景：護(hù)士親身經(jīng)歷患者自殺事件。④研究方法：質(zhì)性研究，包括以現(xiàn)象學(xué)、扎根理論及描述性分析等理論為研究方法的各類質(zhì)性研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究對象包括但不限于護(hù)士。②無全文的期刊論文或會議摘要。③重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。④非中英文發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先閱讀題目和摘要，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，如遇到分歧，進(jìn)行討論或由第三方仲裁解決。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，提取內(nèi)容為：作者、年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象及主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者采用2020版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[8]對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行獨(dú)立評價。納入質(zhì)量等級為A或B級的文獻(xiàn)，C級文獻(xiàn)予以剔除。

1.5資料分析方法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[7]進(jìn)行結(jié)果整合。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略初檢得到1 892篇文獻(xiàn)，經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到1 191篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，得到文獻(xiàn)25篇，進(jìn)一步閱讀全文并進(jìn)行質(zhì)量評價，最終納入10篇文獻(xiàn)[9-18]，其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)6篇。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 納入研究的質(zhì)量等級為A級1篇[9]，B級9篇[10-18]，其基本特征見表1。

表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征

2.3Meta整合結(jié)果

通過對納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、理解、分析和解釋，本研究共提煉出63個研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合成9個新的類別，并綜合成4個整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1：患者自殺事件通過個人因素和社會因素使護(hù)士產(chǎn)生壓力感

2.3.1.1類別1：個人因素 護(hù)士自身對自殺知識了解程度較低、心理知識和預(yù)防技巧缺乏(“關(guān)于死亡的話題是患者的禁忌。我不會直接問他們‘你有自殺意念嗎’，也不知道怎么詢問或者檢測他們的自殺意念，怎么安慰。有時候言語無力”[16])，開始質(zhì)疑自己的能力，反復(fù)衡量自己是否能勝任這一角色(“我懷疑下一次是否能阻止自殺”[16])，增加護(hù)士的心理壓力。此外，護(hù)士對患者自殺行為的認(rèn)知(“護(hù)士晚上總是工作量大，很難抽出時間對那些心情不好的住院患者及時進(jìn)行心理護(hù)理，住院患者自殺很難預(yù)防”[10])和護(hù)士的個人特質(zhì)是影響心理狀態(tài)的重要因素(“我作為一名男性護(hù)士，心理承受力較女性強(qiáng)，患者死亡了，我工作方面沒有差錯，心里很同情患者，但對我精神心理上沒有太大的影響”[13])。

2.3.1.2類別2：社會因素 來自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)備(“這名護(hù)士一如既往地受到指控。你為什么忽視患者，為什么不照顧，為什么這個，為什么那個”[11])、患者家屬的指責(zé)和威脅(“這個女人說你要為我弟弟的死負(fù)責(zé)。事實(shí)上，你的殘忍讓我弟弟選擇跳窗而不是被你照顧”[14])、醫(yī)療糾紛(“我非常害怕醫(yī)療糾紛，我盡量避免與患者家屬溝通”[16])及失去工作(“我曾想過被從南非護(hù)士理事會的名冊上除名”[14])等一系列患者自殺事件導(dǎo)致的潛在威脅是護(hù)士精神壓力的主要來源。同時缺乏同事的理解和支持導(dǎo)致護(hù)士被同事排斥或沉默對待，產(chǎn)生孤立和失落感，間接增加心理壓力[18]。

2.3.2整合結(jié)果2：個體和社會的應(yīng)對資源影響護(hù)士對患者自殺事件的反應(yīng)

2.3.2.1類別1：個體資源 護(hù)士的個人經(jīng)驗(yàn)[15]和精神信仰為降低患者自殺事件帶來的負(fù)面影響提供了機(jī)會(“自殺的概念是我研究了很多年的東西，所以這不是我突然必須面對和處理的事情。多年來，這是一個漫長的過程。這一點(diǎn)，加上我的精神信仰，可能是最重要的事情。我相信萬物皆有生命，我們看到的人格只是生命的一小部分，生命還在繼續(xù)，所以我不會評判任何自殺的人”[18])。

