骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系的構(gòu)建及初步驗證

柯蘇蘇，陳春英，胡雅瓊，何雅興，朱紅珍

呼吸道梗阻是世界性的重大公共衛(wèi)生問題。當呼吸道部分或完全梗阻時，機體無法進行正常氣體交換，可引起組織缺氧甚至死亡。近年來，呼吸道梗阻的發(fā)病率、病死率日益受到重視[1]。老年患者常合并多種基礎疾病，是呼吸道梗阻的高發(fā)人群。2021年第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口老齡化程度進一步加深[2]。因年齡增長引起的關(guān)節(jié)功能生理學退化或病理因素，需手術(shù)干預的骨科老年患者日益增多，其中72%患者合并一種或多種慢性病[3]，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比例最高[4]。骨科手術(shù)具有復雜性、手術(shù)時間長且創(chuàng)傷較大的特點，老年人因骨質(zhì)疏松、耐受力差、恢復慢，術(shù)后需長時間臥床靜養(yǎng)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多。文獻報道，頸椎術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一是呼吸道梗阻，由此引發(fā)術(shù)后再插管率約為1.81%，處理不及時將危及生命，其呼吸道管理尤為重要[5-6]。因此，本研究組進行骨科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等多學科合作，圍繞骨科老年患者氣道梗阻的主要風險因素，構(gòu)建評估體系，旨在早期識別高風險人群，改善骨科老年患者預后。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 咨詢專家納入標準：從事骨科或呼吸科相關(guān)工作的護理醫(yī)學專家；有10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗；本科及以上學歷；中級及以上職稱；愿意參與函詢。本課題共邀請了16名專家參與函詢，其中15名專家完成2輪函詢。15名咨詢專家來自武漢及北京4所三級甲等綜合性醫(yī)院，骨科8人，呼吸與危重癥醫(yī)學科3人，重癥醫(yī)學科4人。男9人，女6人；年齡33～56(43.19±7.05)歲；工作年限12～33(20.63±6.83)年；本科學歷4人，碩士6人，博士5人；正高級4人，副高級7人，中級4人。工作領域：護理管理3人，護理教育2人，臨床護理2人，臨床醫(yī)學8人。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 包括骨科護理專家4名，ICU、呼吸科、統(tǒng)計學專家各1名，護理研究生2名。小組主要負責查閱文獻并初步擬定骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系指標，編制專家咨詢問卷，完成專家咨詢結(jié)果的匯總分析，進行評估指標的初步驗證。

1.2.2德爾菲專家咨詢 檢索相關(guān)文獻，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，課題組初步擬定初級條目池，包括10個指標，并以此為基礎形成專家咨詢問卷。問卷包括3部分：①卷首語。簡述研究目的、意義及問卷填寫注意事項。②專家基本信息。對專家基本信息、專家熟悉程度和判斷依據(jù)程度進行調(diào)查。③骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系咨詢問卷。由專家依據(jù)Li-kert 5級評分法對10個指標進行重要性評分，提出修改意見。在問卷網(wǎng)形成電子問卷后生成二維碼，以此完成專家咨詢問卷的發(fā)放和回收。依據(jù)第1輪專家意見對相關(guān)指標進行修改，以此形成第2輪專家咨詢問卷。各指標的納入遵循重要性賦值大于3.5且變異系數(shù)小于0.25的原則。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用Excel2016和SPSS25.0軟件進行分析。用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等進行統(tǒng)計描述，并用問卷回收率反映專家積極系數(shù)，用Kendall′s和諧系數(shù)(W)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 ①專家積極系數(shù)。發(fā)放2輪專家咨詢問卷，均為16份，有效回收率分別為100%(16/16)和93.8%(15/16)，2輪咨詢提建議專家所占比例分別為50.0%(8/16)和46.7%(7/15)。②專家權(quán)威系數(shù)。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.91。③專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)0.3～0.5，提示專家意見具有協(xié)調(diào)可靠性和一致性[7]。本研究2輪專家函詢意見協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.219、0.402(均P<0.01)。④咨詢結(jié)果。第1輪咨詢后，采納專家建議將基礎疾病部分的“頭頸胸部外傷”修改為“頭頸胸部損傷/病變”，在高危因素部分新增“長期臥床”。第2輪咨詢匯總分析專家意見后，基礎疾病部分新增“帕金森病”，高危因素部分新增“誤吸史”。最終專家咨詢結(jié)果見表1。

