寧夏10所醫(yī)院臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行現(xiàn)狀調(diào)查

鄭棟蓮，喜得鵬，米光麗，馬麗，蘆鴻雁，郭淑萍

我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)約3.3億，其中心臟相關(guān)疾病患病人數(shù)約3 000萬(wàn)，其發(fā)病率、病死率及社會(huì)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用呈逐年上升態(tài)勢(shì)[1]。心臟康復(fù)(Cardiac Rehabilitation，CR)是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，將心血管疾病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個(gè)體化，通過(guò)五大核心處方綜合干預(yù)，為患者在急性期、恢復(fù)期及維持期提供全面康復(fù)指導(dǎo)，提高生存質(zhì)量[2]。相關(guān)調(diào)查顯示，整個(gè)心臟康復(fù)過(guò)程中臨床護(hù)士工作多、任務(wù)重，是心臟康復(fù)的主要執(zhí)行者[3]，在臨床治療、康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、藥物指導(dǎo)及危險(xiǎn)因素管理等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4]。臨床護(hù)士心臟康復(fù)知識(shí)水平、認(rèn)知態(tài)度及護(hù)理行為將直接影響患者康復(fù)效果及自我管理能力。目前，國(guó)內(nèi)已有針對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院心臟內(nèi)科護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理知信行的調(diào)查，但其未關(guān)注到心臟外科和下級(jí)醫(yī)院護(hù)士康復(fù)護(hù)理知信行水平。寧夏地區(qū)心臟康復(fù)?？谱o(hù)士嚴(yán)重短缺且崗位勝任力不足，與日漸增長(zhǎng)的心臟康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求比例嚴(yán)重失衡，因此，本研究針對(duì)寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，旨在為本地區(qū)各級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取寧夏回族自治區(qū)5個(gè)市(銀川、吳忠、固原、石嘴山和中衛(wèi)市)10所二級(jí)及以上醫(yī)院心臟內(nèi)外科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事臨床護(hù)理工作1年及以上；③知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、民族、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、護(hù)士層級(jí)、所在醫(yī)院等級(jí)和類型、科室、專科護(hù)士級(jí)別、是否取得心血管專科護(hù)士證書、是否參加過(guò)心臟康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)、所在科室是否開(kāi)展心臟康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。

1.2.1.2臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行問(wèn)卷 參照最新心臟康復(fù)指南[5]，在相關(guān)研究[6-7]基礎(chǔ)上，整合、修訂研制成本調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷編制過(guò)程中邀請(qǐng)本地區(qū)6名專家(心臟內(nèi)外科主任各1名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)師1名，公共衛(wèi)生學(xué)博士1名，倫理委員會(huì)委員1名，心臟外科護(hù)士長(zhǎng)1名)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)議、修改和內(nèi)容效度評(píng)價(jià)。最終形成問(wèn)卷共44個(gè)條目，含知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度。其中知識(shí)維度12個(gè)條目，單選題6道(每道答對(duì)得5分，答錯(cuò)0分)，多選題6道(答對(duì)1個(gè)選項(xiàng)得1分，最低得0分)，總分54分，得分越高知識(shí)水平越高。態(tài)度和行為維度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”1分，“完全同意”5分。態(tài)度維度10個(gè)條目，總分10～50分。行為維度22個(gè)條目，總分22～110分。知信行等級(jí)分為優(yōu)、良、差，得分在該維度總分的85%以上為優(yōu)，總分的60%以下為差，得分介于兩者之間為中等[8]。抽取30名心臟內(nèi)外科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)出問(wèn)卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.948，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.713、0.954和0.980。問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.878。

1.2.2調(diào)查方法 研究者通過(guò)電話、微信溝通方式，分別聯(lián)系10所醫(yī)院護(hù)理部主任或科室護(hù)士長(zhǎng)，解釋本研究調(diào)查目的及內(nèi)容并征得同意，由各醫(yī)院管理者將問(wèn)卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給科室護(hù)士填寫。采用不記名方式填寫，問(wèn)卷首頁(yè)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明填寫要求。為保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)可靠，設(shè)置微信答題時(shí)間限制，年齡和工齡最大字符限制，填寫無(wú)漏項(xiàng)后方可提交，以保證回收問(wèn)卷質(zhì)量。共回收有效問(wèn)卷269份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。缺失值采用回歸估計(jì)法處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述。行方差分析、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分 269人中男15人，女254人；護(hù)士長(zhǎng)16人，教學(xué)組長(zhǎng)5人，無(wú)職務(wù)248人。臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分見(jiàn)表1；得分較高條目主要集中態(tài)度維度，而得分較低條目主要集中在知識(shí)和行為維度，見(jiàn)表2。