2.3.2.2類別2：社會資源 護(hù)士認(rèn)識到在自殺事件發(fā)生后社會支持的重要作用，包括朋友的聆聽和陪伴[16]、家庭的關(guān)心和安慰(“這次我確實(shí)向我的配偶提到了它，你知道，我們聊了一會兒，我覺得這很有用”[15])、同伴支持(“對我來說，最大的幫助是和病房里的同齡人交談。我認(rèn)為這真的是最大的幫助，你知道你得到了其他護(hù)士的支持，他們也在經(jīng)歷類似的經(jīng)歷”[15])和管理層的支持[9]。

2.3.3整合結(jié)果3：因壓力源和應(yīng)對資源的不同，護(hù)士采取積極或消極的應(yīng)對方式

2.3.3.1類別1：積極應(yīng)對 護(hù)士采取休假放松(“我向護(hù)士長要了7天假，去三亞看看大海，吹吹海風(fēng)，走在沙灘上感覺一切都變得美好”[12])、改變自己的想法(“這讓我意識到生命是多么寶貴，它真的起作用了。我為患者感到非常難過，為做這樣的事感到絕望?，F(xiàn)在我覺得這有積極的一面”[18])等自我調(diào)節(jié)的方式，并主動求助、積極反思和尋找問題解決的方法來預(yù)防患者自殺(“這一事件提醒我，重疾患者有自殺的風(fēng)險，尤其是老人，或者有人沒有說太多。而自殺可能是由嚴(yán)重的身體狀況、預(yù)后不良、家庭支持不佳引發(fā)的”[16])。

2.3.3.2類別2：消極應(yīng)對 護(hù)士對患者自殺事件深感自責(zé)(“我責(zé)怪自己，我睡不著，我覺得我殺了患者。我覺得我整晚所做的觀察是不夠的”[14])，并幻想時間會改變現(xiàn)狀，采取沉默等待(“我沒有和同事談?wù)撨^這個事情，也沒有和家人講過。我覺得時間長了，慢慢就淡了”[9])、退避(“患者自殺后，我精神受到強(qiáng)烈的刺激，神志恍惚，壓力很大，一度想到過辭職”[13])等無效應(yīng)對方式。

2.3.4整合結(jié)果4：護(hù)士個體化應(yīng)對患者自殺事件后的生理、心理及行為變化

2.3.4.1類別1：生理反應(yīng) 護(hù)士在經(jīng)歷患者自殺事件后，會產(chǎn)生頭痛、心率加快(“現(xiàn)在突然提起這件事，我還是會心跳明顯加速，感覺心里很慌”[9])、睡眠障礙(“我經(jīng)常晚上會做噩夢，被嚇醒”[12])、出現(xiàn)視幻覺(“我總是經(jīng)歷視覺幻覺”[14])、食欲減退(“第一次經(jīng)歷這樣的事件，我內(nèi)心充滿了緊張與恐懼，不能正常完成當(dāng)班工作，隨后幾乎吃不下飯”[13])、胃腸不適[18]等生理問題。

2.3.4.2類別2：心理反應(yīng) 受到患者自殺事件的負(fù)面影響，護(hù)士會經(jīng)歷震驚、恐懼(“患者是肝癌晚期，割腕自殺被發(fā)現(xiàn)，看到患者手部血流不止時，我震驚了，雙手發(fā)抖，雙腿發(fā)軟，全身無力”[13])、悲痛、無助、內(nèi)疚(“患者是癌癥患者，發(fā)現(xiàn)患者割腕后我嚇哭了，平時和患者建立了良好的關(guān)系，我感覺我所做的工作沒能幫上患者，有一種無力感和內(nèi)疚感”[13])、緊張、焦慮(“在1～2周的時間里，我感到非常緊張，達(dá)到了倦怠的程度”[18])等情緒體驗(yàn)，甚至出現(xiàn)抑郁等精神癥狀(“這是創(chuàng)傷和令人沮喪的，我現(xiàn)在還在吃抗抑郁藥”[14])和職業(yè)倦怠的心理現(xiàn)象[16]。