表1 骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估指標專家咨詢結(jié)果

2.2骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系各指標對應風險性賦值 經(jīng)過2輪咨詢，由研究小組進行討論，10個指標及其等級賦分見表2，分值越高提示呼吸道梗阻風險越高。

表2 骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估指標對應風險性賦值

2.3呼吸道梗阻風險評估體系的初步驗證結(jié)果 由病房責任護士根據(jù)患者實際情況勾選對應指標，依據(jù)總分預判患者發(fā)生呼吸道梗阻的風險等級。應用前對責任護士開展評估體系指標及賦值、評估時機、危險等級、對應干預措施、相關(guān)應急預案等培訓，由護士長逐個考核，確保責任護士掌握評估體系要點。患者納入標準：①骨科病房住院患者；②年齡≥60歲。患者入院時予首次評估，出現(xiàn)病情變化時隨時動態(tài)評估，中高風險組患者班班交接。1級、2級為低風險組，每7天評估1次；3級為中風險組，每3天評估1次；4級為高風險組，每天評估1次。2020年1～8月，應用該評估體系對186例骨科老年患者進行了評估與干預，1、2、3、4級分別為107例、26例、35例、18例。共發(fā)生呼吸道梗阻4例(2.15%)。2級風險組1例，患者全麻術(shù)后取平臥位，發(fā)生胃嘔吐物反流誤入氣道。3級風險組2例，1例患者合并呼吸暫停綜合征，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥過程中發(fā)生舌根后墜阻塞氣道；1例89歲的高齡患者合并卒中病史，因夜間張口呼吸，氣道干燥，且自身咳痰能力差，導致痰液堵塞氣道。4級風險組1例，患者術(shù)后第1天突發(fā)頸椎前路傷口出血，因血腫壓迫氣道導致梗阻。4例患者經(jīng)過及時有效處理，均預后良好。

3 討論

3.1多學科醫(yī)護專家參與，保證了評估體系的科學性、可靠性與實用性 隨著我國人口的老齡化，骨科收治的高齡患者明顯增多，其護理風險也極高。目前臨床實施的風險評估有壓瘡、管道、跌倒、自殺等，但是對氣道管理通常憑借經(jīng)驗判斷。醫(yī)護合作的多學科計劃應盡早實施以早期鑒別高?；颊邷p輕相關(guān)并發(fā)癥[9]，從而提高護理質(zhì)量和滿意度。本課題組通過多學科醫(yī)護聯(lián)合構(gòu)建骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系，能有效預警與防范呼吸道梗阻的發(fā)生。

一般開展2輪專家咨詢可獲得較為一致且具可靠性的專家意見[10]。本研究2輪專家咨詢問卷回收率均在90%以上，表示專家參與咨詢的積極性高。2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.92和0.91，權(quán)威水平較高。第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)W值0.402，協(xié)調(diào)程度較好。該風險評估體系各指標科學簡單，每人次平均評估時間<3 min，每項指標均有臨床通用分級標準，如意識狀態(tài)依據(jù)GCS評分進行分級，具有科學性和可行性。通過風險評估快速精準識別高?；颊?，從而采取針對性和個性化的護理干預措施，對改善患者預后意義重大。