表1 臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分及等級(jí)分布(n=269)

表2 臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分前5位及后5位條目(n=269)

2.2不同特征臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分比較 以臨床護(hù)士一般資料為自變量，以心臟康復(fù)知信行得分為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同性別、工作年限、職務(wù)護(hù)士心臟康復(fù)知信行得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其他特征至少與知信行中的一項(xiàng)得分有關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征臨床護(hù)士心臟康復(fù)知識(shí)、態(tài)度及行為得分比較

3 討論

3.1寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行水平有待提升 本研究結(jié)果顯示，寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行總得分為(156.99±18.13)分，總得分率為73.36%，知識(shí)、態(tài)度、行為得分率依次為65.33%、85.40%、71.83%，其中知識(shí)和行為維度得優(yōu)率僅為9.67%和1.11%。護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理知信行水平與相關(guān)研究結(jié)果[9]類似，說(shuō)明寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理水平有待提升。由表2可見(jiàn)，寧夏地區(qū)臨床護(hù)士對(duì)心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層和相對(duì)禁忌證、6 min步行試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證等知識(shí)掌握不足，而了解心臟康復(fù)適宜人群及運(yùn)動(dòng)相對(duì)禁忌證，在保障患者生命安全的前提下開(kāi)展I期心臟康復(fù)已達(dá)成臨床共識(shí)[10]。分析原因可能為以下兩方面：一方面，臨床護(hù)士對(duì)最新心臟康復(fù)指南和共識(shí)關(guān)注及學(xué)習(xí)不足；另一方面，科室心臟康復(fù)工作的開(kāi)展及實(shí)施絕大多數(shù)以常規(guī)健康教育為主，而以運(yùn)動(dòng)為主導(dǎo)的心臟康復(fù)開(kāi)展較少，間接影響護(hù)士對(duì)心臟康復(fù)相關(guān)禁忌證方面知識(shí)的掌握。態(tài)度維度78.81%護(hù)士達(dá)到優(yōu)的水平，從得分排前3位條目可以看出，對(duì)患者實(shí)施整個(gè)康復(fù)期的心臟康復(fù)護(hù)理的重要性得到臨床護(hù)士的普遍認(rèn)可，同樣對(duì)熟悉心臟康復(fù)護(hù)理的基本程序和制訂心臟康復(fù)計(jì)劃這兩項(xiàng)臨床開(kāi)展心臟康復(fù)護(hù)理的先決條件也持積極態(tài)度。行為維度僅有1.11%護(hù)士達(dá)到優(yōu)的水平，說(shuō)明心臟康復(fù)臨床執(zhí)行落實(shí)情況較我國(guó)其他地區(qū)存在一定差距[11]。行為落實(shí)較差的條目得分為依次為，患者出院準(zhǔn)備度評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由此可見(jiàn)，制約和阻礙護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理臨床實(shí)踐的障礙因素為以上2項(xiàng)。提示科室管理者應(yīng)針對(duì)此2項(xiàng)薄弱環(huán)節(jié)采取具體的培訓(xùn)措施，加強(qiáng)心臟康復(fù)護(hù)理技能水平并督導(dǎo)其落實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，參加過(guò)心臟康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士占比為44.24%，所在科室開(kāi)展心臟康復(fù)的護(hù)士占比為44.61%，且以三甲醫(yī)院護(hù)士為主，提示目前寧夏地區(qū)各級(jí)醫(yī)療單位臨床護(hù)士心臟康復(fù)繼續(xù)教育培訓(xùn)存在嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)從事心臟內(nèi)外科護(hù)理崗的臨床護(hù)士取得心血管?？谱C書的比例僅為2.97%，與該地區(qū)日漸增長(zhǎng)的心臟康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求嚴(yán)重失衡。因此，建議加強(qiáng)以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的繼續(xù)教育和培養(yǎng)。