2.3.4.3類別3：行為反應(yīng) 護(hù)士積極應(yīng)對患者自殺這一壓力事件時，會從中反思和自我調(diào)整，如加強(qiáng)護(hù)患和醫(yī)護(hù)之間的溝通，關(guān)注患者的心理狀況等有效的行為改變以預(yù)防患者自殺[9]。相反，護(hù)士無效應(yīng)對患者自殺事件時，其對周圍事物的認(rèn)知理解會出現(xiàn)異常，出現(xiàn)注意力難以集中、過度警惕和謹(jǐn)慎，甚至到了僵化的地步(“當(dāng)時有個治療效果不好的膀胱癌患者，我們只要有半小時沒看到他就會去找他，患者都對我們反感了”[9])、過度保護(hù)(“我當(dāng)然會更加警惕，也會更多地遠(yuǎn)離人們”[18])、逃避(“我現(xiàn)在不敢去事發(fā)病房，幾個月過去了，病房中血腥的場面記憶猶新”[12])。

3 討論

3.1國內(nèi)外親歷患者自殺事件后護(hù)士的體驗(yàn)具有不同特點(diǎn) 由于不同國家和地區(qū)之間存在文化和環(huán)境等差異，對患者自殺這一壓力事件的體驗(yàn)，國內(nèi)外護(hù)士具有不同特點(diǎn)。針對壓力源進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)國外護(hù)士以擔(dān)心受醫(yī)院管理部門指責(zé)為主流體驗(yàn)；國內(nèi)護(hù)士則側(cè)重于從個體因素和現(xiàn)實(shí)角度闡述壓力源，如缺乏自殺相關(guān)知識和技巧、個人特質(zhì)、人員配置和工作負(fù)荷，同時社會因素中的醫(yī)療糾紛讓護(hù)士產(chǎn)生壓力感在國內(nèi)較為普遍。在應(yīng)對資源方面，國外護(hù)士以個人經(jīng)驗(yàn)與精神信仰等個體資源占主導(dǎo)，并表達(dá)支持和信息需求；國內(nèi)護(hù)士則更傾向于尋求管理者、同事、朋友、家屬的社會支持。國內(nèi)護(hù)士在談?wù)搲毫w驗(yàn)時，普遍陳述了在親歷患者自殺事件后產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。

3.2識別壓力源和應(yīng)對資源，給予針對性的支持干預(yù) 患者自殺事件通過個人因素和社會因素破壞資源讓護(hù)士產(chǎn)生壓力感，同時護(hù)士的認(rèn)知評價和應(yīng)對行為會受到個體和社會資源的限制。因此，緩解護(hù)士的壓力源，豐富其應(yīng)對資源，有利于幫助護(hù)士提高心理彈性和應(yīng)對壓力的能力[19]。證據(jù)表明，住院患者自殺預(yù)防教育干預(yù)對綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員預(yù)防自殺知識、態(tài)度和技能有積極影響[20]。陳瑩等[21]構(gòu)建的本土化住院患者自殺防范培訓(xùn)體系，包含住院患者自殺防范護(hù)理工作中所必需的知識和技能，為開展臨床護(hù)士防范住院患者自殺培訓(xùn)提供了依據(jù)。因此，醫(yī)院可根據(jù)住院患者自殺防范培訓(xùn)體系建立專業(yè)、科學(xué)的信息支持系統(tǒng)，采取案例討論、角色扮演、模擬演練、互動小組討論[22-24]等多種方式來提高護(hù)士防范患者自殺的認(rèn)知和行為水平，從而提高護(hù)士自我效能和強(qiáng)化職業(yè)角色功能。此外，來自朋友和家庭的情感支持以及同伴、管理者的組織支持，有利于護(hù)士壓力的釋放。研究顯示，醫(yī)院建立非懲罰性安全文化，建立對錯誤的非懲罰性反應(yīng)，鼓勵同事、管理者的支持性互動，有利于減輕護(hù)士參與患者安全的負(fù)面影響[25-26]。因此護(hù)理管理者可借鑒國外方法[27-28]，開展本土化的組織支持項(xiàng)目，如同伴支持計劃、心理專家服務(wù)等，提供多樣化的支持資源。同時醫(yī)院管理部門應(yīng)積極干預(yù)患者自殺事件，協(xié)調(diào)處理好護(hù)士與患者家屬的關(guān)系，避免護(hù)士再次經(jīng)歷家屬指責(zé)和不必要的糾紛。