3.2評估體系各指標的重要性分析 ①年齡、咳痰能力、痰液黏稠度。與年輕患者相比，老年人尤其是合并多種基礎疾病的老年人，氣道黏膜對刺激的反應能力下降，因吞咽反應、咳嗽反射減弱，自主咳痰能力差，往往不能及時有效的清除粘稠痰液，易引發(fā)氣道阻塞[11]。②意識狀態(tài)與麻醉方式、手術(shù)(受傷)部位。老年人對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等代謝緩慢，術(shù)后恢復期處于感知低敏感狀態(tài)。研究表明，全身麻醉在術(shù)后短時間內(nèi)對老年骨科手術(shù)患者認知功能的影響遠遠高于硬膜外麻醉[12]。此外，全麻患者因術(shù)中氣管插管，術(shù)后常有喉部水腫，影響正常通氣。尤其是在無意識狀態(tài)下，由于解剖改變或上氣道神經(jīng)控制障礙，上氣道通暢可能受到損害[13]?；颊哌€可因神志變化和吞咽障礙無法及時對呼吸道分泌物做出反應，引發(fā)呼吸道梗阻[14]。頭頸部尤其是頸部受傷或手術(shù)，可因局部血腫或組織水腫壓迫氣道引起氣道梗阻，而四肢部位受傷或手術(shù)對呼吸道的影響較小。③疼痛程度與可行體位。疼痛癥狀在骨科術(shù)后患者中最為常見，是引起全麻蘇醒期躁動的主要原因，在造成生命體征不穩(wěn)定的同時，影響骨折斷端的固定與愈合[15]。患者因懼怕疼痛拒絕改變體位或不敢咳嗽，分泌物積聚引起呼吸道阻塞。研究表明，在氣道受壓嚴重的情況下，仰臥位會加重呼吸困難，而取坐位可以緩解氣道阻塞引起的呼吸困難[6]。與仰臥位相比，意識狀態(tài)變差的患者，取側(cè)臥位更能保證氣道通暢[16]。④基礎疾病與高危因素。合并呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者常伴有氣道炎癥，呼吸道分泌物多，因咳嗽反射減弱，無法有效清除呼吸道分泌物，同時由于咽功能退化或吞咽功能障礙，食物及口咽部分泌物易誤入呼吸道引起梗阻。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者由于氣道結(jié)構(gòu)和順應性異常，被動塌陷性異常增加，睡眠時維持上氣道開放的調(diào)節(jié)功能紊亂，圍手術(shù)期發(fā)生呼吸道梗阻的風險極高[17]。頭部損傷或病變可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起舌部肌張力下降、吞咽及咳嗽反射減弱，導致舌后墜、呼吸道分泌物蓄積引起呼吸道梗阻。頸胸部損傷或病變是后天性呼吸道狹窄的主要原因之一，有突發(fā)呼吸道完全梗阻的風險[18]。高位截癱患者因肋間肌癱瘓，早期常因呼吸道梗阻死亡[19]。研究表明，吸煙患者發(fā)生氣道梗阻風險顯著增高[6]。吸煙和高齡會導致手術(shù)部位周圍軟組織的強度和柔韌性下降，易因分泌物多產(chǎn)生誤吸引起呼吸道梗阻[20]。對于明顯超重、脖子短粗的老年患者，常在鎮(zhèn)靜期間，因咽部塌陷性顯著增加出現(xiàn)氣流受限[21-22]，還可因脂肪組織過度堆積影響引流通暢、舌肌松弛等引起舌后墜阻塞氣道[6，23]。骨科老年患者術(shù)后常因骨折或手術(shù)刺激、手術(shù)耐受能力及術(shù)后恢復能力差，被動延長臥床時間，引起呼吸道分泌物易蓄積阻塞呼吸道。帕金森病是老年人常見的一種慢性神經(jīng)退行性疾病，上呼吸道梗阻雖在此類患者中很少見，但因可能危及生命已引起醫(yī)學界的注意[24-25]。

4 小結(jié)

多學科聯(lián)合構(gòu)建的骨科老年患者呼吸道梗阻風險評估體系具有科學性和臨床實用性，操作簡單快速且直觀便捷。通過風險評估早期識別高危患者予以干預，可減少呼吸道梗阻的發(fā)生。該評估體系初步應用時間尚短，對風險等級的分值劃分、最佳截斷值、靈敏度、特異度需要進一步驗證。