3.2寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)知信行影響因素分析 單因素分析顯示，寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)知識(shí)的影響因素有年齡、文化程度、職稱、護(hù)士層級(jí)、所在科室、醫(yī)院級(jí)別和類型、是否參加康復(fù)培訓(xùn)和科室是否開(kāi)展心臟康復(fù)(P<0.05，P<0.01)。臨床護(hù)士隨著年齡的增長(zhǎng)心臟康復(fù)知識(shí)也在不斷的擴(kuò)充和更新，同時(shí)職稱、學(xué)歷和所處護(hù)士層級(jí)越高，相應(yīng)的知識(shí)水平越高，與既往研究結(jié)果[12-13]一致，表明低年資和低學(xué)歷護(hù)士心臟康復(fù)專科知識(shí)儲(chǔ)備較薄弱，科室管理者應(yīng)加強(qiáng)該群體的理論培訓(xùn)。外科護(hù)士知識(shí)得分顯著高于內(nèi)科護(hù)士，其可能的原因與收治患者類型和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，但因本研究所調(diào)查外科護(hù)士均來(lái)自三級(jí)醫(yī)院，尚不能做出預(yù)測(cè)推斷。綜合醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士的心臟康復(fù)知識(shí)水平顯著高于?？漆t(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，分析其原因可能為：寧夏地區(qū)心血管?？漆t(yī)院數(shù)量相對(duì)較少，其發(fā)展規(guī)模和水平較綜合醫(yī)院相對(duì)滯后，對(duì)康復(fù)護(hù)理的重視和投入不足，且康復(fù)專職護(hù)士崗位設(shè)置率較低，間接導(dǎo)致護(hù)士心臟康復(fù)知識(shí)水平較低，而二級(jí)醫(yī)院其人員學(xué)歷、繼續(xù)教育培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備等與三級(jí)醫(yī)院尚存有一定差距，直接影響著護(hù)士對(duì)新知識(shí)的獲取和學(xué)習(xí)。此外，?？谱o(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理知識(shí)水平高于非專科護(hù)士，但由于本研究專科護(hù)士人數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。寧夏地區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)與國(guó)家級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)在師資、培訓(xùn)內(nèi)容等方面仍存在差距，需通過(guò)“送出去，引進(jìn)來(lái)”等方式不斷提升?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量[14]。臨床護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和行為三者則均因是否參加過(guò)心臟康復(fù)培訓(xùn)及科室是否開(kāi)展心臟康復(fù)而存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，提示開(kāi)展心臟康復(fù)培訓(xùn)及實(shí)踐的重要性。

3.3寧夏地區(qū)臨床護(hù)士心臟康復(fù)護(hù)理專科建設(shè)指導(dǎo)對(duì)策 當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院資源豐富，具備開(kāi)展Ⅰ期心臟康復(fù)服務(wù)的能力，而二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)設(shè)備及人力相對(duì)不足。建議從政府層面出發(fā)，給予人力、物力、財(cái)力以及政策方面的支持和傾斜，縮小區(qū)域間醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)護(hù)理水平差距。其次，各級(jí)醫(yī)院重視心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)和管理，提高康復(fù)專職護(hù)士崗位設(shè)置率。一方面增加臨床護(hù)士心臟康復(fù)理論和康復(fù)技術(shù)的培訓(xùn)，通過(guò)崗位考核認(rèn)證上崗。另一方面，因不同城市及地區(qū)間醫(yī)療資源及技術(shù)水平存在較大的差異，建議發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)的輻射作用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”[15]設(shè)置線上和線下精準(zhǔn)幫扶機(jī)制，逐漸縮小本地區(qū)心血管專科護(hù)士在心臟康復(fù)領(lǐng)域的差距，不斷提升心臟康復(fù)護(hù)理水平，擴(kuò)大心血管疾病康復(fù)的覆蓋面。再者，建立有效的心臟康復(fù)管理機(jī)制。心臟康復(fù)護(hù)理已經(jīng)由Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)向Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù)/門診康復(fù)期)和Ⅲ期康復(fù)(院外長(zhǎng)期康復(fù)期)方向發(fā)展[16]，但目前絕大多數(shù)患者出院后基本與醫(yī)院終止了服務(wù)聯(lián)系。究其原因，主要為現(xiàn)階段各級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)管理機(jī)制尚未建立、推行，建議以三級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)，為患者制訂規(guī)范的康復(fù)方案，設(shè)立培訓(xùn)基地，定期定點(diǎn)幫扶，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院實(shí)施和開(kāi)展心臟康復(fù)工作，促進(jìn)心臟康復(fù)的延續(xù)與推廣。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士在患者心臟康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)和管理，發(fā)揮技術(shù)能力強(qiáng)、康復(fù)條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射作用，帶動(dòng)寧夏地區(qū)心臟康復(fù)學(xué)科持續(xù)發(fā)展，提升其成長(zhǎng)質(zhì)量。