3.3重視應(yīng)對方式和壓力反應(yīng)，設(shè)計有效的應(yīng)對策略 護(hù)士對患者自殺事件采取個體化的應(yīng)對方式，積極有效的應(yīng)對有利于護(hù)士在壓力下復(fù)原和成長，消極無效的應(yīng)對可引起護(hù)士一系列的生理、心理及行為的變化，嚴(yán)重影響護(hù)士的身心健康和生活質(zhì)量、產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。研究表明，護(hù)士倦怠是一種職業(yè)危害，與安全性和護(hù)理質(zhì)量的下降、患者滿意度以及護(hù)士的組織投入和生產(chǎn)率下降有關(guān)[29]。因此，應(yīng)及時識別護(hù)士個體化的應(yīng)對方式，協(xié)助護(hù)士通過有效的應(yīng)對努力解決自身面臨的困境，減輕或消除患者自殺事件帶來的不良影響。研究表明：學(xué)習(xí)傾訴與轉(zhuǎn)移注意力、合理情緒療法等自我減壓管理方法，有利于護(hù)士調(diào)節(jié)自身情緒，提高應(yīng)對壓力的能力[30-31]。同時護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士的心理健康問題，可組織實(shí)施認(rèn)知療法和松弛療法等心理干預(yù)[32]，幫助護(hù)士糾正其內(nèi)疚與沮喪等負(fù)面情緒，緩解心理應(yīng)激，以正向積極的態(tài)度去面對工作和生活，并從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使護(hù)士獲得成長。

3.4本研究的局限性 受多方面因素影響，本研究存在一定局限性。第一，本研究只納入中英文公開發(fā)表的研究，存在一定的選擇偏倚；第二，納入研究的研究方法中主要為現(xiàn)象學(xué)研究，且極少數(shù)研究探討了研究對象性別、年齡、工作年限等方面的異質(zhì)性；第三，本研究認(rèn)為患者自殺事件對護(hù)士而言是一種重大的工作和生活的壓力事件，其在親歷患者自殺行為這種壓力環(huán)境下的反應(yīng)即為護(hù)士的真實(shí)體驗(yàn)，但本研究僅使用一個改進(jìn)的ISR壓力模型作為框架可能會對整合結(jié)果的闡釋造成影響。

4 小結(jié)

本研究基于改進(jìn)的ISR壓力模型，通過匯集性整合的研究方法對相關(guān)質(zhì)性研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價，深入探討了親歷患者自殺這一壓力事件后護(hù)士的壓力源、應(yīng)對資源、應(yīng)對方式及壓力反應(yīng)。結(jié)果系統(tǒng)地詮釋了患者自殺事件通過個人因素和社會因素讓護(hù)士產(chǎn)生壓力感，個體和社會應(yīng)對資源影響護(hù)士的應(yīng)對方式；積極有效應(yīng)對有利于護(hù)士從中反思并汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好地適應(yīng)和成長；消極無效應(yīng)對則導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生生理、心理和行為一系列反應(yīng)。在后續(xù)的研究中，應(yīng)高度重視護(hù)士的體驗(yàn)，針對具體問題采取專業(yè)系統(tǒng)的對策，幫助護(hù)士對壓力進(jìn)行個人控制，提高壓力應(yīng)對能力，促使護(hù)士積極有效應(yīng)對，恢復(fù)身心健康。